職業(yè)性腫瘤 (講稿)

1職業(yè)性腫瘤。2012年共報告職業(yè)性腫瘤95例。其中苯所致白血病53例，焦?fàn)t工人肺癌17例、石棉所致肺癌和間皮瘤共19例、聯(lián)苯胺所致膀胱癌3例、鉻酸鹽制造業(yè)工人肺癌3例。職業(yè)性放射性疾病。共報告32例，其中放射性腫瘤10例，外照射慢性放射病12例，放射性白內(nèi)障5例，放射性甲狀腺疾病3例，放射性皮膚疾病2例。

2012年職業(yè)病發(fā)病情況2職業(yè)性腫瘤。共報告職業(yè)性腫瘤88例，其中苯所致白血病41例，石棉所致肺癌、間皮瘤共19例，焦?fàn)t工人肺癌18例，氯甲醚所致肺癌6例，聯(lián)苯胺所致膀胱癌2例，鉻酸鹽制造業(yè)工人肺癌2例。職業(yè)性放射性疾病。共報告職業(yè)性放射性疾病25例。其中放射性腫瘤7例，外照射慢性放射病6例，放射性白內(nèi)障7例，放射性甲狀腺疾病5例。2013年職業(yè)病發(fā)病情況概述Occupationaltumor職業(yè)性腫瘤本節(jié)內(nèi)容※

一、職業(yè)性腫瘤的基本知識二、職業(yè)性致癌因素作用特征★

三、職業(yè)性致癌因素的識別與評價四、職業(yè)性腫瘤的確定※

五、常見的職業(yè)性腫瘤六、職業(yè)性腫瘤的預(yù)防

案例臨床資料:患者，男，51歲，2003年2月開始出現(xiàn)無明顯誘因咳嗽，并咳中等量白色泡沫痰，3月在某醫(yī)院行CT檢查時發(fā)現(xiàn)右肺團(tuán)塊影，并有胸腔積液，胸水檢查可見癌細(xì)胞（腺癌），此后口服抗癌中藥。2003年7月咳嗽，略痰加重，并偶有痰中帶血，明顯呼吸困難。案例體格檢查：消瘦，氣管輕度左偏，右側(cè)胸壁塌陷，右肺語顫音減弱，叩診廣泛實音，呼吸音消失，左肺呼吸音增粗。復(fù)查示右肺癌，右胸腔積液，左肺轉(zhuǎn)移?；颊咴鼰?年，每天5～6支（已戒煙15年）。既往身體健康?；颊哂?004年9月死亡。一、職業(yè)性腫瘤的基本知識(一)職業(yè)性腫瘤的歷史在《伊利亞隨筆》中《掃煙筒人贊》是蘭姆經(jīng)典散文之一?！拔揖粗匚覀兺N中的這些小阿非利加人——這些幾乎僧侶般的細(xì)小精靈，不停擺動著身上的皂袍，一點也沒有矜持之態(tài)；他們從自己小小的道壇高處（煙筒頂端），在十二月清晨的刺骨寒氣之中，向世人宣講了一段關(guān)于堅忍的道理?！惫蛡騼和ㄉ踔僚⒆樱┤プ鰭邿熗踩说臉O不人道的作法在這篇文章（１８２２）發(fā)表后的十八年，亦即１８４０年，終于被英國議會明令廢止。(一)職業(yè)性腫瘤的歷史最早被認(rèn)定的職業(yè)性腫瘤：1755年英國醫(yī)生PercivalPott首次發(fā)現(xiàn)少年時從事掃煙筒工作，成年時可發(fā)生陰囊癌。也是最早明確的化學(xué)致癌物。最早識別的化學(xué)致癌物（煤焦油瀝青和芳香胺染料）都是從接觸人群有高發(fā)腫瘤才被發(fā)現(xiàn)。明確病因采取有效的干預(yù)、預(yù)防腫瘤的成功案例多是職業(yè)性腫瘤。1755Pott:掃煙囪男孩→陰囊癌1895Rehn：苯胺染料工人→膀胱癌1918日本學(xué)者用煤焦油長期涂抹兔耳：皮膚腫瘤1933Cook:煤焦油中分離出致癌成分：苯并芘1949日本廣島和長崎原子彈幸存者出現(xiàn)各種癌癥，以白血病為著。(一)職業(yè)性腫瘤的歷史(二)職業(yè)性腫瘤的相關(guān)概念職業(yè)性致癌因素（occupationalcarcinogen）職業(yè)性腫瘤（occupationaltumor）（occupationalcancer）工作環(huán)境中接觸致癌因素，經(jīng)較長的潛隱期而患的某種特定腫瘤。※(三)職業(yè)性腫瘤與一般腫瘤的異同點不同點：1.一般腫瘤的病因大多尚未闡明，職業(yè)性腫瘤則有明確的病因可尋，與接觸職業(yè)性致癌因素有密切關(guān)系。2.接觸劑量高者，發(fā)病較快，潛隱期短。3.職業(yè)性腫瘤患者的發(fā)病年齡比一般常見腫瘤要輕。在工業(yè)衛(wèi)生狀況欠佳情況。一般從開始接觸到發(fā)病約為5-30年，大都為15年左右?！?四)職業(yè)性腫瘤與其他職業(yè)病的異同點共同點：都有職業(yè)接觸史不同：1.職業(yè)性腫瘤從接觸到發(fā)病的潛隱期長，因果聯(lián)系不象急性疾病或一般職業(yè)病那樣容易明確。2.職業(yè)性腫瘤發(fā)病率比其他職業(yè)病低。3.一般職業(yè)病大都有自限性：①患者感到不適而脫離了繼續(xù)接觸，②機(jī)體有代償功能，閾下接觸就不致于有明顯問題，③機(jī)體修復(fù)功能使病變恢復(fù)。物理因素化學(xué)因素生物因素遺傳因素腫瘤二、職業(yè)性致癌因素作用特征(一)職業(yè)性腫瘤的潛伏期特征在首次接觸致癌物到腫瘤發(fā)生有一個明顯的間隔期，稱為潛伏期。1.不同的致癌物可有不同的潛伏期。潛伏期最短4－6年，如放射線致白血??；最長達(dá)40年以上，如石棉誘發(fā)間皮瘤；但對大多數(shù)職業(yè)腫瘤，潛伏期約為12－25年。2.職業(yè)腫瘤發(fā)病年齡比非職業(yè)性同類腫瘤提前，如芳香胺引起泌尿系統(tǒng)癌癥，發(fā)病年齡40－50歲多見，較非職業(yè)性早10－15年。

