保險(xiǎn)服務(wù)方案宣導(dǎo)(深圳)0325

中國廣東核電集團(tuán)有限公司保險(xiǎn)服務(wù)說明會目錄保險(xiǎn)保障內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容

參保人群1、在職員工2、退休員工3、在職員工的家屬（配偶、子女）4、退休員工的家屬（配偶、子女）

參保險(xiǎn)種匯總補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任表（一）險(xiǎn)種保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)責(zé)任賠付比例門診醫(yī)療保險(xiǎn)（險(xiǎn)種A）1萬因疾病或意外發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)，合理且必需的門診醫(yī)療費(fèi)用。一次門急診費(fèi)用600元以內(nèi)90%賠付，600元以上被保險(xiǎn)人自已承擔(dān)。2萬(慢性病人員)

住院醫(yī)療保險(xiǎn)（險(xiǎn)種C）2萬因疾病或意外發(fā)生的符合醫(yī)保范圍內(nèi)，合理且必需的住院醫(yī)療費(fèi)用。90%注釋1、慢性病門診包含哪些病癥？答：包括以下這些：⊙惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療⊙重癥尿毒癥透析⊙結(jié)核病規(guī)范治療⊙器官移植抗排異反應(yīng)治療⊙精神分裂癥治療⊙危重病的搶救⊙高血壓病⊙糖尿病⊙再生障礙性貧血⊙慢性心功能衰竭⊙系統(tǒng)性紅斑狼瘡⊙慢性活動性乙型肝炎2、一次門診的定義？答：一次門診是指同一天同一醫(yī)院同一科室的一次或多次掛號就診。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任表（二）險(xiǎn)種保險(xiǎn)責(zé)任賠付比例保險(xiǎn)金額住院津貼保險(xiǎn)（險(xiǎn)種B）1、因意外或普通疾病住院--100元/天最多180天/年2、因31種重大疾病住院--200元/天最多180天/年高額醫(yī)療保險(xiǎn)（險(xiǎn)種D）1、社保門診醫(yī)療卡余額不足；2、自費(fèi)藥品及自費(fèi)手術(shù)材料費(fèi)；3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)須個人比例自付部分及起付線部分；4、基本醫(yī)療封頂線以上；5、女員工因妊娠并發(fā)癥住院治療，社保不予報(bào)銷部分費(fèi)用。1、80%；2、70%；3、80%；4、90%；5、90%。50萬醫(yī)療參保組合一特別說明：所有的醫(yī)療費(fèi)用均先通過醫(yī)保報(bào)銷程序，剩下需要個人自付承擔(dān)的部分再拿來商業(yè)保險(xiǎn)公司報(bào)銷。被保險(xiǎn)人賠付范圍賠付比例有門診及住院綜合醫(yī)保(B+D)B險(xiǎn)種：1、因疾病或意外入住醫(yī)院病房；100元/天2、因31種重大疾病入住醫(yī)院病房；200元/天以上保險(xiǎn)責(zé)任不可重復(fù)給付，最長給付天數(shù)為180天。D險(xiǎn)種：1、門診費(fèi)用：在個人賬戶余額不足支付的情況下。2、住院費(fèi)用：在醫(yī)保范圍內(nèi)須個人比例自付的醫(yī)療費(fèi)用以及起付線部分3、基本醫(yī)療封頂線以上并在基本醫(yī)療范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（含自付項(xiàng)目部分）4、自費(fèi)藥品及自費(fèi)手術(shù)材料費(fèi)，自費(fèi)藥品及自費(fèi)手術(shù)材料費(fèi)以社保藥品目錄確定。D險(xiǎn)種：

