多囊卵巢綜合癥長期管理與治療策略課件

華中科技大學協(xié)和醫(yī)院2019-1華2019-1多囊卵巢綜合征

—PCOS患者長期管理與治療策略劉義華中科技大學醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院2019-2多囊卵巢綜合征

—PCOS患者長期管理與治療策略劉義2PCOS的臨床特點

異質(zhì)性

◆臨床表現(xiàn)不同

◆實驗室檢查和臨床檢查差異很大

不能治愈

◆遺傳性疾病◆需長期用藥控制，控制好與常人無異

進行性發(fā)展

◆代謝綜合征◆子宮內(nèi)膜癌2019-3PCOS的臨床特點異質(zhì)性2019-3PCOS治療和長期管理的必要性1.月經(jīng)不規(guī)律2.心理疾病增加3.妊娠期并發(fā)癥增加4.胰島素抵抗、代謝綜合征5.心血管疾病標志物升高1.癌癥2.子代異常3.2型糖尿病4.心血管疾病重視PCOS患者長期管理2019-4PCOS治療和長期管理的必要性1.月經(jīng)不規(guī)律重視PCOS患者長期管理個體化治療治療原則PCOS

治療原則PCOS病因未明，對癥治療2019-5長期個體化治療治療原則PCOS治療原則PCOS病因未明，對病例（1）患者王某某：年齡22歲，因月經(jīng)稀發(fā)，初診日期：2005年病史：自13歲月經(jīng)初潮起月經(jīng)稀發(fā)，4-5天／45-90天。就診前曾間斷服用安宮黃體酮撤血、人工周期治療及中藥治療，效果不佳。體檢：身高：165cm，體重：52kg，體重指數(shù)：19，乳暈周圍見少許粗硬毛發(fā)，腹部超聲檢測提示子宮及雙附件正常。2019-6病例（1）患者王某某：年齡22歲，因月經(jīng)稀發(fā)，初診日期病例（1）如何診斷？月經(jīng)D3內(nèi)分泌檢查：

LH:16.03(IU/L);FSH:6.15(IU/L);

PRL:35.77(μg/L);T:1.39(nmol/L)

垂體MRI提示：垂體柄增粗，不排除垂體微腺瘤可能

2019-7病例（1）如何診斷？月經(jīng)D3內(nèi)分泌檢查：LH:16.病例（1）病史：因考慮高泌乳素血癥，服用溴隱亭治療，但月經(jīng)仍不規(guī)則。因懷疑垂體微腺瘤，患者家屬甚至考慮過伽馬刀治療，因風險太大而放棄。之后堅持中藥治療兩年，但效果不佳。怎樣處理？2019-8病例（1）病史：因考慮高泌乳素血癥，服用溴隱亭治療，但月病例（1）再次就診日期：2008年月經(jīng)D3內(nèi)分泌檢查：

LH:12.45(IU/L);FSH:7.15(IU/L);

PRL:30.25(μg/L);T:1.52(nmol/L)

DHEA：79.91(μmol/L)A：10.47(μmol/L)體檢：身高：165cm，體重：53kg，直腸超聲檢測提示：子宮大小正常，雙側(cè)卵巢呈多囊改變2019-9病例（1）再次就診日期：2008年體檢：身高：165cm病例（1）

診斷：多囊卵巢綜合癥FPG(mmol/L)4.55;G-30min7.71;G-60min6.73;G-120min5.71;G-180min4.69FIN（mIU/L）9.57;I-30min82.87;I-60min80.68;I-120min67.39;I-180min進一步如何處理？2019-10病例（1）診斷：多囊卵巢綜合癥FPG(mmo病例（1）治療經(jīng)過：服用達因-35治療6個周期，月經(jīng)規(guī)則，要求控制體重月經(jīng)D3內(nèi)分泌檢查：

LH:4.55(IU/L);FSH:.4.24(IU/L);PRL:15.16(μg/L);T:1.32(nmol/L)

DHEA：73.17(μmol/L)A：8.47(μmol/L)血脂四項：

TC(mg/dl)174.5；TG(mg/dl)87.0LDL(mg/dl)107.9;HDL(mg/dl)40.3肝功能：正常直腸超聲檢測提示：子宮大小正常，雙側(cè)卵巢呈多囊改變進一步如何治療？2019-11病例（1）治療經(jīng)過：服用達因-35治療6個周期，月經(jīng)規(guī)則病例（1）治療經(jīng)過：繼續(xù)服用達因-35治療6個周期，同時加用二甲雙胍，1500mg/天。之后停用達因-35，改用安宮黃體酮周期性撤退出血6個周期。繼續(xù)服用達因-35和二甲雙胍治療6個周期后改用安宮黃體酮周期性撤退出血6個周期……

