神經(jīng)系統(tǒng)的病情觀察

神經(jīng)系統(tǒng)的病情觀察及護(hù)理范永娟一、心臟外科術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的原因腦梗塞腦缺血缺氧顱內(nèi)出血單純性精神紊亂其他1腦梗塞氣栓、血栓，體外循環(huán)可造成微氣栓和固體栓子動(dòng)脈粥樣硬化尤其是主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓粥樣硬化操作時(shí)小斑塊脫落瓣膜病抗凝不足以及機(jī)體凝血、纖溶系統(tǒng)紊亂、紫紺型先心病血液黏稠等均可造成微栓形成。2.腦缺血缺氧體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中灌注壓較低以及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，均易發(fā)生腦缺血。一些特殊類(lèi)型的手術(shù)，如成人主動(dòng)脈瘤，嬰幼兒主動(dòng)脈弓中斷等手術(shù)，術(shù)中需要深低溫停循環(huán)，腦組織的血運(yùn)也不得不停止，可發(fā)生腦組織缺血缺氧。3.顱內(nèi)出血，跟患者先天性腦血管發(fā)育畸形有關(guān)，發(fā)生機(jī)率不高，預(yù)后差。

4.單純性精神紊亂術(shù)前病人對(duì)手術(shù)恐懼，思想負(fù)擔(dān)重術(shù)后的不良應(yīng)激，手術(shù)的創(chuàng)傷、疼痛、失眠、焦慮、恐懼在監(jiān)護(hù)室中不能與家人會(huì)晤交談、病人孤獨(dú)感重，導(dǎo)致精神異常。5.其他原因包括術(shù)中的全身性炎癥反應(yīng)、低溫和代謝紊亂。術(shù)中靜脈回流不暢以及體外循環(huán)意外發(fā)生時(shí)，均可發(fā)生腦損傷。心臟外科術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)1.精神損害

出現(xiàn)沮喪、幻覺(jué)、躁動(dòng)、定向功能障礙。

記憶喪失、間歇性精神錯(cuò)亂

嚴(yán)重者可有抽搐2.神經(jīng)損傷

神志意識(shí)變化出現(xiàn)較早雙側(cè)瞳孔不等大或變形運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)消失或偏癱病理反射陽(yáng)性抽搐、驚厥和高燒等癥狀。二、神經(jīng)系統(tǒng)的病情觀察意識(shí)瞳孔生命體征及臨床表現(xiàn)（一）意識(shí)的觀察意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)是大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的反映，是腦損傷病人最易出現(xiàn)的變化之一。大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn),包括

覺(jué)醒狀態(tài)：對(duì)外界及自身的認(rèn)知狀態(tài)

精神活動(dòng)：思維、情感、記憶、意志等心理過(guò)程意識(shí)障礙：人對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷譫妄最輕的意識(shí)障礙

病理性倦睡

可被喚醒能正確回答問(wèn)題停止刺激再入睡思維活動(dòng)困難言語(yǔ)不連貫定向能力障礙強(qiáng)刺激可被喚醒醒時(shí)答話模糊或答非所問(wèn)淺昏迷中昏迷深昏迷（1）淺昏迷對(duì)疼痛刺激有躲避反應(yīng)或痛苦表情反射存在眼球運(yùn)動(dòng)存在（2）中度昏迷對(duì)周?chē)挛锛案鞣N刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)劇烈刺激有防御反射角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍眼球運(yùn)動(dòng)消失（3）深昏迷對(duì)任何外界刺激均無(wú)反應(yīng)全身肌肉松弛生理反射消失眼球運(yùn)動(dòng)消失生命體征常有改變檢查項(xiàng)目

反

應(yīng)

得

分

睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4呼喚睜眼3針刺后睜眼2針刺無(wú)反應(yīng)

1語(yǔ)言反應(yīng)切題5不切題4含混不清（言語(yǔ)不清，但字意可辨)3只有聲嘆2毫無(wú)反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遵囑動(dòng)作6針刺時(shí)有推開(kāi)動(dòng)作（定位動(dòng)作）5針刺時(shí)有躲避反應(yīng)（肢體回縮）4針刺時(shí)有肢體屈曲3針刺時(shí)有肢體伸直2針刺時(shí)毫無(wú)反應(yīng)

1表1格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）評(píng)分及意義

被觀察總分為3～15分，正常人為15分。獲得反應(yīng)所需的刺激越大，得分越低。15分正常；總分低于或等于7分者為昏迷，3分者為深度昏迷。

低于3分：腦死亡。意識(shí)狀態(tài)2意識(shí)狀態(tài)

