基層醫(yī)生眼中的微

基層醫(yī)生眼中的微創(chuàng)

腹腔鏡在基層醫(yī)院的應(yīng)用微創(chuàng)的定義微創(chuàng)是手術(shù)治療過程中微小的創(chuàng)口或創(chuàng)傷，是相對傳統(tǒng)手術(shù)而言的現(xiàn)代外科手術(shù)的特點(diǎn)，是高科技帶來的醫(yī)學(xué)革命!微創(chuàng)是一種理念,并不僅僅指腔鏡手術(shù)和小切口,只要對病人整體影響小,利于病人的恢復(fù)都是微創(chuàng)的范疇微創(chuàng)主要包括：（1）內(nèi)鏡外科技術(shù)、（2）腔鏡外科技術(shù)、（3）介入超聲技術(shù)、（4）介入放射技術(shù)，以及（5）微創(chuàng)化外科技術(shù)，如：微創(chuàng)針治療高血壓腦出血、微創(chuàng)腋臭等。主要具有四大特點(diǎn)：切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少。微創(chuàng)的前景近年來，隨著腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，醫(yī)患雙方皆傾向于選擇更加微創(chuàng)的治療方式，掌握和應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)已成為當(dāng)前外科醫(yī)學(xué)的主流！在微創(chuàng)外科新技術(shù)、新方法、新設(shè)備不斷涌現(xiàn)的同時(shí)，我國微創(chuàng)手術(shù)范圍已不斷拓展并開始普及！必須認(rèn)識到：微創(chuàng)手術(shù)確實(shí)有其優(yōu)越性，但不能完全替代開放手術(shù)。傳統(tǒng)外科是微創(chuàng)外科生存與發(fā)展的后盾和保障?。?！術(shù)后的處理常規(guī)1、加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、血壓、脈搏及氧飽和度監(jiān)測及動脈血?dú)夥治?。（術(shù)后常規(guī)）2、密切觀察呼吸運(yùn)動的深淺和次數(shù)，待患者清醒后，鼓勵患者深呼吸，協(xié)助翻身、拍背等促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢，可適度給予化痰劑，有利于咳出痰液，防止肺部感染。（全麻常規(guī)）術(shù)后的處理常規(guī)3、術(shù)后常規(guī)給予患者吸氧（低流量、間斷性）（原因：腹腔鏡患者手術(shù)中采用二氧化碳?xì)飧?，二氧化碳彌散能力?qiáng)，大量吸收入血，超過了肺呼吸排除二氧化碳的能力，因而患者表現(xiàn)為一種類似呼吸性酸中毒的狀態(tài)，術(shù)后二氧化碳過高性酸中毒仍可維持一段時(shí)間，通過吸氧提高氧分壓，促進(jìn)二氧化碳排出）

