下咽癌護理查房2

下咽癌護理查房807B魏真徐彥雅

咽的劃分咽分為鼻咽、口咽和喉咽三部分2喉咽部（下咽部)自會厭軟骨上緣以下部分，下止于環(huán)狀軟骨下緣平面，連通食管，該處有環(huán)咽肌環(huán)繞，前方為喉，兩側(cè)杓會厭皺襞的外下方各有一深窩為梨狀窩（pyriformsinus），此窩前壁粘膜下有喉上神經(jīng)內(nèi)支經(jīng)此入喉。兩梨狀窩之間，環(huán)狀軟骨板后方有環(huán)后隙（postcricoidspace）與食管入口相通，當(dāng)吞咽時梨狀窩呈漏斗形張開，食物經(jīng)環(huán)后隙入食管。在舌根與會厭軟骨之間的正中有舌會厭韌帶相連系。韌帶兩側(cè)為會厭谷（valleculaepiglottica），常為異物存留的部位。3

下咽部在臨床上分為3個解剖區(qū)：梨狀窩、環(huán)狀軟骨后區(qū)（簡稱環(huán)后區(qū)）、喉咽后壁區(qū)。在原發(fā)性喉咽惡性腫瘤中，絕大多數(shù)（約95%）為鱗狀細胞癌。國外資料統(tǒng)計，喉咽癌的發(fā)病率為0.8/10萬。上海市（1986）的統(tǒng)計資料顯示：男性的發(fā)病率為0．15/10萬，女性為0.02/10萬。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院在收治病例統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，喉咽惡性腫瘤占頭頸部惡性腫瘤的1.4%，占全身惡性腫瘤的0.2%。喉咽癌多發(fā)生在梨狀窩，其次為喉咽后壁，環(huán)后區(qū)最少。梨狀窩癌和喉咽后壁癌多發(fā)生在男性，而環(huán)后癌多發(fā)生在女性。喉咽癌的好發(fā)年齡為50～70歲。4臨床表現(xiàn)：1.喉咽部異物感2.吞咽疼痛3.吞咽疼痛或進行性吞咽困難下咽癌侵犯喉咽腔或侵犯食管入口時常出現(xiàn)進行性吞咽困難合并頸段食管癌時更明顯。4.聲嘶腫瘤侵犯喉部，累及聲帶；或侵犯聲門旁間隙；或侵犯喉返神經(jīng)時均可出現(xiàn)聲嘶且常伴有不同程度的呼吸困難。5.咳嗽或嗆咳因聲帶麻痹、喉咽組織水腫或腫瘤阻塞，在吞咽時唾液或食物可誤入氣管而引起嗆咳，嚴重時可發(fā)生吸人性肺炎。腫瘤組織壞死或潰瘍時常出現(xiàn)痰中帶血。6.頸部腫塊約1/3的患者因頸部腫塊作為首發(fā)癥狀就診。腫塊通常位于中頸或下頸部，多為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。腫塊質(zhì)硬，無痛，且逐漸增大。7.下咽癌晚期時，患者常有貧血、消瘦、衰竭等惡病質(zhì)的表現(xiàn)。腫瘤侵犯頸部大血管時可發(fā)生嚴重的出病質(zhì)的表現(xiàn)。腫瘤侵犯頸部大皿管時可發(fā)生嚴重的出血。病因：