定期復(fù)查內(nèi)分泌，血脂及肝功能及B超

2019-12病例（1）治療經(jīng)過：繼續(xù)服用達因-35治療6個周期，同時病例（1）病史：患者于2010年元旦結(jié)婚，有生育要求怎樣處理？患者擬行促排卵前服用達因-35和二甲雙胍3個周期2019-13病例（1）病史：患者于2010年元旦結(jié)婚，有生育要求怎樣病例（1）

治療經(jīng)過第一周期：CC:50mg/d月經(jīng)D3-7；DEX:0.5mg,月經(jīng)D3開始至HCG日；二甲雙胍1500mg/d。卵泡監(jiān)測，指導(dǎo)同房，未孕。第二周期：CC:50mg/d月經(jīng)D3-7；DEX:0.5mg,月經(jīng)D3開始至HCG日；二甲雙胍1500mg/d；HMG：75IU，月經(jīng)D8，9,10。卵泡監(jiān)測，指導(dǎo)同房，未孕。第三周期：達因-35加二甲雙胍治療一個周期第四周期：HMG：75IU，月經(jīng)D5,7,9。卵泡監(jiān)測，指導(dǎo)同房，妊娠。2019-14病例（1）治療經(jīng)過第一周期：CC:50病例（2）患者唐某某：年齡29歲，原發(fā)性不孕3年，初診日期：2009年病史：12歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)規(guī)則，4-5天／28-32天。婚后月經(jīng)稀發(fā)伴閉經(jīng)，同時體重明顯增加，家族有糖尿病史。體檢：身高：159cm，體重：72kg，體重指數(shù)：28，毛發(fā)分布正常，陰道超聲檢測提示雙側(cè)卵巢呈多囊改變。HSG提示：雙側(cè)輸卵管通暢2019-15病例（2）患者唐某某：年齡29歲，原發(fā)性不孕3年，初診病例（2）月經(jīng)D3內(nèi)分泌檢查：

LH:5.45(IU/L);FSH:5.15(IU/L);PRL:16.47(μg/L);T:1.10(nmol/L)

DHEA：104.71(μmol/L)A：9.78(μmol/L)OGTT:FPG(mmol/L)4.66;G-30min8.74;G-60min8.84;G-120min7.00;G-180min4.70

IRT:FIN（mIU/L）17.97;I-30min185.90;I-60min8215.46;I-120min190.18;I-180min79.722019-16病例（2）月經(jīng)D3內(nèi)分泌檢查：LH:5.45(IU病例（2）

診斷：多囊卵巢綜合癥如何處理？2019-17病例（2）診斷：多囊卵巢綜合癥如何處理？201病例（2）治療經(jīng)過：繼續(xù)服用達因-35加用二甲雙胍1500mg/天治療3個周期，同時建議減肥，但效果不佳。第一周期：CC:50mg/d月經(jīng)D3-7；DEX:0.5mg,月經(jīng)D3開始至HCG日；二甲雙胍1500mg/d。卵泡監(jiān)測無排卵。第二周期：CC:50mg/d月經(jīng)D3-7；DEX:0.5mg,月經(jīng)D3開始至HCG日；二甲雙胍1500mg/d；HMG：75IU，月經(jīng)D8，9,10。卵泡監(jiān)測，指導(dǎo)同房，未孕。

2019-18病例（2）治療經(jīng)過：繼續(xù)服用達因-35加用二甲雙胍150病例（2）第三周期：重復(fù)前一周期治療，仍未孕第四周期：達因-35加二甲雙胍治療一個周期第五周期：HMG：75IU，月經(jīng)D5-9。卵泡監(jiān)測，指導(dǎo)同房，未孕。第六周期：重復(fù)前一周期治療，仍未孕經(jīng)與患者協(xié)商，行IVF-ET。長方案，取卵18枚，優(yōu)質(zhì)胚胎6枚。鮮胚加凍胚，均失敗。進一步如何處理？2019-19病例（2）第三周期：重復(fù)前一周期治療，仍未孕經(jīng)與患者協(xié)商病例（2）

治療經(jīng)過指導(dǎo)減肥：制定嚴格的飲食計劃和合理運動，要求減輕原有體重的15%：三個月后自然懷孕2019-20病例（2）治療經(jīng)過指導(dǎo)減肥：制定嚴格的飲PCOS長期管理與治療的思考這一病例對我們的啟示？2019-21PCOS長期管理與治療的思考2019-21關(guān)于診斷