(二)職業(yè)性腫瘤閾值特征對于大多數(shù)毒物的毒性作用存在一個閾值或閾劑量，即超過這個劑量時便可引起健康損害。主張有閾值者獲得較多支持，一些國家已據(jù)此規(guī)定了致癌物車間內(nèi)的最高容許濃度。OnehittheoryorThreshold(三)職業(yè)性致癌因素與職業(yè)性腫瘤劑量---反應(yīng)關(guān)系雖然致癌物閾值問題有爭論，在暴露致癌物的人群中，接觸大劑量的要比接觸小劑量的腫瘤發(fā)病率和死亡率都高。致癌物致癌的強(qiáng)度有非常大的差異。上海市關(guān)于氯甲醚作業(yè)工人肺癌的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)肺癌發(fā)病隨接觸年限增加而增加，支持了氯甲醚所致肺癌病因的推斷(四)影響職業(yè)性致癌物作用的因素Aperson'sriskofdevelopingaparticularcancerisinfluencedbyacombinationoffactorsthatinteractinwaysthatarenotfullyunderstood.Someofthefactorsinclude:Personalcharacteristicssuchasage,sex,andraceFamilyhistoryofcancerDietandpersonalhabitssuchascigarettesmokingandalcoholconsumptionThepresenceofcertainmedicalconditions

Exposuretocancer-causingagentsintheenvironmentExposuretocancer-causingagentsintheworkplace