吸煙，飲酒，電離輻射，營養(yǎng)缺乏（如缺鐵，缺乏維生素C等），EB病毒、人乳頭狀瘤病毒感染，反流性食管炎，DNA修復(fù)系統(tǒng)的基因缺陷，職業(yè)暴露，如從事職業(yè)暴露于石棉、化學(xué)溶劑、多環(huán)芳烴、鎳金屬提煉、異丙醇生產(chǎn)、硫酸、木屑及從事皮革行業(yè)生產(chǎn)，都可能成為促癌因素。6檢查：1.頸部檢查先觀察喉外形，注意有無喉體增大或不對稱，然后將喉體對著頸椎左右移動，了解喉摩擦音是否消失，有無軟墊子樣感覺。在喉周圍觸診，了解喉、氣管旁有無腫塊，甲狀腺是否腫大。頸部有無淋巴結(jié)腫大。喉咽癌時常出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)中、下頸深淋巴結(jié)腫大，且質(zhì)硬、固定。2.喉咽部檢查患者出現(xiàn)以上癥狀時，除檢查口咽部外，應(yīng)常規(guī)行間接喉鏡或纖維喉鏡檢查。注意觀察喉咽及喉部、梨狀窩、環(huán)后、喉咽后壁等處有無菜花樣或潰瘍新生物；一側(cè)梨狀窩有無積液或食物滯。3.影像學(xué)檢查。（1）常規(guī)X線檢查喉及頸側(cè)位X線拍片可以觀察喉內(nèi)及椎前軟組織情況。梨狀窩腫瘤時則表現(xiàn)為梨狀窩密度增高。腫瘤位于咽后壁、環(huán)后時則可以看到椎前軟組織明混增厚，將氣管推向前。喉受侵犯則聲帶和室?guī)ё冃?。喉室消失，會厭及勺狀軟骨變形，甲狀軟骨向外移位。?）喉咽、喉X線體層拍片可以觀察梨狀窩情況。了解腫瘤喉內(nèi)浸潤的程度。（3）喉咽、食管X線造影用碘油或鋇劑作X線對比造影來觀察梨狀窩、食管有無充盈缺損，鋇劑是否通過緩慢、變細等，能發(fā)現(xiàn)梨狀窩、環(huán)后及食管的病變，了解腫瘤的范圍。74.CT及MRI檢查CT能很好地顯示腫瘤侵犯的程度及范圍，并能發(fā)現(xiàn)臨床上難發(fā)現(xiàn)的早期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI通過三維成像，可立體的了解腫瘤侵犯的范圍，區(qū)分腫瘤與其他軟組織影，了解腫瘤與周圍血管的關(guān)系，以及有無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。5.細胞學(xué)檢查頸淋巴結(jié)穿刺細胞學(xué)檢查轉(zhuǎn)移癌，有利于及時尋找和發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。6.病理檢查是腫瘤確診的依據(jù)。一旦發(fā)現(xiàn)喉咽的病變應(yīng)及時活檢。8診斷下咽癌早期由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因而易被誤診為咽炎或咽喉神經(jīng)官能癥。因此，凡年齡在40歲以長期咽部異物感或吞咽疼痛，尤其是伴有頸淋巴結(jié)腫大者，均需常規(guī)檢查喉咽、喉部，尤其是要仔細觀察喉咽各解剖區(qū)有無腫瘤，注意局部黏膜有無水腫，梨狀窩有無飽滿及積液。必要時需行X線拍片、CT、MRI檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，避免誤診。病理檢查是腫瘤確診的依據(jù)。9治療下咽癌的治療方法有單純放療、單純手術(shù)、手術(shù)加放療、化療和免疫治療等。早期下咽癌可單純放療或單純手術(shù)。單純手術(shù)的療效優(yōu)于單純放療。對Ⅲ及Ⅳ期患者，應(yīng)采用綜合治療。目前普遍認為，在綜合治療中，手術(shù)加放療是最有效的治療方法，其療效明顯優(yōu)于單純放療和單純手術(shù)。預(yù)后

下咽癌的預(yù)后與臨床分期、治療方式有關(guān)。采用單一手段治療下咽癌的預(yù)后較差。如單純放療，5年生存率一般為10%～20%，而手術(shù)加放療的綜合治療的生存率可達40%～50%。10預(yù)防

