胃食管反流病外科診療共識

胃食管反流病外科診療共識(最全版)胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是常見的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢［1］。2006年、2007年和2014年我國發(fā)布了GERD內(nèi)科診治指南［2,3,4］，對指導GERD的臨床診治發(fā)揮了重要作用。近年由于外科手術(shù)干預(yù)在GERD的臨床實踐和研究中的應(yīng)用，迫切需要國內(nèi)外科診療共識意見來規(guī)范治療，為從事本專業(yè)的臨床醫(yī)師提供診療綱領(lǐng)，指導相關(guān)學科專業(yè)醫(yī)師正確認識和處理此類疾病。一,定義及癥狀GERD是指胃內(nèi)容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺所致的癥狀或并發(fā)癥［5］。GERD的典型癥狀是燒心和反流，燒心指胸骨后燒灼感，反流指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動的感覺。不典型癥狀有胸痛、上腹痛、上腹部燒灼感、暖氣等。GERD還伴隨食管外癥狀，包括咳嗽、咽喉癥狀、鼻竇炎、復(fù)發(fā)性中耳炎、哮喘和牙蝕癥等。對于合并食管裂孔疝的患者，部分合并貧血。二分型GERD臨床上一般分為糜爛性食管炎(erosiveesophagitis，EE)或反流性食管炎(refluxesophagitis，RE)、非糜爛性食管炎(non-erosiverefiuxdisease，NERD)和Barrett食管(Barrettesophagus，BE)3種類型［5］。正常情況下，食管抗反流防御機制和反流物對食管黏膜攻擊作用處于平衡狀態(tài)，當前者防御機制下降或者后者攻擊作用增強，平衡打破，就可能導致GERD?？狗戳鞣烙鶛C制下降，包括食管下括約?。╨owesophagealsphincter，LES）功能失調(diào)致抗反流能力減弱以及食管對反流物的清除能力下降等。食管黏膜屏障功能減弱，包括上皮前、上皮及上皮后屏障。當屏障功能受損時，即使在正常反流情況下，亦可致RE。各種原因引起的胃排空不良可以使近端胃擴張，引發(fā)一過性食管下括約肌松弛（transitloweresophagealsphincterrelaxation，TLESR），是反流形成的誘因之一。引起GERD的機制是復(fù)雜的，往往是多因素共同作用的結(jié)果[6]。四、診斷GERD診斷標準：（1）有反酸、燒心、胸骨后疼痛等典型癥狀者；（2）質(zhì)子泵抑制劑實驗陽性者；（3）內(nèi)鏡檢查提示RE陽性者；（4）24h食管pH監(jiān)測陽性者；（5）GredQ量表對燒心、反流、上腹痛、惡心、有無睡眠障礙和是否需要服用非處方藥物這6項癥狀在1周內(nèi)的發(fā)作頻率進行評分，將燒心、反流、有無睡眠障礙和非處方藥物服用頻率按0、1、2~3、4~7d分別評為0、1、2、3分；（6）將上腹痛和惡心的發(fā)作頻率，按0、1、2?3、4-7d分別評為3、2、1、。分，總分18分q8分即可診斷為GERD[7]；（7）高分辨率食管測壓（highresolutionmanometry,HRM）可明確是否合并食管裂孔疝。其36通道固態(tài)高分辨率食管測壓系統(tǒng)，含36個固態(tài)環(huán)周壓力測量通道，每通道包括12個由電容式壓力感受器構(gòu)成的環(huán)繞測壓點，可對整段食管的張力及蠕動收縮情況進行同步監(jiān)測。食管裂孔疝患者的食管測壓主要表現(xiàn)為食管下段出現(xiàn)雙壓力帶，呼吸壓力反轉(zhuǎn)點下移,LES壓力下降，低于正常值。HRM還能夠反映食管的運動功能，為手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)［8］。