臨床相關(guān)護(hù)理路徑應(yīng)用研究

臨床路徑在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用目錄臨床路徑的概念及應(yīng)用背景臨床路徑的目的和意義臨床護(hù)理路徑的概念和可行性臨床護(hù)理路徑設(shè)計(jì)依據(jù)和關(guān)鍵點(diǎn)臨床護(hù)理路徑在骨科應(yīng)用的具體內(nèi)容臨床護(hù)理路徑在骨科應(yīng)用的技術(shù)路線(xiàn)臨床護(hù)理路徑應(yīng)用效果評(píng)價(jià)臨床護(hù)理路徑要點(diǎn)小結(jié)結(jié)論背景1、社會(huì)發(fā)展，生活水平的提高，與國(guó)際接軌2、對(duì)健康服務(wù)內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)和需求的不斷提高3、醫(yī)療保險(xiǎn)4、醫(yī)學(xué)模式的改變5、醫(yī)療、護(hù)理法律法規(guī)的逐步建立和完善

6、整體護(hù)理實(shí)踐1994年，袁劍云博士以病人為中心護(hù)理程序生理、心理、社會(huì)的整體護(hù)理目標(biāo)：使病人在身心、環(huán)境的最佳狀態(tài)下得到診療和康復(fù)特點(diǎn)：以病人（整體性）為主體，而非僅僅疾病-----觀念的轉(zhuǎn)變“關(guān)懷式”護(hù)理------人本服務(wù)有評(píng)估、計(jì)劃、反饋和評(píng)價(jià)的動(dòng)態(tài)的、個(gè)性化的護(hù)理過(guò)程-----服務(wù)品質(zhì)的提高護(hù)士角色和工作范圍的改變------價(jià)值的提高

整體護(hù)理存在的問(wèn)題

在觀念、溝通、健康教育和個(gè)案護(hù)理方面的一定范圍內(nèi)有所提高，但在深入發(fā)展方面仍存在以下問(wèn)題：1、專(zhuān)科護(hù)理、疾病護(hù)理常規(guī)（核心質(zhì)量）有待提高（工作到位、循證護(hù)理和管理）2、整體護(hù)理停留在口頭上，缺乏易于操作的務(wù)實(shí)，護(hù)理程序方面有理解和應(yīng)用方面的困難，護(hù)理計(jì)劃和實(shí)踐分離：對(duì)計(jì)劃不理解/不到位：“寫(xiě)是寫(xiě)，做歸做”3、各方面溝通效率、健康教育質(zhì)量不理想原因：1、人員嚴(yán)重缺編2、教育體系（基礎(chǔ)和繼續(xù)）和人員素質(zhì)的限制3、操作性強(qiáng)、效能較好的應(yīng)用方法（既滿(mǎn)足疾病護(hù)理又體現(xiàn)人本服務(wù)）仍在探索中4、管理體制的限制7、臨床路徑的應(yīng)用美國(guó)，護(hù)理，工業(yè)界“質(zhì)量關(guān)鍵路徑”控制降低醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保單病種管理（內(nèi)動(dòng)力），前瞻性付費(fèi)（外動(dòng)力）概念：

由醫(yī)療、護(hù)理和其他相關(guān)專(zhuān)用人員針對(duì)某個(gè)診斷或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性和時(shí)間順序的（以某疾病醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為橫軸，以時(shí)間（天）為縱軸）病患照顧計(jì)劃流程表。核心：某疾病或手術(shù)關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)化。保證病人在正確的時(shí)間和地點(diǎn)，得到正確的診治服務(wù)。

某疾病臨床路徑示意表（醫(yī)生版、護(hù)士版、患者版）特點(diǎn)：病人為中心、循證為基礎(chǔ)、整體協(xié)作、規(guī)范具體（目標(biāo)、計(jì)劃、內(nèi)容和時(shí)間）、變異分析、業(yè)務(wù)及效益雙重管理目標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)：

規(guī)范醫(yī)療行為，保證安全和改進(jìn)質(zhì)量（

以醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)為基礎(chǔ)多學(xué)科合作的、以循證醫(yī)學(xué)為手段的整體醫(yī)療服務(wù)）

提高病人滿(mǎn)意度、員工滿(mǎn)意、社會(huì)滿(mǎn)意降低住院日和費(fèi)用知識(shí)共享，合理利用，提高核心競(jìng)爭(zhēng)力和績(jī)效意義：功能：方案、計(jì)劃、指南、標(biāo)準(zhǔn)、記錄、機(jī)制。是基礎(chǔ)的，也是根本的，也是最難做到的。

前提具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保證路徑文本制作管理及訓(xùn)練關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)量保證建立緊急情況處置和警告報(bào)告制度發(fā)現(xiàn)評(píng)估變異能力（評(píng)判性思維能力）一定的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)制訂過(guò)程路徑確定

建立組織（領(lǐng)導(dǎo)、各專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家、后勤等）制訂路徑評(píng)估院內(nèi)外環(huán)境、目標(biāo)、資源（人員、物資、病例分析）參照循證醫(yī)學(xué)、診療護(hù)理規(guī)范、成果、專(zhuān)家訪(fǎng)談個(gè)人知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)路徑實(shí)施、衡量及控制