思考之一2019-22關(guān)于診斷思考之一2019-22PCOS診斷目前尚無滿意的PCOS診斷標準.主要以PCOS臨床表現(xiàn)為診斷依據(jù).多囊卵巢不是診斷PCOS的必要條件.90%的PCOS患者超聲顯示卵巢呈多囊改變，但也見于25%的正常婦女.2019-23PCOS診斷目前尚無滿意的PCOS診斷標準.2019-2中國PCOS的最新診斷標準

中華人民共和國衛(wèi)生部2011-07-01發(fā)布

2011-12-01實施疑似PCOS月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷必須條件。另外，再符合下列2項中的一項：高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥超聲表現(xiàn)為PCO確診PCOS具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷。排除疾病遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、低促性腺激素低性腺激素性閉經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常、高催乳素血癥。2019-24中國PCOS的最新診斷標準

中華人民共和國衛(wèi)生部2011關(guān)于治療

思考之二2019-25關(guān)于治療思考之二2019-25PCOS患者可以連續(xù)服用達英-35?多少周期？療效需要用多久安全可以用多久主要從以下兩方面考慮：2019-26PCOS患者可以連續(xù)服用達英-35?多少周期？療效PCOS患者可以連續(xù)服用達英-35?多少周期？關(guān)于長期服用達英-35的安全性，主要從以下幾方面衡量：抑制生殖軸→卵巢早衰？肝、腎功能損害？體重增加？面部長斑？安全可以用多久2019-27PCOS患者可以連續(xù)服用達英-35?多少周期？關(guān)于長期服用達PCOS患者可以連續(xù)服用達英-35?多少周期？需要用多久？根據(jù)需要酌情：痤瘡：6個月，可重復(fù)多毛：12個月，可更長生育：3～6個月，好轉(zhuǎn)后立即促排卵可以用多久？沒有出現(xiàn)說明書上的禁忌癥，就可以用小結(jié)2019-28PCOS患者可以連續(xù)服用達英-35?多少周期？需要用多久？可關(guān)于療效思考之三2019-29關(guān)于療效思考之三2019-29關(guān)于療效用6個月達英-35?

雄激素沒降下來，下一步怎么用？是繼續(xù)用達英-35?還是促排卵？使用達英-35?半年后，仍然閉經(jīng)，該怎樣治療？是繼續(xù)服用嗎？要用多長時間？2019-30關(guān)于療效用6個月達英-35?雄激素沒降下來，下一步怎么用？用6個月達英-35?雄激素沒降來，是繼續(xù)用達英-35?還是促排卵？沒下降，反而明顯升高重新評估，排除其他高雄疾病沒下降，但上下幅度不大繼續(xù)應(yīng)用達英（年輕，不迫切生育）促排卵（迫切生育）：CC＋腎上腺皮質(zhì)激素（短期、低量）一線或二線治療注意：總睪酮≠游離睪酮T水平不是診斷PCOS及評估療效的絕對指標高雄體征的變化更重要2019-31用6個月達英-35?雄激素沒降來，是繼續(xù)用達英-35?還是使用達英-35?半年后，仍然閉經(jīng)，該怎樣治療？是繼續(xù)服用嗎？要用多長時間？評估閉經(jīng)原因根據(jù)病因、患者需求繼續(xù)治療患者意愿治療方案調(diào)月經(jīng)、無高雄定期孕激素調(diào)月經(jīng)＋抗高雄OC(如達英-35)調(diào)月經(jīng)＋避孕OC調(diào)月經(jīng)＋生育促排卵（CC）2019-32使用達英-35?半年后，仍然閉經(jīng)，該怎樣治療？是繼續(xù)服用嗎？關(guān)于監(jiān)測思考之四2019-33關(guān)于監(jiān)測思考之四2019-33如果長期使用達英-35?

