妊娠期年糖尿病

妊娠期糖尿病概述糖尿病是一種代謝缺陷性疾病；胰島素相對或絕對不足；代謝紊亂（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）；糖尿病合并妊娠，母嬰并發(fā)癥↑，嬰兒死亡↑；定義糖尿病合并妊娠：妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病：妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病妊娠期糖代謝的特點(diǎn)相對血糖↓，游離脂肪酸↑孕婦空腹血糖較非孕婦低0.8-1.1mmol/L，低血糖引起脂肪分解，游離脂肪酸↑；腎血流量↑，腎小球?yàn)V過率↑腎小管對葡萄糖吸收↓；血漿中葡萄糖/胰島素比值↓，且隨孕周進(jìn)展↓比早孕期下降50%；妊娠對糖尿病的影響妊娠期分娩期產(chǎn)褥期妊娠期隱性糖尿病顯性化；無糖尿病史的孕婦發(fā)生GDM；糖尿病病情加重；胰島素用量變化；早期空腹血糖下降，后期血漿葡萄糖/胰島素比值下降，需增加胰島素用量；

分娩期子宮肌收縮，糖原消耗增加；進(jìn)食少，葡萄糖攝入少；情緒緊張、疼痛，血糖增加；血糖波動，胰島素用量不易掌握；產(chǎn)褥期

胎盤娩出后，抗胰島素激素下降，胰島素用量減少；孕婦胎兒新生兒糖尿病對妊娠的影響對孕婦的影響流產(chǎn)率↑，15%-30%（一般人群12%），空腹血糖＞6.7mmol/L，流產(chǎn)率更高；羊水過多，10%-36%，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加20倍；子癇前期發(fā)病率↑，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍；感染,15%,腎盂腎炎、VVC、產(chǎn)褥感染、乳腺炎、無癥狀性菌尿18%，增加3倍；手術(shù)產(chǎn)↑，產(chǎn)后出血↑；早產(chǎn)↑，10%-25%；容易發(fā)生酮癥酸中毒；妊娠早期→胎兒畸形；妊娠中后期→低氧、缺氧→死胎、后遺癥；對胎兒的影響圍產(chǎn)兒死亡率高胎兒高血糖→胎盤血氧供量↓→胎兒機(jī)體耗氧↑缺氧胎死宮內(nèi)；酮癥酸中毒→胎兒死亡率↑合并癥↑→胎兒宮內(nèi)缺氧新生兒病率↑早產(chǎn)、ARDS、低血糖畸形：4-8倍心血管神經(jīng)系統(tǒng)畸形多見，與受孕早期高血糖相關(guān)巨大兒：發(fā)生率增加10倍，25%-42%，血糖↑胎兒處于高糖、高胰島素環(huán)境中，促進(jìn)蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解

GDM孕婦過胖、體重指數(shù)過大是危險(xiǎn)因素；流產(chǎn)、早產(chǎn)：早產(chǎn)率10-25%；對新生兒的影響新生兒低血糖↑，50%-75%；ARDS↑，5-6倍；新生兒紅細(xì)胞增多癥；高膽紅素血癥；低血鈣、低血鎂；心肌改變，10%-20%，心腔擴(kuò)大，呼吸↑心率↑心臟雜音；高危因素

糖尿病高危因素：肥胖（體重≧90Kg）、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征、早孕期空腹尿糖陽性、巨大兒分娩史、GDM病史、不明原因反復(fù)流產(chǎn)、胎兒畸形、死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫分娩史等。臨床表現(xiàn)糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿、體重下降；反復(fù)發(fā)作VVC；體重＞90Kg；本次妊娠羊水過多，巨大胎兒；實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖陽性，進(jìn)一步查空腹血糖和75g糖篩；空腹血糖兩次≧5.8mmol/L，診斷為糖尿病OGTT試驗(yàn)：GDM或GIGT的診斷；目的及意義篩查時(shí)機(jī)篩查方法結(jié)果判斷

妊娠期糖尿病的篩查目的和意義妊娠期糖尿病通常無明顯癥狀，對母嬰影響大；篩選出糖代謝異常的高危孕婦，進(jìn)行血糖檢測和管理，改善妊娠結(jié)局；

篩查時(shí)機(jī)無糖尿病史的婦女妊娠24周-28周；糖尿病高危孕婦初次產(chǎn)前檢查時(shí)；糖尿病高危孕婦初次產(chǎn)75g試驗(yàn)正常，妊娠24周-28周再次篩查；注意事項(xiàng)2

