血?dú)庑叵嚓P(guān)護(hù)理

血?dú)庑氐淖o(hù)理胡英2014.3.11解剖胸部是由胸壁、胸膜及胸內(nèi)各種臟器組成。胸壁由胸椎、胸骨和肋骨組成的骨性胸廓及附在其外面的肌群、軟組織和皮膚組成。胸膜是一薄層漿膜，可分為臟胸膜與壁胸膜兩部分。臟胸膜胞覆于肺的表面，壁胸膜貼附于胸壁內(nèi)面、膈上面和縱膈表面。臟胸膜與壁胸膜在肺根處相互移行，形成一個(gè)封閉的腔隙，即胸膜腔。左右胸膜腔互不相通。目錄氣胸1血胸2護(hù)理診斷3護(hù)理措施4氣胸(pneumothorax)

概念：創(chuàng)傷后，空氣經(jīng)胸壁傷口、肺、支氣管裂口，進(jìn)入胸膜腔，使胸膜腔積氣。分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸閉合性氣胸

(closedpneumothorax)

概念空氣經(jīng)胸部傷口或肺、支氣管破裂口一次進(jìn)入胸膜腔后，傷口閉合，稱為閉合性氣胸，多并發(fā)于肋骨骨折。病理生理胸膜腔內(nèi)負(fù)壓被抵消，但胸膜腔內(nèi)壓仍低于大氣壓，使患側(cè)肺部分萎縮、有效氣體交換面積減少，影響肺的通氣和換氣功能。

閉合性氣胸

(closedpneumothorax)

臨床表現(xiàn)小量氣胸，肺萎陷在30％以下中量氣胸，肺萎陷在30％~50%大量氣胸，肺萎陷超過50％小量氣胸病人可無癥狀，后兩者可出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難，其程度隨胸膜腔積氣量和肺萎縮程度而不同。氣管向健側(cè)移位。傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。

閉合性氣胸

(closedpneumothorax)

小量氣胸：不需特殊治療，可于傷后1～2周內(nèi)自行吸收。大量氣胸：可經(jīng)鎖骨中線第2肋間行胸膜腔穿刺抽盡積氣，或行閉式胸膜腔引流，促使肺盡早擴(kuò)張，同時(shí)使用抗生素預(yù)防感染。治療原則開放性氣胸

(openpneumothorax)

概念：胸膜腔有與外界相通的傷口，以致空氣隨呼吸自由出入胸膜腔內(nèi)，稱為開放性氣胸。多并發(fā)于因刀刃、銳器、彈片或火器等導(dǎo)致的胸部穿透傷。病理生理①肺萎陷：患側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，傷側(cè)肺被壓縮而萎陷致呼吸功能障礙②縱隔撲動(dòng)：吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與患側(cè)的壓力差增大，縱隔向健側(cè)移位；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減少，縱隔移回患側(cè)，導(dǎo)致縱隔隨呼吸而左右擺動(dòng)

③吸入氣體含氧量不足：部分殘存的CO2于呼吸時(shí)往返于兩肺之間，造成重復(fù)交換，加重組織缺氧。開放性氣胸

(openpneumothorax)

臨床表現(xiàn)氣促、明顯的呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺重者伴有休克癥狀。胸壁有傷口，呼吸時(shí)可聞及空氣出入胸膜腔的吸允樣音。胸部和頸部皮下可觸及捻發(fā)音，患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。心臟向健側(cè)移位。開放性氣胸

(openpneumothorax)立即封閉傷口，立即用無菌凡士林紗布加厚敷料（現(xiàn)場可用毛巾、布料等）于呼氣末封閉傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使其轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸。行胸膜腔穿刺抽氣減壓，暫時(shí)解除呼吸困難。清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并做胸膜腔閉式引流。預(yù)防和處理并發(fā)癥：吸氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。治療原則張力性氣胸

（highpressurepneumothorax）

概念胸部損傷后，胸壁傷口或肺、支氣管裂口呈單向活瓣，氣體只能進(jìn)入胸膜腔而不能排出體外，使胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高，形成張力性氣胸又稱高壓性氣胸。主要原因是較大的肺泡破裂、較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。病理生理傷側(cè)胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性壓力增高，傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，影響靜脈回流，造成嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能障礙。若高壓氣體被擠入縱隔，擴(kuò)散至皮下組織，則形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。張力性氣胸

（highpressurepneumothorax）

病人表現(xiàn)極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓，休克，甚至窒息。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，患側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，皮下氣腫明顯叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。臨床表現(xiàn)張力性氣胸