1、80%2、80%3、90%4、70%被保險(xiǎn)人賠付范圍賠付比例有住院醫(yī)保和少兒醫(yī)保(A+B+D)A險(xiǎn)種：因意外或疾病發(fā)生符合醫(yī)保范圍內(nèi)的合理且必須的門診費(fèi)用，包括治療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等。B險(xiǎn)種：1、因疾病或意外入住醫(yī)院病房；100元/天2、因31種重大疾病入住醫(yī)院病房；200元/天以上保險(xiǎn)責(zé)任不可重復(fù)給付，最長給付天數(shù)為180天D險(xiǎn)種：1、住院費(fèi)用：在醫(yī)保范圍內(nèi)須個人比例自付的醫(yī)療費(fèi)用以及起付線部分2、基本醫(yī)療封頂線以上并在基本醫(yī)療范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（含自付項(xiàng)目部分）3、自費(fèi)藥品及自費(fèi)手術(shù)材料費(fèi)，自費(fèi)藥品及自費(fèi)手術(shù)材料費(fèi)以社保藥品目錄確定。A險(xiǎn)種：90％D險(xiǎn)種：

1、80%2、90%3、70%醫(yī)療參保組合二醫(yī)療參保組合三被保險(xiǎn)人賠付范圍賠付比例無醫(yī)保(A+B+C+D)A險(xiǎn)種：因意外或疾病發(fā)生符合醫(yī)保范圍內(nèi)的合理且必須的門診費(fèi)用，包括治療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等。B險(xiǎn)種：1、因疾病或意外入住醫(yī)院病房；100元/天2、因31種重大疾病入住醫(yī)院病房；200元/天以上保險(xiǎn)責(zé)任不可重復(fù)給付，最長給付天數(shù)為180天.C險(xiǎn)種:因意外或疾病發(fā)生符合醫(yī)保范圍內(nèi)的合理且必須的住院醫(yī)療費(fèi)用。D險(xiǎn)種：1、自費(fèi)藥品及自費(fèi)手術(shù)材料費(fèi)，自費(fèi)藥品及自費(fèi)手術(shù)材料費(fèi)以社保藥品目錄確定。A險(xiǎn)種：90％C險(xiǎn)種：90％D險(xiǎn)種：

1、70%常見問題解答1、就診醫(yī)院有什么要求？答：一般情況下應(yīng)在當(dāng)?shù)毓⑸绫６c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。不建議去民營的社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。急癥可就近治療，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2、就診注意事項(xiàng)？答：門診和住院就診先刷醫(yī)?？?，卡上余額不足也先刷卡，不能刷卡的再付現(xiàn)金。3、一次門診自費(fèi)藥用量有什么要求？答：一次門診自費(fèi)藥用量一般不得超過3日，慢性病一次門診自費(fèi)藥用藥量一般不得超過7日。4、什么情況需要申請長期用藥？答：因病情需要使用自費(fèi)藥（不在社保藥品目錄內(nèi)）超過7天用藥量的，需提前向保險(xiǎn)公司申請。需要提供疾病診斷書和申請書。人身保險(xiǎn)責(zé)任表（一）保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)責(zé)任賠付比例意外傷害（險(xiǎn)種E)25萬/份（最多購買2份）1、意外身故2、意外傷殘（1-10級）3、意外燒傷4、猝死1、100%2、根據(jù)傷殘等級確定3、根據(jù)燒傷面積比例確定4、定額賠付20萬公共交通意外（險(xiǎn)種F）25萬/份（最多購買2份）因乘坐合法營運(yùn)公共交通工具(飛機(jī)、火車、輕軌、輪船、汽車)或核電班車或因駕駛不以盈利為目的的非營運(yùn)客車、轎車導(dǎo)致的意外身故。