術(shù)后的處理之

二氧化碳?xì)飧沟挠绊?/p>

二術(shù)中為了充分暴露手術(shù)部位，腹腔內(nèi)注入大量的二氧化碳，使腹腔內(nèi)壓增高，膈肌上升，胸腔容積和肺容量減小，致心肺功能下降，或者腔靜脈回流減慢，出現(xiàn)呼吸困難，血壓下降，脈搏加快等。二氧化碳經(jīng)腹膜及腹腔內(nèi)臟高彌散吸收又可并發(fā)高碳酸血癥皮下氣腫。1、高碳酸血癥的觀察：術(shù)后應(yīng)該嚴(yán)密觀察患者有無疲乏、煩躁、呼吸淺慢、肌肉顫抖，雙手撲動等癥狀，如果伴隨有二氧化碳分壓升高，應(yīng)該考慮有高碳酸血癥的可能。2、皮下氣腫腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥。少量皮下氣腫在腹壁戳口的周圍，觸及有捻發(fā)音，一般無需特殊處理，待手術(shù)結(jié)束，氣腹解除，多可自行吸收。2、皮下氣腫如果范圍廣泛，波及胸腹腔部、腋下、面頰、眼周甚至下腹部及會陰部，皮下有明顯握雪感，并且伴有明顯的呼吸急促和發(fā)紺等，此時(shí)如果在術(shù)中，馬上解除氣腹，用粗針頭穿刺排氣，同時(shí)向穿刺孔方向擠壓腫脹組織，盡量排出皮下積氣，一般24小時(shí)腫脹消失。如果發(fā)生氣胸或者縱隔氣腫，應(yīng)該行胸腔閉式引流。腹腔鏡在基層能夠做什么手術(shù)？腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)即LC（目前公認(rèn)的最成熟的腹腔鏡手術(shù)）腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)即LA（基層醫(yī)院病例最多的手術(shù)）腹腔鏡下行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)成人疝Tapp/tep（需要助手多配合）小兒疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)肝囊腫去頂術(shù)精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)腹腔鏡探查術(shù)（外傷、腹部貫通傷、）婦科附件手術(shù)基本均可前列腺電切術(shù)我們科室還將開展的腹腔鏡下胃癌根治術(shù)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)腹腔鏡下甲狀腺包塊切除術(shù)腹腔鏡下成人疝腹膜前修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡輔助乳腺癌淋巴結(jié)清掃乳腺微小腫塊的微創(chuàng)治療闌尾炎是否應(yīng)該做腹腔鏡？（一）我院常規(guī)做！理由如下：一、對病人的優(yōu)點(diǎn):1、費(fèi)用并沒有增加。（麻醉費(fèi)用增加，住院時(shí)間縮短）2、手術(shù)時(shí)間縮短。（一般的情況10分鐘即可，后位闌尾優(yōu)勢更明顯，增加20分鐘即可）3、病人痛苦明顯減輕。（術(shù)中沒有痛感，術(shù)后疼痛輕）4、術(shù)中腹腔干擾少，術(shù)后活動好，胃腸道恢復(fù)快。（基本上數(shù)小時(shí)就肛門排氣）5、術(shù)后發(fā)生腸粘連、切口裂開并發(fā)癥的并發(fā)癥明顯減少。6、家屬照顧輕松，心情愉快，美容（可以一個(gè)切口都看不見）7、其他的腹腔鏡常規(guī)有的優(yōu)點(diǎn)都有！闌尾炎是否應(yīng)該做腹腔鏡？（二）我院常規(guī)做！理由如下：一、對醫(yī)生的優(yōu)點(diǎn):1、術(shù)中應(yīng)變能力強(qiáng)（不用擔(dān)心病人是胃穿孔、婦科疾?。?。2、術(shù)中可以全面檢查腹腔，發(fā)現(xiàn)一些其他地方異常。3、手術(shù)操作起來更輕松，免去開腹關(guān)腹的麻煩，器械護(hù)士輕松。4、只要闌尾根部是好的，都可以用腹腔鏡手術(shù)治療5、免切口感染的二期縫合和就此煩人的醫(yī)患溝通。6、術(shù)中膿液清除更清楚，術(shù)后術(shù)者心中更有底。7、病例多，腹腔鏡技術(shù)操作提高會更快！闌尾炎是否應(yīng)該做腹腔鏡？（三）我院常規(guī)做！理由如下：一、對醫(yī)院的優(yōu)點(diǎn):1、減少成本，紗布用的更少了，一般就2個(gè)紗條2、吸引病人，提高醫(yī)院效益LA術(shù)中布局術(shù)中的布局：術(shù)中應(yīng)對后位闌尾輕松！助手主刀置入操作孔的位置闌尾系膜的處理方法方法一1、根部直接用雙極電凝電凝系膜根部2、用剪刀在遠(yuǎn)端剪開。無需結(jié)扎或鈦夾或可吸收夾夾住。方法二用帶電的彎鉗從闌尾的尖端開始緊貼闌尾將系膜從闌尾上電凝并撕裂下來，（好處：1、系膜出血少而其便于處理2、闌尾較容易取出）方法簡單實(shí)用安全。（注意：邊用電邊撕有一定危險(xiǎn)，碰到周圍腸管，慘了）方法三在闌尾系膜的中部用帶電的彎鉗電凝后，在其遠(yuǎn)端直接用電切接觸，將其切下，速度快！方法四超聲刀沒有闌尾的處理1、根部7號絲線結(jié)扎兩次。（一定要手打結(jié)，操練打結(jié)技術(shù)，很簡單）2、結(jié)扎線0.5cm剪斷，電凝殘端。暴露系膜較困難時(shí)，亦可以先根部打洞結(jié)扎闌尾再處理系膜。取出闌尾的方式較小的闌尾直接從操作孔中拿處來闌尾較大怎么辦？1、剪成數(shù)塊后逐個(gè)取出，可以避免傷口感染2、用手套取出，傷口感染可能大，不可取。3、目前最好的方式：處理系膜時(shí)，將闌尾系膜從闌尾表面盡量全部剝離，使闌尾較小，較容易取出4、當(dāng)闌尾巨大時(shí)候，炎癥也很重，那就很無奈了，取闌尾就40分鐘（2010.11.12)。我個(gè)人仍然不主張用手套取闌尾。5、取出闌尾時(shí)要將直徑1cm的qioka深入到闌尾區(qū)，避免取闌尾時(shí)，部分掉入腹腔沒有發(fā)現(xiàn)！荷包的縫合1、3-0可吸收線縫合（帶線針）2、要在結(jié)扎根部之后進(jìn)行，一般沒有做。3、要從5點(diǎn)鐘位進(jìn)針，3—4針即可?；蛘咧苯?字縫合包埋殘端。3、注意：不要剪線，將遠(yuǎn)端留在體外，近端縫合好后，在針上留少許線取出針，打一個(gè)結(jié)，腹腔內(nèi)一個(gè)鉗子夾住一個(gè)線頭和助手牽住體外的的線頭，另一個(gè)鉗子包埋后打結(jié)。4、一般增加10分鐘時(shí)間。術(shù)中操作注意事項(xiàng)（穿刺相關(guān)）膀胱損傷（1、從腹股溝內(nèi)側(cè)窩，靠臍內(nèi)側(cè)襞進(jìn)入2、可以從膀胱上窩進(jìn)入）術(shù)前必須排空小便腹壁下動脈損傷（腹股溝韌帶下1/3附近與肚臍連線）精索損傷（下孔注意不要直接打在斜疝切口上）術(shù)中操作注意事項(xiàng)（用電）所有的電凝均應(yīng)該提起來進(jìn)行，用電是LA最大的風(fēng)險(xiǎn)。時(shí)刻小心！所有的操作一開始都應(yīng)該離根部遠(yuǎn)一點(diǎn)，避免損傷盲腸。電凝后在撕開的時(shí)候要停止電凝，否則可能損傷周圍的腸管。闌尾的殘端不可電凝過度，避免損傷近端盲腸。剪斷闌尾