五、治療GERD的治療目標包括有效緩解癥狀、治愈食管炎、提高生命質(zhì)量和預(yù)防并發(fā)癥。共識意見將生活方式的改變作為治療的首要前提，指出減肥、戒煙、抬高床頭、左側(cè)臥位等生活方式的改善應(yīng)作為治療的一部分，并避免睡前進食和食用可能導致反流的食物如咖啡、巧克力、辛辣、酸性食物以及高脂食物。（一） 質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitor,PPI）治^^重點PPI仍然是治療GERD的首選藥物。共識意見建議：如單劑量PPI治療無效可換用雙倍劑量；如一種PPI治療無效，可選用其他PPI進行治療。研究顯示，GERD治療中最優(yōu)胃酸抑制需要在24h中使胃內(nèi)pH>4的時間達到16h，在療程方面，共識意見認為PPI治療GERD使用療程至少8周。與治療4周相比，治療8周可將癥狀緩解率和食管炎愈合率提高10%以上［5］。合并食管裂孔疝的GERD患者以及洛杉磯分級（LA）-C級、LA-D級的患者，PPI劑量應(yīng)加倍。（二） 維持治療的選擇GERD的維持治療方法主要包括：（1）持續(xù)維持：指當癥狀緩解后維持原劑量或半量PPI每日1次，長期使用；（2）間歇治療：指PPI劑量保持不變，但延長用藥周期，最常應(yīng)用的是隔日療法；在維持治療中，若癥狀反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)增至足量PPI維持；（3）按需治療：是指經(jīng)初始治療成功后停藥觀察，一旦出現(xiàn)燒心、反流癥狀，隨機再用藥至癥狀消失。共識意見指出，對NERD及輕度食管炎（LA-A級和LA-B級）停藥后癥狀復(fù)發(fā)者，可采用PPI按需維持；重度食管炎（LA-C級和LA-D級）及BE患者通常需要PPI持續(xù)維持。但西方國家認為長期使用PPI有造成難辨梭狀芽孢桿菌感染的可能，我國尚無此類研究證實。（三）手術(shù)及內(nèi)鏡治療手術(shù)及內(nèi)鏡治療為有條件選擇。對PPI治療有效但需要長期服藥的患者，抗反流手術(shù)是另一治療選擇，最常見的方式是腹腔鏡胃底折疊術(shù)，而內(nèi)鏡治療（包括射頻治療、注射或植入技術(shù)、內(nèi)鏡腔內(nèi)胃食管成形術(shù)）的長期有效性尚待進一步證實。手術(shù)適應(yīng)證：（1）內(nèi)科治療無效的GERD以及相關(guān)并發(fā)癥如食管炎、食管狹窄、BE；（2）最大藥物治療效果癥狀仍不緩解；（3）伴有有癥狀的食管旁疝;（4）患者拒絕PPI治療；（5）不能耐受藥物副作用；（6）影響生活質(zhì)量的GERD引起的食管外癥狀如反流性哮喘、反流性咳嗽、反流性胸痛、反流性睡眠障礙等［9,10］。用補片的適（1）巨大型食管裂孔疝，食管裂孔缺損超過5cm，或超過1/3胃體疝入胸腔。（2）對于膈肌腳發(fā)育不良、肌纖維薄弱的患者，單純縫合修補后，隨著呼吸運動及吞咽運動，膈肌腳與橫膈的肌纖維容易撕裂，導致食管裂孔疝復(fù)發(fā)。（3）若患者同時伴有各種慢性疾?。ㄈ绶逝帧⒈忝?、前列腺增生、慢性支氣管炎、頑固性呃逆等），易導致腹內(nèi)壓力增高，將腹腔內(nèi)臟器向食管裂孔處擠壓，并通過食管裂孔疝入胸腔。3.術(shù)前檢查：（1）胃鏡檢查：胃鏡檢查為術(shù)前必須。燒心和（或）反流是GERD的典型癥狀，但其特異度僅約70%，由于胃腸道惡性腫瘤在我國多數(shù)地區(qū)發(fā)病率較高，胃鏡直視下可以診斷食管裂孔疝以及上消化道腫瘤，避免貽誤診斷。還可以了解有無賁門失遲緩癥、胃炎、十二指腸炎、消化道潰瘍、RE的分級以及BE，可以說胃鏡檢查是術(shù)前檢查的最為重要的環(huán)節(jié)之一。（2）上消化道造影：盡管上消化道造影在GERD的診斷方面敏感度和特異度均很低，但可了解胃和食管的解剖結(jié)構(gòu)，在診斷食管裂孔疝中有重要作用。