妊娠24-28周75g葡萄糖篩查正常，但隨孕周進(jìn)展出現(xiàn)：

“三多”癥狀、胎兒明顯大于孕周、可疑巨大兒、羊水過多、反復(fù)尿糖陽性或酮體陽性，補(bǔ)充診斷！OGTT方法：OGTT試驗(yàn)前3天正常飲食，每日碳水化合物量150-200g以上；禁食8-14小時(shí)后先抽血查空腹血糖；將75g葡萄糖溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)喝完，分別于空腹、1h、2h抽取靜脈血，測血糖值；根據(jù)空腹、1h、2h四個時(shí)點(diǎn)血糖值判斷OGTT結(jié)果。OGTT結(jié)果空腹≦5.1mmol/L1h≦10mmol/L2h≦8.3mmol/L若一項(xiàng)不正常即可診斷妊娠期糖尿病分期分期

依據(jù)A

A1:A2：病程有限，妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病僅飲食控制需胰島素B顯性糖尿病，發(fā)病年齡＞20歲，病程＜10年，無血管病變C發(fā)病年齡10-20歲，或病程10-20年，無血管病變D發(fā)病年齡＜10歲，或病程≧20年，合并單純性視網(wǎng)膜病變E高血壓病變F腎臟病變，尿蛋白＞500mg/dR增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血H糖尿病性心臟病T有腎移植史治療孕前咨詢糖尿病患者能否妊娠？（指標(biāo)）全面檢查：血液、心電圖、眼底、腎功能、尿蛋白、甲狀腺功能、神經(jīng)系統(tǒng)；確定病變程度：D.F.R.期不宜妊娠；評估母兒預(yù)后：血糖水平、肌酐清除率＞90mmol/min、尿蛋白＜1/24h---圍產(chǎn)兒病死率少；增生性視網(wǎng)膜病變孕前接受激光治療；孕前控制血糖---糖化血紅蛋白正常，停降糖藥；治療原則盡早診斷，明確病變嚴(yán)重程度；監(jiān)測血糖：空腹及產(chǎn)后2h血糖；加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，預(yù)防并發(fā)癥，適時(shí)終止妊娠；新生兒重點(diǎn)監(jiān)護(hù)；內(nèi)科處理關(guān)鍵環(huán)節(jié)：控制血糖飲食控制運(yùn)動治療胰島素治療飲食控制孕期每日總熱量1800-2400千卡碳水化合物50%-55%，主食250g/d；蛋白質(zhì)25%，100g/d脂肪20%-25%，適當(dāng)脂肪主食少量多餐，每日5-6餐標(biāo)準(zhǔn)體重不同，每日總熱量不同飲食控制目標(biāo)足夠營養(yǎng)；控制血糖在正常水平；預(yù)防饑餓性酮癥；標(biāo)準(zhǔn)血糖值

單位：mmol/L（mg/dl)

類別

血糖

空腹3.3~5.3(60~100)

餐后2h4.4~6.7(80~120)

夜間4.4~6.7(80~120)

餐前3.3~5.8(60~105)注意

由于口服降糖藥在妊娠期的安全性不確定，不推薦使用；胰島素不通過胎盤，因此，凡血糖高于標(biāo)準(zhǔn)血糖值上限時(shí)，應(yīng)加用胰島素或增加胰島素用量；運(yùn)動治療增加機(jī)體對胰島素的敏感性；促進(jìn)葡萄糖利用；一般運(yùn)動20-30min；胰島素的應(yīng)用1用量隨孕周↑而↑，28-30周早：0.7-0.8U/Kg.d

晚：0.8-1.0U/Kg.d

早：0.9-1.2U/Kg.d目標(biāo)：血糖控制在正常水平（同前）糖化血紅蛋白蛋白≦6.0%胰島素應(yīng)用2餐前---短效，睡前、早餐前、晚餐前---中效不同種類胰島素用法種類劑型途徑起效時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）藥效維持（h）給藥時(shí)機(jī)（h）短效普通RI靜脈立即0.52有酮體皮下0.51-36-8餐前0.5中效低精蛋白鋅RI皮下2-46-1012-18早餐前或晚餐前；睡前胰島素的應(yīng)用3基礎(chǔ)胰島素治療：睡前餐前短效：R-R-R四次胰島素替代：R-R-R-N五次胰島素替代：R-N-R-R-N

中效：早晚兩次短效：三餐前產(chǎn)程處理分娩時(shí)機(jī)分娩方式分娩期處理產(chǎn)后處理分娩時(shí)機(jī)糖尿病合并妊娠：≧36周，胎死宮內(nèi)↑＜37周，新生兒死亡率↑妊娠期糖尿病:

血糖控制不滿意、伴血管病變或合并癥監(jiān)測胎盤功能，如果↓，促胎肺成熟后及時(shí)終止妊娠

分娩方式GDM不是剖宮產(chǎn)指征；產(chǎn)程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，縮短產(chǎn)程；巨大胎兒，胎盤功能不良，病情重，并發(fā)子癇前期、胎位異常、其他產(chǎn)科指征應(yīng)行剖宮產(chǎn)；

GDM剖宮產(chǎn)率，國外50%-80%注意陰道分娩停用長效胰島素；血糖控制在5-6mmol/L；5%GS+胰島素1U:3g-4g葡萄糖；產(chǎn)程中停用皮下注射