醫(yī)技、管理、后勤等部門(mén)支持臨床醫(yī)護(hù)按照路徑為患者提供診療護(hù)理服務(wù)管理人員對(duì)實(shí)施情況、變異進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋。路徑修正和完善制定者、管理者、實(shí)施者定期共同對(duì)路徑進(jìn)行修訂和完善，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院隱性知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院顯性知識(shí)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提供核心競(jìng)爭(zhēng)力。應(yīng)用：美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、臺(tái)灣、日本、香港、新加坡等。2001年，袁劍云博士引入中國(guó)2009年衛(wèi)生部提出112種臨床路徑，2010年開(kāi)始試點(diǎn)工作臨床路徑實(shí)施的困難1、單病種管理不完善（質(zhì)量、時(shí)間、費(fèi)用）2、回顧性付費(fèi)（包括醫(yī)保）3、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)和管理體制4、組織機(jī)構(gòu)和行政管理臨床護(hù)理路徑的目的和意義概念：護(hù)士把護(hù)理工作單獨(dú)列出圖表，用于護(hù)理實(shí)踐，就叫臨床護(hù)理路徑1、用路徑的方式提高護(hù)理工作到位率和健康教育質(zhì)量，降低護(hù)理并發(fā)癥和缺陷，提高護(hù)理核心質(zhì)量-----規(guī)范及提高專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量及癥狀護(hù)理質(zhì)量2、用路徑方式深化對(duì)病人身心、環(huán)境的整體護(hù)理，體現(xiàn)人本服務(wù)，提高病人滿(mǎn)意度3、提高專(zhuān)科護(hù)士素質(zhì)4、合理安排和指導(dǎo)病人診療過(guò)程和費(fèi)用實(shí)施護(hù)理路徑的可行性

整體護(hù)理實(shí)踐：病人為中心的理念、溝通合作能力、護(hù)理程序應(yīng)用能力、護(hù)士素質(zhì)提高業(yè)務(wù)建設(shè)不斷完善，使護(hù)士有能力對(duì)路徑式服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行合理設(shè)計(jì)有能力在路徑設(shè)計(jì)中體現(xiàn)和控制護(hù)理程序到位---真正提高質(zhì)量醫(yī)療臨床路徑的應(yīng)用路徑的形式簡(jiǎn)潔、易理解、易操作、易接受臨床路徑概念引進(jìn)，并被管理者理解和接受專(zhuān)科護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)士、循證護(hù)理是學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)護(hù)理路徑設(shè)計(jì)依據(jù)及關(guān)鍵點(diǎn)配合臨床醫(yī)療路徑為基礎(chǔ)，普及推廣護(hù)理臨床路徑1、手術(shù)專(zhuān)業(yè)護(hù)理-根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)范建立主體路徑，完善癥狀路徑。

非手術(shù)科室—某一疾病多條路徑設(shè)計(jì)（根據(jù)評(píng)估進(jìn)行選擇）2、路徑中“時(shí)間—內(nèi)容（或時(shí)間段）”對(duì)應(yīng)的設(shè)計(jì)

---是質(zhì)量保證和改進(jìn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（路徑的功能之一），能有效體現(xiàn)護(hù)理程序、專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)和整體照顧。3、評(píng)估表的設(shè)計(jì)：顯著的專(zhuān)科特點(diǎn)及護(hù)理特點(diǎn)4、同一路徑

---將路徑應(yīng)用于一個(gè)專(zhuān)業(yè)，而非僅僅局限于某病種，更易擴(kuò)展應(yīng)用范圍，得到更廣泛的效益。5、三方路徑：醫(yī)生、護(hù)士、病人（目標(biāo)、內(nèi)容、方法）6、變異的記錄、分析及積累

內(nèi)容

1、護(hù)理路徑的質(zhì)量保證體系----核心內(nèi)容（如圖表）護(hù)理路徑文本（覆蓋90%的病人）其它服務(wù)規(guī)范急危重癥病人個(gè)案計(jì)劃←專(zhuān)科疾病及癥狀護(hù)理常規(guī)功能鍛煉規(guī)范“關(guān)懷式”整體護(hù)理服務(wù)規(guī)范疼痛評(píng)估及教育住院費(fèi)用路徑醫(yī)生路徑↓組織管理成立路徑小組制訂職責(zé)小組活動(dòng)要求科研交流提高定期培訓(xùn)院內(nèi)交流外出學(xué)習(xí)交流→醫(yī)護(hù)合作成立醫(yī)護(hù)小組評(píng)估信息交流醫(yī)護(hù)共同查房醫(yī)護(hù)病例討論醫(yī)生審核路徑共同科研活動(dòng)共同審閱檢查結(jié)果←護(hù)理路徑質(zhì)量※護(hù)理質(zhì)量※病人滿(mǎn)意度※護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)※工作效率↑質(zhì)量考核與控制每日護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)檢查重點(diǎn)病人路徑執(zhí)行情況，抽查一般病人每月進(jìn)行路徑質(zhì)量考核并與獎(jiǎng)金掛鉤每季度評(píng)價(jià)、修改每季度調(diào)查滿(mǎn)意度和其他研究指標(biāo)護(hù)理路徑內(nèi)容和質(zhì)量保證體系護(hù)理路徑文本（覆蓋90%的病人）