對于GERD合并食管裂孔疝的患者，上消化道造影可以對食管裂孔疝進行分型，了解疝內(nèi)容物，有無短食管，同時鑒別彌漫性食管痙攣、賁門失遲緩、食管環(huán)等。要注意的是，應(yīng)進行胃鏡和CT檢查后再進行鋇餐檢查，避免鋇劑掩蓋病變。（3）食管測壓與24hpH監(jiān)測：為術(shù)前評估的重要內(nèi)容。食管測壓的主要作用是排除賁門失遲緩癥，還可以明確患者食管蠕動功能和確定LES的位置。食管24hpH監(jiān)測是診斷GERD的金標準，它為異常反流提供了客觀依據(jù)。對于計劃行腹腔鏡食管裂孔疝修補和胃底折疊手術(shù)，沒有進行食管測壓和24hpH監(jiān)測是危險的行為。因為術(shù)前如果不了解食管運動功能、食管壓力和患者反酸的程度，術(shù)后有時可能會產(chǎn)生嚴重的食管運動障礙。如賁門失遲緩癥和食管無效運動為主的食管運動障礙的患者也會產(chǎn)生嚴重的反酸、燒心與胸痛癥狀，如果直接給予胃底折疊手術(shù)會導致嚴重的梗阻后果，另夕卜本項檢查也是評價手術(shù)或藥物治療效果的客觀依據(jù)。（4）CT檢查（圖^）:對于合并食管裂孔疝的患者，應(yīng)常規(guī)行CT檢查，進行胸腹腔容積、疝囊容積測定，以了解疝囊容

積與腹腔容積的比值，為術(shù)前制定手術(shù)方案提供依據(jù)，同時防止疝內(nèi)物還納腹腔后發(fā)生呼吸窘迫和腹腔間室綜合征。（5）GerdQ量表：GerdQ量表是癥狀調(diào)查問卷中最為常用的，該量表以自我評估的方式對GERD進行診斷，要求患者反映就診前1周內(nèi)出現(xiàn)的癥狀。僅對癥狀的頻度進行分級評分，使用GerdQ量表診斷GERD的準確性與胃腸?？漆t(yī)師類似，且能評估疾病對患者生活的相關(guān)影響，有助于治療選擇及衡量治療效果。（6）心理評估：對于手術(shù)患者，臨床醫(yī)師應(yīng)進行心理評估及疾病知識宣教，耐心解釋GERD的相關(guān)知識，使患者能夠正確認識疾病，消除患者的畏懼心理。這也是術(shù)前不容忽視的一部分。（7）其他常規(guī)術(shù)前檢查：包括常規(guī)的血液檢查，如血常規(guī)、生化、相關(guān)傳染病檢查、血氣分析等，還有心電圖、胸部X線檢查、肺功能、心臟超聲檢查等了解有無其他基礎(chǔ)疾病，并評估患者是否能耐受全身麻醉。圖1容積測定。圖A示胃腔及局部腹腔內(nèi)脂肪經(jīng)食管裂孔向上疝入縱隔后方；圖B示測量疝囊口直徑約60.3mm;圖C示測量側(cè)位疝囊最大徑和最小徑；圖D示測量正位疝囊最大徑和最小徑。通過計算得出：疝囊大小約134mmx186mm，疝囊容積約1476.4cm3（四）手術(shù)的選擇手術(shù)是需長期治療患者的選擇。GERD可選術(shù)式包括腹腔鏡下胃底折疊術(shù)和針對肥胖患者的減肥手術(shù)?；颊哌x擇手術(shù)的原因可能包括需要中斷藥物治療、依從性差、藥物治療相關(guān)副作用、巨大食管裂孔疝、中重度貧血、藥物難治性食管炎或是難治性GERD引起的持續(xù)癥狀存在。腹腔鏡下胃底折疊術(shù)治療GERD有效，療效持久，因此可作為需長期藥物治療者的選擇。PPI治療無效者一般不推薦手術(shù)治療。手術(shù)療效最佳者為有典型胃灼熱和（或）反流癥狀，且PPI治療應(yīng)答良好和（或）動態(tài)食管反流監(jiān)測證實癥狀與反流密切相關(guān)［11］。這些患者手術(shù)治療長期效果與藥物治療相當甚至更好。而PPI治療無效者中有很大部分不是真正的GERD，因此一般不推薦手術(shù)治療。據(jù)本課題組的經(jīng)驗，對于嚴重反流或是以膽汁反流為主的GERD，PPI治療多無效，這時需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者的病情以及針對GERD相關(guān)檢查的結(jié)果綜合判斷，對于診斷明確的GERD手術(shù)亦會取得不錯的效果［12］。