1.應(yīng)戒除煙、酒。

2.注意豐富飲食，補充維生素A及多種微量元素。

3.減少電離子輻射及有害化學(xué)物質(zhì)接觸，改善高危人群工作環(huán)境。

4.有腫瘤病史者，避免精神過度緊張及抑郁。

5.進行人群普查，盡早發(fā)現(xiàn)喉癌病人，早期治療。

6.在高發(fā)區(qū)做好前瞻性流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病人，尋找致病因素。

7.對喉癌前病變（如喉白斑、喉乳頭狀瘤等）早期治療，密切觀察。11護理查房患者：周時東45床男性64歲診斷：下咽癌管床醫(yī)生：趙環(huán)宇于2015-10-16入院主訴：下咽癌術(shù)后六月余現(xiàn)病史：患者一年前發(fā)現(xiàn)口底腫物，一直未予治療，起初左頜下腫物黃豆大小，后如鴿蛋大小，伴疼痛，入院活檢提示口底鱗狀細胞癌，于2015-03-13全麻下行“牙齦口底惡性腫瘤擴大切除術(shù)+下頜骨方塊切除術(shù)+鈦板固定術(shù)+鄰近瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)+左頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+右舌骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)”七月前術(shù)后右側(cè)喉嚨疼痛，痰中帶血。（2015-09-09）咽喉鏡：舌根，會咽新生物，活檢后確診，后擬'下咽癌"收治入院，于2015-09-24行PICC置管術(shù)，置管順利。2015-09-25行定位，2015-09-29開始首次放療，共35次，腫瘤區(qū)照射劑量DT70Gy/Fx,11-17順利結(jié)束。過敏史：無家族史：無既往史：胃大部切除術(shù)，口底惡性腫瘤切除術(shù)122015-10-22白細胞2.49*109/L↓淋巴細胞15.3%↓中性粒細胞76.3%↑血紅蛋白108g/L↓血小板108*109/L↓鉀3.12mmol/L↓2015-10-27淋巴細胞10.8%↓中性粒細胞83.9%↑血紅蛋白115g/L↓血小板120*109/L↓鉀3.17mmol/L↓132015-11-02白細胞2.55*109/L↓淋巴細胞12.9%↓中性粒細胞82%↑血紅蛋白108g/L↓血小板101*109/L↓2015-11-17淋巴細胞14.9%↓中性粒細胞80%↑血紅蛋白120g/L↓14各項檢查體格檢查：T：36.3P：74次/分R：18次/分

BP：120/70mmghW：55KGX線：兩肺紋理增強。CT：兩上肺肺氣腫，左側(cè)胸膜局部結(jié)節(jié)狀增厚，膽囊炎，膽囊結(jié)石，右腎小囊腫，腹部腸管擴張積氣。病理學(xué)：“右舌根”鱗狀上皮高級別上皮內(nèi)癌變，部分為浸潤性細胞癌。各類評分Braden評分:21分跌倒墜床評分：1分

2015-10-23（2分）Barthel評分：95分疼痛：2分（進食疼痛，遵醫(yī)囑用漱口液）白細胞，血鉀低于正常值16治療抗腫瘤：艾迪護胃：韋迪止痛，促進口腔內(nèi)組織生長：漱口液(慶大霉素，利多卡因，地塞米松，特爾立），口服曲馬多（Q12H）補鉀：口服鉀17護理診斷10-16疼痛（與放療引起的口腔粘膜炎相關(guān))10-22有出血的危險（與血小板減少有關(guān)）10-23有跌倒的危險（與低鉀相關(guān)）10-23有感染的危險（與指標下降有關(guān)）10-25皮膚完整性受損（與放療副作用有關(guān)）11-01營養(yǎng)失調(diào)（與患者進食減少低于機體需要量有關(guān)）11-01有便秘的危險（與進食減少飲水減少有關(guān)）11-02焦慮（與放療引起口腔粘膜炎與疼痛有關(guān)）11-02應(yīng)對無效（與知識缺乏有關(guān)）18護理措施10-16疼痛（與放療引起的口腔粘膜炎有關(guān)）護