其它服務(wù)規(guī)范急危重癥病人個(gè)案計(jì)劃專(zhuān)科疾病及癥狀護(hù)理常規(guī)功能鍛煉規(guī)范“關(guān)懷式”整體護(hù)理服務(wù)規(guī)范疼痛評(píng)估及教育住院費(fèi)用路徑醫(yī)生指導(dǎo)組織管理成立路徑小組制訂各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)小組活動(dòng)要求科研交流提高定期培訓(xùn)院內(nèi)交流外出學(xué)習(xí)交流護(hù)理路徑質(zhì)量※護(hù)理質(zhì)量※病人滿(mǎn)意度※護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)※工作效率醫(yī)護(hù)合作成立醫(yī)護(hù)小組評(píng)估信息交流醫(yī)護(hù)共同查房醫(yī)護(hù)病例討論醫(yī)生審核路徑共同科研活動(dòng)共同審閱檢查結(jié)果質(zhì)量考核與控制

每日護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)檢查重點(diǎn)病人當(dāng)日及前一日路徑設(shè)計(jì)及執(zhí)行情況，抽查一般病人

對(duì)變異進(jìn)行分析每月進(jìn)行路徑質(zhì)量考核（量化）并與獎(jiǎng)金掛鉤每季度評(píng)價(jià)、修改每季度調(diào)查滿(mǎn)意度和其他研究指標(biāo)及時(shí)分析完善質(zhì)量體系中具體內(nèi)容第一部分：業(yè)務(wù)部分常見(jiàn)病護(hù)理路徑表（護(hù)士用和病人用）病人評(píng)估表護(hù)士用路徑：1、疾病簡(jiǎn)介—常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題—主體路徑（橫軸為重要時(shí)間或時(shí)間段，縱軸從上至下依次是目標(biāo)、評(píng)估、活動(dòng)、飲食、排泄、睡眠、舒適、皮膚黏膜、心理、教育、治療、變異、簽字2、個(gè)性化問(wèn)題及路徑：橫軸：時(shí)間，縱軸：措施某疾病臨床護(hù)理路徑

一、疾病簡(jiǎn)介

二、常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題及個(gè)性化評(píng)估結(jié)果

三、護(hù)理路徑：

病人用路徑：將路徑式計(jì)劃（護(hù)理常規(guī)及“關(guān)懷式”服務(wù)內(nèi)容）改為敘述式，包括：時(shí)間、目標(biāo)及意義、內(nèi)容、方法。分頁(yè)裝訂，放在病人床邊，供病人配合及護(hù)士逐一執(zhí)行，雙方簽字，護(hù)士長(zhǎng)和組長(zhǎng)考核，見(jiàn)附Ⅱ住院費(fèi)用表：住院第一日、手術(shù)前、手術(shù)日、術(shù)后、出院日可能的費(fèi)用項(xiàng)目和數(shù)額

某疾病臨床護(hù)理路徑（病人用）

手術(shù)前準(zhǔn)備階段目標(biāo)：提高手術(shù)的生理及心理耐受能力1、完善檢查（）（）2、戒煙酒（）（）3、受涼感冒，咽痛、發(fā)熱、用藥等（）（）4、月經(jīng)（）（）5、排泄訓(xùn)練、衛(wèi)生管理（）（）6、飲食營(yíng)養(yǎng)（）（）7、情緒（）（）8、知識(shí)準(zhǔn)備和術(shù)前適應(yīng)及功能訓(xùn)練（）（）9、避免的活動(dòng)和事情（）（）10、疑慮和要求-------11、其它（個(gè)性化路徑內(nèi)容）-------

責(zé)任護(hù)士：患者：

第二部分：管理部分護(hù)理路徑小組組織結(jié)構(gòu)護(hù)理路徑小組成員職責(zé)護(hù)理路徑小組工作制度和考核制度醫(yī)護(hù)合作要求護(hù)理路徑制訂規(guī)范責(zé)任護(hù)士職責(zé)護(hù)理路徑表使用和考核說(shuō)明滿(mǎn)意度表（病人、醫(yī)生、護(hù)士）路徑的個(gè)性化設(shè)計(jì)根據(jù)診斷及治療方案選擇主體路徑根據(jù)評(píng)估結(jié)果，選擇及增加或刪減癥狀或護(hù)理問(wèn)題路徑例：80歲，髖關(guān)節(jié)置換主體路徑：髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)護(hù)理路徑個(gè)性路徑：壓瘡預(yù)防護(hù)理路徑變異處理：變異—分析—處理—再評(píng)估護(hù)士的對(duì)路徑的使用能力要求職業(yè)情感知識(shí)和技能的應(yīng)用溝通能力評(píng)判性思維能力：1、評(píng)估哪些內(nèi)容？為什么？2、你做了哪些事？你看到什么？3、為什么做？能起什么作用？4、結(jié)果將是什