無NERD證據(jù)的患者必須行術(shù)前動態(tài)食管反流監(jiān)測；所有患者均應(yīng)行術(shù)前食管測壓以排除賁門失弛緩癥或硬皮病樣食管。部分非糜爛性反流性疾病患者的癥狀并非反流，因此必須經(jīng)動態(tài)食管反流監(jiān)測證實。有食管動力異常者，如賁門失弛緩癥或硬皮病樣食管患者是Nissen手術(shù)禁忌證。審慎選擇的GERD患者在有經(jīng)驗的外科醫(yī)師行手術(shù)后，療效與藥物治療相當。審慎選擇的患者符合以下要求：（1）對PPI治療有良好應(yīng)答；（2）無糜爛者經(jīng)食管反流監(jiān)測證實有反流；（3）食管測壓排除食管動力異常?？傮w上手術(shù)療效與藥物治療相當，有經(jīng)驗的外科醫(yī)師實施手術(shù)，安全性很高。采用手術(shù)治療的患者中多數(shù)PPI治療無良好應(yīng)答，這些患者術(shù)后大部分仍取得滿意療效，本課題組的經(jīng)驗是只要診斷明確，適應(yīng)證選擇正確，仍可通過手術(shù)使大多數(shù)此類患者獲得很好的療效［13］；另外，藥物只是控制胃酸的產(chǎn)生，并不能控制反流，而手術(shù)是重建抗反流機制。肥胖患者準備實施GERD手術(shù)時，應(yīng)考慮同時行減肥手術(shù)，首選方式是胃旁路手術(shù)。2009年的1篇綜述通過調(diào)查問卷方式評價了行減肥手術(shù)的GERD患者的療效［14］，提示Roux-en-Y胃旁路術(shù)后GERD患者癥狀改善的效果優(yōu)于胃束帶手術(shù)。目前花榮等［15］采取的Nissen胃底折疊聯(lián)合大彎側(cè)折疊也顯示了良好的近期效果?？肆δ窘淌讵殑?chuàng)的不同胃底折疊術(shù)聯(lián)合Sleeve術(shù)（圖2）對肥胖患者提供了新的選擇，并在國內(nèi)開始推廣。不推薦目前應(yīng)用的內(nèi)鏡下治療和經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)作為藥物治療或傳統(tǒng)手術(shù)的替代治療（有條件的推薦，循證等級：中）。目前進行中的各種內(nèi)鏡下治療未能顯示長期療效［16］。新近發(fā)展的作為替代的經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)也未能顯示長期（36個月）療效［17,18］，因此也不予推薦。但我國有研究報道內(nèi)鏡下食管微量射頻治療的近2000例患者，多數(shù)顯示了長期療效［19］。不同胃底折疊術(shù)聯(lián)合Sleeve術(shù)。圖A為Sleeve+360°折疊；圖B為Sleeve+270°折疊；圖C為Sleeve+180°折疊（五）手術(shù)方法GERD患者不同胃底折疊術(shù)式的選擇可以參考食管測壓與24h食管pH監(jiān)測的結(jié)果，并且可以根據(jù)術(shù)前LES壓力的變化情況，選擇性地進行抗反流術(shù)式。24h食管pH監(jiān)測可以反映GERD患者反流的頻率以及持續(xù)時間，反流與哮喘或咳嗽以及其他相關(guān)癥狀是否關(guān)聯(lián)，不同體位與反流的關(guān)系。通過DeMeester評分判斷患者的反流屬于病理性或生理性，充分評估手術(shù)的必要性，減少主觀因素造成的過度手術(shù)治療。根據(jù)反流的嚴重程度和LES壓力以及食管運動功能確定哪些患者進行360°全包繞胃底折疊和部分包繞折疊。術(shù)中測壓可以精準地計算LES在抗反流手術(shù)后的位置與壓力。因此本課題組根據(jù)食管測壓和24h食管pH監(jiān)測制定了選擇抗反流術(shù)式的參考流程（圖3、圖4）。