Inmanycases,thesefactorsmayacttogetherorinsequencetocausecancer細(xì)胞凋亡與腫瘤抑凋亡基因Bcl-2ras促凋亡基因BaxwtP53caspase雙向調(diào)控基因c-mycBcl-x凋亡基因抑凋亡基因特定組織器官的細(xì)胞類型和細(xì)胞數(shù)量是相對恒定的，這種恒定主要取決于細(xì)胞增殖和凋亡之間的動態(tài)平衡細(xì)胞凋亡與腫瘤(五)職業(yè)性腫瘤的好發(fā)部位和病理類型職業(yè)腫瘤多在致癌因素作用強(qiáng)烈、最經(jīng)常的部位發(fā)生。職業(yè)性腫瘤多見于皮膚和呼吸系統(tǒng)?？赡芾奂巴幌到y(tǒng)的鄰近器官，亦可發(fā)生在遠(yuǎn)隔部位，同一致癌物也可引起不同部位的腫瘤，如砷可誘發(fā)肺癌和皮膚癌。職業(yè)性腫瘤往往由于致癌物不同而各具一定的病理類型。

1.臨床觀察2.實驗研究（1）動物實驗（2）體外實驗3.流行病學(xué)調(diào)查(一)職業(yè)性致癌因素的識別與評價中實驗研究方法三、職業(yè)性致癌因素的識別與評價(一)職業(yè)性致癌因素的識別與評價中實驗研究方法動物實驗1.試驗動物數(shù)量少，和大樣本人群的調(diào)查比較則相對不敏感。2.

高劑量投與遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于人類通常的職業(yè)與環(huán)境暴露，因此對危險度估計增添了不可靠性，常引起錯誤的陽性結(jié)果。3.動物實驗中給藥途徑不同于人的接觸途徑。4.動物和人的種屬差異，對致癌物的反應(yīng)不同。局限性：用短期試驗結(jié)果預(yù)測化學(xué)物質(zhì)對人的致癌性的目前尚不明了，和人及動物實驗之間的相關(guān)性也不完善。目前無法解釋短期試驗中出現(xiàn)的假陽性結(jié)果。孤立的短期試驗的陽性結(jié)果不能作為判斷和識別致癌物的證據(jù)。體外實驗(一)職業(yè)性致癌因素的識別與評價中實驗研究方法(二)IARC對動物實驗設(shè)計的要求IARC對動物誘癌實驗的要求：要用兩種動物（一般為大鼠和小鼠），每組雌雄各半；實驗組和相應(yīng)對照組有足夠動物數(shù)，每種性別至少50只；給藥和觀察時間必須能超過該種動物期望壽命的大部分；實驗組中至少有高劑量和低劑量兩個組，高劑量組應(yīng)接近最大耐受劑量MTD。結(jié)果的確定要源于足夠量的動物病理學(xué)檢查；用合適的方法對資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。(三)體外實驗及其監(jiān)測終點Ames試驗：可檢測化學(xué)物質(zhì)誘導(dǎo)DNA基因突變DNA修復(fù)試驗：證明DNA暴露于一種化合物時發(fā)生的損傷染色體結(jié)構(gòu)畸變分析：檢測化學(xué)物質(zhì)對細(xì)胞染色體的損傷姐妹染色單體互換試驗：判定化學(xué)物質(zhì)對遺傳物質(zhì)的影響哺乳細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化試驗：判定加入培養(yǎng)液中的化學(xué)物質(zhì)是否具有使培養(yǎng)的細(xì)胞向惡性轉(zhuǎn)化的能力，并且當(dāng)把這種惡性轉(zhuǎn)化的細(xì)胞注射給動物時，可產(chǎn)生腫瘤。(四)從實驗研究外推到人的不確定因素1.是否已證明對動物致癌的所有化學(xué)物質(zhì)也能引起人類癌癥。2.人類對引起動物致癌的相同劑量的致癌物有相同的致癌易感作用。

（一）識別和判斷職業(yè)性致癌因素的第一線索人類最早的職業(yè)癌是英國外科醫(yī)生Pott于1755年在診斷的陰囊癌病變中，揭示出陰囊癌與掃煙囪工作之間的關(guān)系；1964年英國耳鼻喉科醫(yī)生Hadfield發(fā)現(xiàn)老年家具制作工中多發(fā)鼻竇癌。接觸煤焦油的工人易患皮膚癌；接觸放射性物質(zhì)人員多發(fā)肺癌、白血?。簧a(chǎn)品紅染料的工人好發(fā)膀胱癌以及氯乙烯所致接觸工人肝血管肉瘤等；四、職業(yè)性腫瘤的確定（二）職業(yè)性腫瘤的診斷總則職業(yè)性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)

