骨筋膜室綜合征的觀察和相關(guān)護理

骨筋膜室綜合征

的觀察與護理

山西華晉骨科醫(yī)院何斌一定義骨筋膜室綜合癥（osteofascialcompartmentsyndrome）即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期的癥狀和體征。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成。最多見于前臂掌側(cè)和小腿。病因（骨筋膜室內(nèi)壓力增高）一》骨筋膜室容積驟減1）敷料包扎過緊：四肢損傷或骨折應(yīng)用繃帶、石膏或小夾板后，隨著患肢創(chuàng)傷性水腫的發(fā)展，使原松緊適中的包扎物變得過緊而形成壓迫。如果早期包扎已經(jīng)較緊則本征可能更早發(fā)生2）嚴重的局部壓迫：在地震或建筑物倒塌，肢體長時間被重物擠壓，或者昏迷、安眠藥過量、酗酒等原因致肢體長時間被壓在身下二》骨筋膜室的內(nèi)容物體積劇增：1、任何原因致肌肉缺血后，發(fā)生缺血、水腫的惡性循環(huán)；2、挫傷、擠壓傷等損傷性室內(nèi)肌肉嚴重水腫。3、小腿的激烈運動和過度疲勞的長途跋涉。4、有凝血機制障礙或嚴重骨折移位，引起的骨筋膜室內(nèi)大血腫。5、毒蛇、毒蟲咬傷而引起的嚴重水腫。三》血供障礙：大血管受壓損傷痙攣梗塞血栓形成如伸直型肱骨髁上骨折并發(fā)肱動靜脈損傷，斷肢再植或血管術(shù)后血流不暢，止血帶使用時間過長等造成組織缺血—滲血—水腫惡性循環(huán)而發(fā)生本征.三癥狀體征早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈率增快、血壓下降，白細胞計數(shù)增多，血沉加快，尿中有肌球蛋白等。1.疼痛：創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，且進行性加劇，為本征最早期的癥狀。是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。神經(jīng)組織對缺血最敏感，感覺纖維出現(xiàn)癥狀最早，必須對此予以足夠重視，及時診斷和處理。至晚期，當(dāng)缺血嚴重，神經(jīng)功能喪失后，感覺即消失，即無疼痛。2.指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動牽伸指或趾時，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。3.患肢表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。4.遠側(cè)脈搏和毛細血管充盈時間正?；蜓娱L。前臂8.66kPa(65mmHg)、小腿7.33kPa(55mmHg)，就能使供給肌血運的小動脈關(guān)閉，但此壓力遠遠低于病人的收縮血壓，因此還不足以影響肢體主要動脈的血流。此時，遠側(cè)動脈搏動雖然存在，指、趾毛細血管充盈時間仍屬正常，但肌已發(fā)生缺血，所以肢體遠側(cè)動脈搏動存在并不是安全的指標(biāo)。缺血性肌攣縮的五個主要臨床表現(xiàn)，5“P”：(1)疼痛(pain)。(2)蒼白(pallor)或發(fā)紺、大理石花紋等。(3)感覺異常(paresthesia)。(4)麻痹(paralysis)。(5)無脈(pulselessness)。四演變過程（1)瀕臨缺血性攣縮:缺血早期，肌肉出現(xiàn)小量點狀壞死灶和間質(zhì)纖維化，如能迅速及時搶救，適當(dāng)處理，缺血局部能較快恢復(fù)血液供應(yīng)，對肢體功能無影響。（2）缺血肌攣縮：組織缺血沒有得到及時救治，筋膜室內(nèi)部分肌肉組織不可避免壞死，經(jīng)纖維組織修復(fù)后形成瘢痕攣縮，導(dǎo)致畸形（爪形手，爪形足），出現(xiàn)功能障礙。3）缺血壞死嚴重（壞疽）：時間長.大范圍的組織缺血，使大量肌肉壞死或肢體壞疽而無法修復(fù)，導(dǎo)致截肢，甚至進一步引起全身不良反應(yīng)而危及生命。五發(fā)生部位1.前臂間隔區(qū)(1)發(fā)生在背側(cè)時局部組織緊張，有壓痛，伸拇及伸指肌無力被動屈曲拇指及手指時，引起疼痛。(2)發(fā)生在掌側(cè)時組織緊張，前臂掌側(cè)有壓痛，屈拇及屈指肌無力，被動伸拇指均引起疼痛尺神經(jīng)及正中神經(jīng)分布的皮膚感覺喪失。2.小腿各間隔區(qū)(1)前側(cè)間隔區(qū)內(nèi)有伸趾肌伸踝肌、腓深神經(jīng)。當(dāng)間隔區(qū)內(nèi)壓力上升時，除小腿前側(cè)有組織緊張及壓痛外(有時紅腫)，可有腓神經(jīng)深支分布的皮膚感覺喪失，伸趾肌及脛前肌無力，被動屈趾引起疼痛。(2)外側(cè)間隔區(qū)內(nèi)有腓骨肌群腓淺神經(jīng)。此間隙受壓，則足不能外翻足背皮膚感覺消失。內(nèi)翻足部時引起疼痛，局部皮膚緊張及壓痛表現(xiàn)在小腿外側(cè)腓骨處，但在臨床上此間隙受壓少見，出現(xiàn)上述體征時，首先要考慮到腓總神經(jīng)損傷。(3)小腿后側(cè)間隔區(qū)內(nèi)有比目魚肌、腓腸肌此間隙受壓多見于股動、靜脈或腘動、靜脈損傷而僅修復(fù)動脈者。體征表現(xiàn)為強直性馬蹄足畸形，背屈踝關(guān)節(jié)時引起上述肌肉的疼痛，小腿后方有腫脹及壓痛。(4)中間間隔區(qū)內(nèi)有屈趾肌肌后肌、肌后動脈、脛后神經(jīng)。此間隙受壓則屈趾肌及脛后肌無力，伸趾時引起疼痛脛后神經(jīng)分布的皮膚感覺喪失。在小腿遠端內(nèi)側(cè)，跟腱與脛骨之間組織緊張，并有壓痛。六觀察要點一局部情況：是否出現(xiàn)“5p”征象（1）劇烈疼痛：發(fā)病部位出現(xiàn)持續(xù)性深部脹痛。呈刀割樣針刺樣燒灼樣痛，一般止痛藥不能緩解，晚期嚴重缺血后神經(jīng)麻痹轉(zhuǎn)為無痛（2）肌肉麻痹（癱瘓）(被動牽拉疼痛）：患肢進行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，肌肉僵硬似條索狀，肢體甚至呈圓筒狀僵硬；手指處于屈曲位，主動或被動牽伸時疼痛加劇。(3)患肢蒼白或發(fā)紺：早期受累區(qū)遠側(cè)的指（趾）蒼白發(fā)紺或潮紅后期呈暗紅或暗紫色或成大理石花紋狀皮膚，菲薄光亮，可有水泡。

(4)感覺異常：患肢出現(xiàn)套狀感覺減退或消失神經(jīng)缺血的另一早期表現(xiàn)是：患處筋膜室中通過的重要神經(jīng)其遠端分布區(qū)出現(xiàn)感覺異常過敏或遲鈍，患處局部麻木感和異樣感，兩點分辯覺消失和觸覺異常（5）無脈：橈動脈搏動減弱或消失。但是此項指標(biāo)并非可靠，因為骨筋膜室內(nèi)壓力上升時，首先阻斷毛細血管和小靜脈，但此壓力尚不足以影響肢體主要