營(yíng)養(yǎng)的支持與相關(guān)護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)與護(hù)理

李環(huán)

一、腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）

二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）

一、腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）（一）、概念是指通過(guò)靜脈途徑提供完全和充足的營(yíng)養(yǎng)素，以維持機(jī)體正氮平衡，預(yù)防和糾正熱量及蛋白缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良，增強(qiáng)患者對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，加速傷口愈合，促進(jìn)患者健康。（二）：目的患者所需的所有全部營(yíng)養(yǎng)均經(jīng)靜脈途徑提供，替代胃腸道提供機(jī)體所需的已知營(yíng)養(yǎng)素，使胃腸道處于靜止?fàn)顟B(tài)。（三）操作原則1.準(zhǔn)確配制營(yíng)養(yǎng)液一般用1L/3L一次性無(wú)菌輸液袋，將一日液體量均勻混合加入。將電解質(zhì)，水溶性維生素（如水樂維它），微量元素，胰島素等加入葡萄糖液（或氨基酸中）

↓磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中↓脂溶性維生素加入脂肪乳中↓將含有各種添加物的氨基酸液、葡萄糖液加入輸液袋中

↓最后加入脂肪乳劑↓配制應(yīng)不間斷地一次完成，并不斷加以搖動(dòng)使混合均勻，排除袋內(nèi)多余氣體，夾緊輸入管。

配制注意事項(xiàng)1）TPN的配制是嚴(yán)格無(wú)菌操作的過(guò)程。配制室必須具備凈化條件。配制人員入配制室應(yīng)更衣、帽、口罩、鞋，配制時(shí)應(yīng)減少出入配制室的次數(shù)，非配制人員不得入內(nèi)。在每天配液前必須清潔、消毒配制室，用75%酒精擦拭凈化臺(tái)，紫外線消毒30～60min后方開始工作。配制前應(yīng)再次核對(duì)醫(yī)囑，檢查藥品的色澤、透明度、密封性能及有效期。2）葡萄糖注射液不能直接與脂肪乳注射劑混合，應(yīng)先與氨基酸注射液混合后，再與脂肪乳混合。3）鈣、鎂離子不能加入到同一瓶溶液中，含磷酸鹽制劑不能與2價(jià)或3價(jià)離子（如鈣、鎂、鐵）加入到同一瓶溶液中，以免產(chǎn)生沉淀。4）TPN中不可加入其他藥物，如抗生素、抗癌藥物、碳酸氫鈉等。5）配制好的營(yíng)養(yǎng)液及時(shí)輸注，如不能及時(shí)輸注，要求保存于4℃的冰箱內(nèi)，但混合液不宜長(zhǎng)時(shí)間保存，以免儲(chǔ)存溫度影響其穩(wěn)定性，配制好的營(yíng)養(yǎng)液在室溫條件下，24-48小時(shí)內(nèi)使用，嚴(yán)禁加熱使用。2.選擇理想的輸注途徑（1）中心靜脈：以高滲葡萄糖為主要熱源者經(jīng)中心靜脈輸入。中心靜脈因其管徑粗，血流速度快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋，而不引起對(duì)血管壁的刺激。（2）外周靜脈：用碳水化合物和脂肪乳混合熱源者可經(jīng)周圍靜脈輸入。預(yù)計(jì)患者只需短期（＜2周）營(yíng)養(yǎng)支持或中心靜脈置管條件差者可經(jīng)周圍靜脈輸入。3.合適的輸注方式（1）持續(xù)輸注法：將全天的營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)均勻輸入到人體的方法。優(yōu)點(diǎn)：胰島素分泌穩(wěn)定，血糖值波動(dòng)小，對(duì)機(jī)體環(huán)境的影響相對(duì)恒定，患者早期使用，易于適應(yīng)。缺點(diǎn)：胰島素水平一直處于高水平狀態(tài)，阻止脂肪的分解，促進(jìn)脂肪的合成，并使葡萄糖以糖原的形式儲(chǔ)入肝臟，容易引起脂肪肝和肝大。（2）循環(huán)輸注法：是在持續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液較穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，縮短輸注時(shí)間，使患者有一段不輸液體的間期。優(yōu)點(diǎn)：適用于需長(zhǎng)期接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)，并且胃腸外營(yíng)養(yǎng)的質(zhì)與量均已穩(wěn)定，病情也穩(wěn)定的患者。缺點(diǎn)：心功能不全和不能在短期內(nèi)輸入大量液體的患者不宜采用循環(huán)輸注法。4.適應(yīng)癥和禁忌癥（1）適應(yīng)癥外科手術(shù)后患者至少5天不能經(jīng)口或鼻胃管進(jìn)食者胃腸道腫瘤腸道梗阻短腸綜合征急性胰腺炎接受化療的腫瘤患者妊娠劇吐神經(jīng)性厭食者禁忌癥：患者消化系統(tǒng)正常并可以充分利用嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂或并發(fā)休克（四）并發(fā)癥1.導(dǎo)管并發(fā)癥（1）氣胸（2）空氣栓塞（3）靜脈血栓形成（4）靜脈炎2.感染并發(fā)癥（1）引起插管部位感染的原因有由醫(yī)務(wù)工作者的手造成的污染注入受污染的藥液消毒液的污染插入部位的污染（2）觀察：體溫升高，表現(xiàn)在拔管前出現(xiàn)持續(xù)性高熱，伴有寒顫，發(fā)熱在導(dǎo)管拔除后8-12小時(shí)逐漸消退。3.代謝并發(fā)癥糖代謝紊亂脂肪代謝紊亂肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥氨基酸代謝異常水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)（五）護(hù)理

1.穿刺置管過(guò)程中，嚴(yán)格無(wú)菌操作，持續(xù)輸液時(shí)應(yīng)每日更換輸液管道、肝素帽每周更換二次。保持穿刺部位的清潔干燥，穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換無(wú)菌敷料，以后每2-3天更換一次，出現(xiàn)敷料污染、脫落時(shí)隨時(shí)更換。2.觀察穿刺點(diǎn)部位有無(wú)紅腫或血腫，有無(wú)出血，穿刺點(diǎn)上方有無(wú)索狀發(fā)紅、發(fā)硬、水腫或疼痛，及時(shí)詢問(wèn)患者自覺癥狀，防止局部感染。3.妥善固定導(dǎo)管，觀察記錄導(dǎo)管長(zhǎng)度。避免患肢過(guò)度活動(dòng)，在患者離床活動(dòng)和夜間熟睡翻身時(shí)，要注意保護(hù)，防止因牽拉使導(dǎo)管脫出。煩躁、不合作的患者應(yīng)避開關(guān)節(jié)部位，選擇易固定部位的靜脈，并以?shī)A板固定。4.為保持導(dǎo)管通暢，輸液前后應(yīng)用肝素鹽水沖管、封管。24小時(shí)不輸液，早晚各封一次。封管時(shí)不要抽回血，應(yīng)正壓封管，以免發(fā)生導(dǎo)管堵塞。5.嚴(yán)格觀察有無(wú)感染征象，及時(shí)記錄體溫變化