語(yǔ)言刺激反應(yīng)

痛刺激反應(yīng)

生理反應(yīng)

大小便能否自理

配合檢查

清醒靈敏

靈敏

正常能能模糊遲鈍

不靈敏

正常有時(shí)不能部分能淺昏迷無(wú)遲鈍正常不能不能昏迷無(wú)無(wú)防御減弱不能不能深昏迷無(wú)無(wú)無(wú)不能不能特別注意①由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)入煩躁，如罵人、睜眼、肢體活動(dòng)等，均示病情好轉(zhuǎn)；②由躁動(dòng)不安轉(zhuǎn)入昏睡狀態(tài)，對(duì)周?chē)磻?yīng)遲鈍，強(qiáng)刺激下才能喚醒，表示病情加重。③注意中間清醒期。精神異常、定向力喪失、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂5.譫妄以興奮性增高為特征的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)急性失調(diào)狀態(tài)概念表現(xiàn)意義急性感染發(fā)熱期急性酒精中毒某些藥物（如：顛茄類(lèi)）中毒等護(hù)士應(yīng)了解①有無(wú)意識(shí)障礙；②意識(shí)障礙的程度；③意識(shí)障礙的變化。

（二）瞳孔的觀察瞳孔是大腦的窗口,通過(guò)對(duì)瞳孔的密切觀察,對(duì)掌握顱內(nèi)疾病的驟變有重要的意義,能及時(shí)了解病情,為盡早救治創(chuàng)造有利條件

。瞳孔觀察一是觀察大小,二是觀察對(duì)光反射,而要觀察這兩方面情況,就必須要了解瞳孔的神經(jīng)支配

瞳孔瞳孔的評(píng)估要點(diǎn)：

評(píng)估時(shí)先在自然光下觀察瞳孔的大小、形狀

評(píng)估瞳孔的直接光反應(yīng)和間接光反應(yīng)

光反應(yīng)遲鈍或消失有臨床意義，應(yīng)結(jié)合其他癥狀和體征，來(lái)做出判斷顱腦損傷病人：如雙側(cè)瞳孔大小正常,對(duì)光反射靈敏者,表示病情相對(duì)較輕而穩(wěn)定,多數(shù)預(yù)后良好。雙側(cè)瞳孔極度縮小呈針尖樣,常見(jiàn)于橋腦出血。雙側(cè)瞳孔散大,對(duì)反射光消失,常為腦疝晚期,臨終前征兆。

呼吸

頻率：安靜狀態(tài)。成人16-20次∕分，大于24次∕分↑，小于10次∕分↓。疼痛、發(fā)熱、缺氧等可增快，顱內(nèi)壓增高初期可減慢。節(jié)律：酸中毒時(shí)深大呼吸，休克、昏迷、腦疝初期淺慢呼吸，呼吸暫停（間歇）為呼吸停止的先兆。幅度：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或煩躁時(shí)可增大，缺氧時(shí)可變淺，呼吸困難時(shí)三凹征。方式：呼吸困難時(shí)頻率、節(jié)律、幅度均發(fā)生改變，可表現(xiàn)為發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、肋間隙凹陷，呼吸淺而急促。

呼吸腦疝中期呼吸深而慢；晚期潮式或嘆息樣呼吸。潮式呼吸特點(diǎn)是呼吸逐步減弱以至停止和呼吸逐漸增強(qiáng)兩者交替出現(xiàn)。多見(jiàn)于中樞神經(jīng)疾病、腦循環(huán)障礙和中毒等患者。

呼吸

潮式呼吸產(chǎn)生的原因一般認(rèn)為是呼吸中樞對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性降低，亦即呼吸中樞興奮的閾值高于正常值。血中二氧化碳的分壓低于能興奮呼吸中樞的閾值，因而呼吸暫停。待血中二氧化碳分壓超過(guò)正常水平達(dá)到閾值時(shí)，才能興奮呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)，經(jīng)一陣呼吸后，血中二氧化碳分壓又下降到閾值水平以下，呼吸中樞又停止活動(dòng)，呼吸停止。如此交替，就形成潮式呼吸。

見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高病人.

血壓①傷后血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸慢而深，提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝早期。②當(dāng)血壓下降、脈搏增快、心跳減弱、呼吸減速不規(guī)則，提示腦干功能衰竭。腦出血或腦梗塞患者早期血壓的管理腦梗塞患者美國(guó)心臟協(xié)會(huì)收縮壓≥220mmHg,舒張壓≥130mmHg，才降壓。歐洲