（highpressurepneumothorax）

迅速排氣減壓：危急者可在患側(cè)鎖骨中線與第2肋間連線處，用粗針頭穿刺胸膜腔排氣減壓，并外接單向活瓣裝置。胸膜腔閉式引流，排出氣體，促使肺膨脹。位置在積氣最高部位通常于鎖骨中線與第2肋間。開胸探查：若胸腔引流管內(nèi)持續(xù)不斷溢出大量氣體，呼吸困難未改善，提示可能有肺和支氣管的嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)手術(shù)探查并修補(bǔ)裂口。治療原則目錄氣胸1血胸2護(hù)理診斷3護(hù)理措施4血胸(hemothorax)概念：指胸部損傷導(dǎo)致的胸膜腔積血。血胸與氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑?。病理生理大量失血，病人可因休克而死亡胸膜腔積血，使肺受壓萎陷，縱隔向健側(cè)移位，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能心、肺和縱隔運(yùn)動(dòng)起著去纖維蛋白作用，使血液失去凝固性。如出血快而量多，去纖維蛋白作用不完全，則血液凝固。血塊機(jī)化后，形成纖維組織限制肺和胸廓的擴(kuò)張，可影響呼吸運(yùn)動(dòng)。如胸內(nèi)積血受到細(xì)菌感染，形成膿胸。血胸(hemothorax)

來源①肺組織裂傷，由于肺循環(huán)壓力低，一般出血量少而緩慢，多可自行停止②肋間血管或胸廓內(nèi)血管破損出血。出血量多，不易自行停止，常需手術(shù)止血③心臟和胸內(nèi)大血管損傷，出血量多而急，如不及早救治，往往在短期內(nèi)死亡血胸(hemothorax)臨床表現(xiàn)小量血胸(成人0.5L以下)可無明顯癥狀。中量血胸(0．5～1L)和大量血胸(1L以上)，尤其急性失血，可出現(xiàn)脈搏快弱、血壓下降、氣促等低血容量性休克癥狀，以及氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)胸部叩診呈濁音、呼吸音減弱或消失等胸膜腔積液征象。感染癥狀血?dú)庑夭∪硕嗫刹l(fā)感染，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、出汗和疲乏。血胸(hemothorax)1.非進(jìn)行性血胸小量積血可自行吸收；積血量較多者，應(yīng)早期行胸腔穿刺抽除積血，必要時(shí)行胸腔閉式引流。2.進(jìn)行性血胸若胸腔引流每小時(shí)引流量超過200ml并持續(xù)3h及以上，引流出的血液很快凝固，胸部X線顯示胸腔大片陰影，說明有活動(dòng)性出血的可能。及時(shí)補(bǔ)充血容量，防治低血容量性休克；立即開胸探查、止血。3.凝固性血胸，應(yīng)開胸手術(shù)，取出血塊；4.機(jī)化性血胸，應(yīng)作纖維板剝脫術(shù)；5.血胸感染，則按膿胸處理。治療原則目錄氣胸1血胸2護(hù)理診斷3護(hù)理措施4護(hù)理診斷1．氣體交換受損與肺萎陷及胸廓活動(dòng)受限有關(guān)。2．心輸出量減少與大量失血、心律失常、心衰、心包壓塞有關(guān)。3．焦慮或恐懼與突然強(qiáng)大的外傷打擊、呼吸困難及害怕手術(shù)有關(guān)。4.疼痛與組織損傷有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：肺或胸腔感染與胸部創(chuàng)傷、胸腔積氣、積血有關(guān)。目錄氣胸1血胸2護(hù)理診斷3護(hù)理措施4護(hù)理措施一、急救護(hù)理1.患者入院后取半坐臥位，制動(dòng)。2.馬上給予吸氧。3.迅速建立靜脈通道等抗休克處理。4.對血?dú)庑卣撸皶r(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，開放性氣胸者用無菌敷料，如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口。再用膠布或繃帶包扎固定．形成閉合性氣胸，然后再抽氣減壓或行胸腔引流術(shù)。5.對于胸腔閉式引流，血?dú)庑卣咭淮涡砸鞑荒艹^800ml，以防胸內(nèi)壓驟降，出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)。刺激迷走神經(jīng)，引起心跳驟停。護(hù)理措施二、病情觀察1.人院后每30/60min測生命體征1次或給予心電監(jiān)護(hù)，平穩(wěn)后改為每4h測1次，特別注意觀察呼吸、血壓、神志及瞳孔，根據(jù)血氧飽和度來調(diào)節(jié)氧流量。2.如出現(xiàn)煩躁、口渴，面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)弱血壓下降等休克征象時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時(shí)建立兩條靜脈通路．3.如經(jīng)補(bǔ)充血容量和抗休克處理后，病情無明顯好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降；血壓雖有短暫回升，又迅速下降；血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；胸穿抽出血液很快凝固或因血凝固抽不出血液；X線顯示胸膜陰影繼續(xù)增大；胸腔閉式引流量300～400ml，并持續(xù)3h以上，應(yīng)考慮胸膜腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，在搶救的同時(shí)需迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理措施