圖3根據(jù)食管測壓和24h食管pH監(jiān)測選擇抗反流術(shù)式的參考流程圖4目前常用的3種不同抗反流術(shù)式。圖A為360°折疊；圖B為270°折疊;圖C為180°折疊手術(shù)步驟患者全身麻醉后，取仰臥、頭高腳低右傾斜位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。臍孔穿刺，建立CO2氣腹至12?15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。置入5個套管，臍部10?12mm套管放置30°腹腔鏡作為觀察孔，分別于兩側(cè)肋緣下鎖骨中線處、左側(cè)腋前線臍水平上約5cm,插入10mm、5mm/5mm的套管作為操作孔，于劍突下正中偏左做一3mm小切口插入3mm粗細倒"7"字形鈍頭鋼絲吊牽肝左葉。探查腹腔：置入腹腔鏡，觀察腹腔有無損傷，肝、膽、脾、胃、腸、盆腔有無異常。暴露膈肌腳:用超聲刀切開近段胃小彎的肝胃韌帶，游離食管賁門右側(cè)，顯露右側(cè)膈肌腳并此處標志性留置一塊干紗布，然后超聲刀切開胃脾韌帶，游離胃底和食管賁門左側(cè)，使食管下段賁門周圍完全游離，并使兩側(cè)膈肌腳充分顯露，可見食管裂孔缺損大小，還納疝內(nèi)容物入腹腔。修補面根據(jù)缺損大小，在食管賁門后方，將雙側(cè)膈肌腳間斷縫合關(guān)閉疝環(huán)（若缺損較大可放置補片）。放■補片：將補片放置于食管裂孔處，將補片展平后縫合固定于兩側(cè)膈肌腳上。補片上緣距離食管應(yīng)有1cm左右的距離，避免補片摩擦損傷食管。胃底折疊：（1）Nissen法為將左側(cè)胃底穿過食管后方側(cè)胃底與右側(cè)胃底前壁縫合2~3針。胃底包繞食管1周即完成食管周圍的360°全包繞，胃底外緣與右側(cè)膈肌腳縫合固定l針。（2）Toupet法為將左側(cè)胃底穿過食管后方側(cè)胃底與右側(cè)胃底前壁縫合2~3針。胃底包繞食管3/4周即完成食管周圍的270°包繞。（3）Dor法為食管左側(cè)胃底通過食管前方，包繞食管，與膈肌腳縫合2~3針。完成食管前方的180°胃底折疊。根據(jù)手術(shù)中具體情況及患者凝血功能等決定是否置入腹腔引流管。（七）手術(shù)并發(fā)癥1.出血：術(shù)中損傷肝左動脈、下腔靜脈、胃短動脈，及分離脾胃韌帶、處理脾門胰尾因操作不當造成損傷或者粗暴牽拉肝臟、脾臟引起損傷均可導致術(shù)中或術(shù)后出血。術(shù)中應(yīng)仔細操作，避免損傷血管及臟器。2.迷走神經(jīng)損傷：迷走神經(jīng)損傷可導致胃張力減低、運動減弱、胃內(nèi)容物排空延遲，吞咽困難。熟悉解剖，術(shù)中避免迷走神經(jīng)的損傷。3.食管或胃穿孔：食管或胃穿孔是較嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約1%?；颊咝g(shù)后若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，腹肌緊張，腹部壓痛反跳痛，腹腔引流管引出渾濁的液體，則高度懷疑并發(fā)胃或食管穿孔。進一步的消化道造影可明確診斷。4.氣胸：氣胸的發(fā)生率為2%?3%，多為游離膈上食管所致。少量氣胸可自行吸收，若患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、呼吸音減弱等癥狀、體征，則說明患者存在氣胸。胸部X線檢查可確診。少量氣胸可自行吸收，大量氣胸則需胸腔閉式引流。5.臟器損傷：手術(shù)除了可造成食管和胃損傷外，還可因手術(shù)牽拉或放置Trocar損傷肝臟、脾臟、大網(wǎng)膜血管。小心操作，盡量避免臟器的損傷。6?術(shù)后吞咽困難：吞咽困難是術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約17