GBZ94-2002診斷總則3.1

腫瘤診斷明確3.1.1

必須是原發(fā)性腫瘤。3.1.2

腫瘤發(fā)生部位與所接觸致癌物特定靶器官一致。3.1.3

經(jīng)細(xì)胞病理或組織病理檢查，或臨床影像檢查，或腔內(nèi)鏡檢查等確診。3.2

有明確的職業(yè)性致癌物接觸史（三）職業(yè)性腫瘤的確定過程中職業(yè)流行病學(xué)的手段前瞻性分析流行病學(xué)調(diào)研和干預(yù)流行病學(xué)研究得出的結(jié)果對于判斷人致癌性的貢獻(xiàn)最顯著回顧性流行病學(xué)要防止偏移和干擾病例報告和描述流行病學(xué)對致癌性只能提供建議性的證據(jù)，要得出間隔了長時間的因果關(guān)系較為困難分析性流行病學(xué)研究可對致癌的因果關(guān)系得出結(jié)論大量的隊列研究或病例對照研究產(chǎn)生陽性結(jié)果，可為識別和判定致癌物提供有力證據(jù)。

流行病學(xué)研究的局限性人群的流動使失訪率增加；暴露環(huán)境狀況改變很難確定接觸劑量；沒有單一暴露所研究因素的人群而使選擇合適研究組及對照組困難；常潛伏期需要延長隨訪，以及相對缺乏敏感的流行病學(xué)研究方法等。

（一）職業(yè)病名單中的職業(yè)腫瘤職業(yè)病名單中職業(yè)腫瘤有8種：1.聯(lián)苯胺所致膀胱癌；2.石棉所致肺癌、間皮瘤；3.苯所致白血??；4.氯甲醚所致肺癌；5.砷所致肺癌、皮膚癌；6.氯乙烯所致肝血管肉瘤（angiosarcomaoftheliver）；7.焦?fàn)t逸散物（polycyclicaromatichydrocarbon，PAH）所致肺癌；8.鉻酸鹽制造業(yè)所致肺癌。五、常見的職業(yè)性腫瘤※職業(yè)病分類和目錄（征詢意見稿）毛沸石所致肺癌、間皮瘤煤焦油、煤焦油瀝青、石油瀝青所致皮膚癌β-萘胺所致膀胱癌雙氯甲醚所致肺癌

職業(yè)性腫瘤

石棉所致肺癌、間皮瘤石棉所致肺癌、胸膜間皮瘤砷所致肺癌砷及其化合物所致肺癌、皮膚癌焦?fàn)t工人肺癌焦?fàn)t逸散物所致肺癌鉻酸鹽制造業(yè)工人肺癌六價鉻化合物所致肺癌Asbestos

isthebiggestindustrialkillerofalltime,andkillsthousandsfromcancereverysingleweek,atleastonedeatheveryfiveminutes.Butitisnotbannedworldwide.