100%常見問題解答1、意外殘疾和燒傷的等級如何確定？答：1-7級參照保險(xiǎn)公司條款中殘疾比例賠付表，8-10級參照工傷和職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)及燒燙傷特約標(biāo)準(zhǔn)和比例詳見員工手冊。2、殘疾的鑒定機(jī)構(gòu)是保險(xiǎn)公司嗎？答：不是。殘疾程度鑒定由保險(xiǎn)公司委托的有國家認(rèn)可資質(zhì)的當(dāng)?shù)罔b定機(jī)構(gòu)做出。3、如何進(jìn)行意外殘疾鑒定？答：請?jiān)阼b定前向我公司咨詢。一般情況下，鑒定所需材料包括一寸彩照一張，與本次事故有關(guān)的所有病歷資料、報(bào)告單；并需出險(xiǎn)人本人攜帶身份證原件到保險(xiǎn)公司辦理。人身保險(xiǎn)責(zé)任表（二）險(xiǎn)種保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)金額重大疾病保險(xiǎn)生存責(zé)任（險(xiǎn)種G1）被保險(xiǎn)人經(jīng)指定或認(rèn)可醫(yī)院首次確診屬于本條款所列31種重大疾病在職員工20萬/份（最多購買2份）重大疾病保險(xiǎn)身故責(zé)任（險(xiǎn)種G2）

被保險(xiǎn)人因疾病或意外原因?qū)е律砉实脑诼殕T工15萬/份（最多購買3份）人身保險(xiǎn)責(zé)任表（二）31種重大疾病1惡性腫瘤17嚴(yán)重阿爾茨海默病2急性心肌梗塞18嚴(yán)重腦損傷3腦中風(fēng)后遺癥19嚴(yán)重帕金森病4重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)20嚴(yán)重Ⅲ度燒傷5冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）21嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓6終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）22嚴(yán)重運(yùn)動神經(jīng)元病7多個肢體缺失23語言能力喪失8急性或亞急性重癥肝炎24重型再生障礙性貧血9良性腦腫瘤25主動脈手術(shù)10慢性肝功能衰竭失代償期26終末期慢性呼吸功能衰竭11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥27系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎12深度昏迷28嚴(yán)重多發(fā)性硬化癥13雙目失明29嚴(yán)重肌營養(yǎng)不良癥14雙耳失聰30急性出血壞死性胰腺炎15癱瘓31克隆病16心臟瓣膜手術(shù)投保人、受益人對被保險(xiǎn)人故意殺害、傷害；被保險(xiǎn)人犯罪、拒捕、自殺或故意自傷；被保險(xiǎn)人毆斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無照駕駛及駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具；被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；以及各種醫(yī)療事故所致的相關(guān)費(fèi)用；被保險(xiǎn)人因牙護(hù)理，如洗牙、牙移植、義齒、鑲牙、烤瓷牙等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及口腔修復(fù)、口腔正畸、口腔保健及美容所發(fā)生的費(fèi)用；各種美容、減肥、增高、矯形等診療項(xiàng)目；各種健康體檢項(xiàng)目；各種預(yù)防、保健性、療養(yǎng)項(xiàng)目；近視和斜視眼的矯治。驗(yàn)眼配鏡、裝配假眼、假肢或者助聽器；

各種不孕不育癥、性功能障礙；以及被保險(xiǎn)人因妊娠、分娩、流產(chǎn)及計(jì)劃生育等引起的門診急診醫(yī)療費(fèi)用，但妊娠并發(fā)癥的治療不受此限；被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動、探險(xiǎn)活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動；

戰(zhàn)爭、軍事行動、恐怖活動、暴亂或武裝叛亂；各種醫(yī)療鑒定項(xiàng)目：如勞動能力鑒定（職工勞動、工傷、職業(yè)病診斷鑒定），精神病人的司法鑒定，醫(yī)療事故鑒定，各種驗(yàn)傷費(fèi)等；

未經(jīng)乙方同意，被保險(xiǎn)人在非指定或者認(rèn)可醫(yī)院治療；無相關(guān)主訴、疾病診斷的病史，直接配藥或取藥的；責(zé)任免除第二部分服務(wù)內(nèi)容★理賠服務(wù)★提交理賠資料的要求及注意事項(xiàng)★特別說明★服務(wù)電話★理賠查詢一、理賠服務(wù)（一）人保健康報(bào)案電話