，需要進行哪些檢查？療效監(jiān)測臨床特征月經(jīng)、高雄體征實驗室指標代謝指標

安全監(jiān)測

肝功其它不適在應(yīng)用達英-35前，應(yīng)按照禁忌和警告的要求，采集完整的病史和進行全面的體格檢查，并應(yīng)該定期復(fù)查2019-34如果長期使用達英-35?，需要進行哪些檢查？療效監(jiān)測安如果長期使用達英-35?，需要進行哪些檢查？盆超：卵巢大小和多囊性激素測定：PRL、LH、FSH、E2、T、P、DHEAS/FAI、SHGB肝腎功能、血脂、血糖、胰島素注意：不是常規(guī)檢查，需要時才檢查2019-35如果長期使用達英-35?，需要進行哪些檢查？盆超：卵巢大小關(guān)于青春期思考之五2019-36關(guān)于青春期思考之五2019-36關(guān)于青春期青春期什么時候可以診斷PCOS？PCOS與青春期的暫時無排卵月經(jīng)紊亂如何鑒別？青春期PCOS是否需要治療？服用達英-35?對青春期女孩H-P-O軸功能的建立是否有抑制？應(yīng)用達英-35治療PCOS的最小年齡？2019-37關(guān)于青春期青春期什么時候可以診斷PCOS？PCOS與青春期的青春期PCOS的診斷青春期PCOS是需要治療的，但目前青春期PCOS尚無成熟的診斷方法初潮后2～3年未建立規(guī)律周期不能診斷PCOS，而可以針對患者的需求進行相應(yīng)的治療多數(shù)青春期PCOS可用孕激素調(diào)整月經(jīng)周期高雄激素癥狀者可以使用達英-35?降雄激素肥胖者可以使用二甲雙胍等青春期PCOS：不急于診斷，但要積極治療2019-38青春期PCOS的診斷青春期PCOS是需要治療的，但目前青春期服用達英-35?對青春期女孩H-P-O軸功能的建立是否有抑制？PCOS:

H-P-O軸失調(diào)雄激素過多對H-P-O軸不適當?shù)姆答佌{(diào)節(jié)達英-35：對H-P-O軸的抑制是對失調(diào)的調(diào)整這種抑制是治療的需要（先抑制，再調(diào)整）這種抑制是可逆的，停藥后可恢復(fù)2019-39服用達英-35?對青春期女孩H-P-O軸功能的建立是否有抑制關(guān)于妊娠思考之六2019-40思考之六2019-40達英35對改善生育的效果?

相關(guān)問題:2019-41達英35對改善生育的效果?相關(guān)問題:2019-41關(guān)于妊娠PCOS什么時機促排卵效果最好？達英-35?停藥后多久可以懷孕？如果停藥即懷孕是否會對胎兒造成影響？分娩后，PCOS的治療應(yīng)如何選擇？對于耐CC的患者用達英-35是否可增加卵巢對CC的敏感性？用多長時間好？2019-42關(guān)于妊娠PCOS什么時機促排卵效果最好？2019-42PCOS什么時機促排卵效果最好？直接促排卵先抗高雄，再促排卵先抗高INS，再促排卵二線促排卵;抗高雄、抗高INS，再促排卵

胰島素抵抗CC抵抗

明顯高雄體征/血癥無高雄/高胰島素血癥2019-43PCOS什么時機促排卵效果最好？直接促排卵達英-35?停藥后多久可以懷孕？如果停藥即懷孕是否會對胎兒造成影響？

2000年修訂的世界衛(wèi)生組織《避孕方法選擇的醫(yī)學標準》中認為，“在妊娠期間服用口服避孕藥未發(fā)現(xiàn)已知的對母嬰的不利影響”。

近些年，國內(nèi)外專家也已經(jīng)達成共識、即短效避孕藥不致畸，停藥即可懷孕，對胎兒不會有不良影響。2019-44達英-35?停藥后多久可以懷孕？如果停藥即懷孕是否會對胎兒造分娩后，PCOS的治療應(yīng)該怎樣選擇？

無生育要求PCOS的治療處理調(diào)整生活方式抗高雄：口服避孕藥，如達英-35調(diào)整月經(jīng)：孕激素、口服避孕藥胰島素抵抗：二甲雙胍2019-45分娩后，PCOS的治療應(yīng)該怎樣選擇？無生育要求PCOS的治關(guān)于代謝思考之七2019-46關(guān)于代謝思考之七2019-46關(guān)于代謝二甲雙胍在PCOS中的應(yīng)用如何?二甲雙胍能否改善長期服用達英-35對糖脂代謝的影響？2019-47關(guān)于代謝二甲雙胍在PCOS中的應(yīng)用如何?2019-47二甲雙胍在PCOS中的應(yīng)用如何?根據(jù)治療目的來決定是否需要用二甲雙胍首先要明確二甲雙胍的適應(yīng)證為肥胖或有胰島素抵抗的患者二甲雙胍用于助孕，在一般人群、FSH促排卵、LOD中優(yōu)勢不確定在IVF中，雖然結(jié)局優(yōu)勢不確定，但能夠降低OHSS，因此可以應(yīng)用對于CC抵抗和IR的患者，優(yōu)勢確定在妊娠期，屬B類用藥2019-48二甲雙胍在PCOS中的應(yīng)用如何?根據(jù)治療目的來決定是否需要控制體重對治療PCOS的意義?

思考之八2019-49控制體重對治療PCOS的意義?思考之八2019-49

研究者效果

A.Tolino等胰島素和雄激素濃度明顯降低，妊娠率