lungcancermesothelioma

Asbestos（二）引起呼吸系統(tǒng)腫瘤的職業(yè)性致癌因素在職業(yè)腫瘤中，呼吸道腫瘤占極高比例。對人類呼吸道有致癌作用的物質(zhì)：arsenic、asbestos、煤焦油類物質(zhì)、氯甲醚類、鉻、nickel、放射性物質(zhì)等《全球癌癥報告2014》2012年全球癌癥患者和死亡病例都在令人不安地增加，新增癌癥病例有近一半出現(xiàn)在亞洲，其中大部分在中國，中國新增癌癥病例高居第一位。在肝、食道、胃和肺等4種惡性腫瘤中，中國新增病例和死亡人數(shù)均居世界首位。盡管如此，中國并未進(jìn)入2012年癌癥發(fā)病率和死亡率最高國家的行列。中國在吸煙率高和空氣質(zhì)量下降的情況下，肺癌比率實際上低于絕大多數(shù)歐洲國家。雖然總說中國霧霾嚴(yán)重污染嚴(yán)重，但是歐美仍然是癌癥率最高的地方。報告中，中國并未進(jìn)入2012年癌癥發(fā)病率最高的國家行列，排在前5名的國家分別是丹麥、法國、澳大利亞、比利時和挪威。中國也不是癌癥死亡率最高的國家，據(jù)統(tǒng)計，排名最靠前的分別是蒙古國、匈牙利、亞美尼亞、塞爾維亞和烏拉圭。中國哪種癌癥率世界領(lǐng)先？胃癌和肝癌。世界第一第二直腸癌是新西蘭和美國都說日本吃的比中國健康，但日本胃癌死亡率也是所有癌癥第一。世界男性最高發(fā)癌癥分布，亞洲男性易發(fā)肺癌和肝癌，來源:WHO乳腺癌在全世界女性中成最高發(fā)癌癥，來源：WHO報告預(yù)測全球癌癥病例將呈現(xiàn)迅猛增長態(tài)勢，由2012年的1400萬人，逐年遞增至2025年的1900萬人，到2035年將達(dá)到2400萬人。2012年全世界共新增1400萬癌癥病例并有820萬人死亡。其中，中國新增307萬癌癥患者并造成約220萬人死亡，分別占全球總量的21.9%和26.8%。世衛(wèi)的數(shù)據(jù)略低于中國自己的統(tǒng)計。全國腫瘤登記中心發(fā)布的2012年數(shù)據(jù)顯示，中國每年新增癌癥病例約350萬，約有250萬人因此死亡?！?012中國腫瘤登記年報》

發(fā)病率城市均高于農(nóng)村。40歲以上年齡組發(fā)病率快速升高。全國每年新發(fā)腫瘤病例估計約為350萬例，平均每天8550人，全國每分鐘有6人被診斷為惡性腫瘤。

Mostoccupationalcancer’sarepreventableFartoomanyworkersareunawareofthepotentialrisksthattheirworkplaceexposurestochemicalsposetothem.However,becausethereoftenisalevelofsocialinequalityintheseoccupations,theaccesstoknowledgeandnewsafetytechniquesareoftennotavailable.Theidealsolutionistoremoveordrasticallyreducetheoffendingsubstances,butthisisnotarealisticoptionformanyworkplaces.六、職業(yè)性腫瘤的預(yù)防1.加強(qiáng)對職業(yè)性致癌因素的控制和管理2.健全健康監(jiān)護(hù)制度3.加強(qiáng)宣傳教育，保持身心健康4.建立致癌危險性預(yù)測制度5.搞好腫瘤化學(xué)預(yù)防（一）職業(yè)性腫瘤的預(yù)防措施

Employersmust:Educateworkersaboutcancerandinformthemabouttheirexposuretocarcinogensintheworkplace.Eliminateorreduceexposuretocarcinogensbyremovingthemorbychoosinganalternativesubstance.Establishprocessesandmakechangestotheworkplacesothatworkers’exposuretohazardoussubstancesincludingcarcinogensisminimized.Theuseofpersonalprotectiveequipmentshouldbealastresort.（一）職業(yè)性腫瘤的預(yù)防措施Governmentsmust:

EnsurethatevidenceinformedlegislationandregulationisinplacetoprotectworkersIndividualshavetherightto:

Underprovincial,territorialandfederalhealthandsafetylegislation,refuseworkthatexposesthemtoknownandhighlysuspectedcarcinogens.

（一）職業(yè)性腫瘤的預(yù)防措施（二）加強(qiáng)對職業(yè)性致癌因素的控制和管理⒈發(fā)現(xiàn)病因（findthecauseofdisease）

⒉控制病因（controlthecauseofdisease）⒊定期監(jiān)測（regularmonitoring）

（三）加強(qiáng)職業(yè)腫瘤高危人群監(jiān)護(hù)

1.篩檢方法易行且敏感。

2.能檢出腫瘤前期的異常改變或在早期階段的腫瘤。

3.有效的干預(yù)措施足以降低“早期”腫瘤的發(fā)生率和死亡率。合理的膳食美國國立癌癥研究所提出每天5種有益于健康的食品方案：①每天吃5份水果和蔬菜；②每天至少吃1種富含維生素A的食物；③每天至少吃1種富含維生素C的食物；④每天至少吃1種高纖維食物；