醫(yī)學(xué)課件第38章 胰腺疾病

第38章胰腺疾病第一節(jié)概述胰腺（pancreas）：橫位于上腹中部腹膜后位，平第1、2腰椎。長(zhǎng)約12～15cm，寬3～4cm，厚1～3cm，正常人胰腺重約60～125g頭、頸、體、尾四部：頭部為十二指腸曲所包繞，頭部在腸系膜上靜脈右后方形成一鉤狀突包繞腸系膜血管。頭頸部在脊柱右側(cè)。胰體尾部位于脊柱左側(cè)，與胃大彎、脾門及左腎毗鄰。主胰管與副胰管：主胰管直徑2～3mm，與膽總管匯合成壺腹，“共同”開口于十二指腸乳頭。副胰管開口于主胰管開口上方約2.5cm處十二指腸小乳頭胰腺血供：來(lái)自胰十二指腸上、下動(dòng)脈及脾動(dòng)脈，靜脈與動(dòng)脈伴行匯入門靜脈胰腺的比鄰：前：胃后：下腔靜脈、膽總管、肝門靜脈、腹主動(dòng)脈右：十二指腸左：脾門胰腺淋巴引流：頭部淋巴結(jié)、胰十二指腸溝的淋巴結(jié)與幽門下、門靜脈、結(jié)腸系膜、小腸系膜及腹腔淋巴結(jié)溝通頸部淋巴結(jié)直接引流到腸系膜上動(dòng)脈附近淋巴結(jié)體尾部淋巴結(jié)大部分匯入胰體上、下緣和脾門淋巴結(jié)胰腺神經(jīng)支配：交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配交感神經(jīng)——胰腺疼痛的主要通路副交感神經(jīng)——胰島、腺泡和導(dǎo)管，調(diào)節(jié)胰腺的外分泌胰腺生理：外分泌組織：腺泡、腺管（主、副胰管）細(xì)胞。胰腺外分泌為胰液，每日分泌量達(dá)750～1500ml，為透明的等滲堿性液體。pH值為7.0～8.7，主要成分為水、碳酸氫鈉和胰酶；迷走神經(jīng)和體液雙重支配，體液調(diào)節(jié)為主內(nèi)分泌：來(lái)源于胰島。由α、β、δ三種細(xì)胞組成，其中以分泌胰島素的β細(xì)胞數(shù)最多，約占整個(gè)胰島細(xì)胞的80％；α細(xì)胞占10％，分泌胰高血糖素；δ細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素，約占8%；其他細(xì)胞第二節(jié)胰腺炎一、急性胰腺炎：急性胰腺炎（acutepancreatitis）是常見的急腹癥之一青壯年，女：男約2：1是消化酶被激活后對(duì)胰腺和周圍組織自身消化所引起的急性炎癥臨床分型：輕型急性胰腺炎：多見，具有自限性，預(yù)后好重型急性胰腺炎：較少見，炎癥多波及鄰近組織，可并發(fā)多臟器損害，病情危重并發(fā)癥多，死亡率高（一）病因與發(fā)病機(jī)制：未完全闡明；我國(guó)——膽道疾??；西方國(guó)家——酗酒1、梗阻因素：為本病最常見的原因。由于膽總管與主胰管有共同通路，當(dāng)局部因素引起膽、胰管共同開口梗阻，膽汁可逆流入胰管，使胰酶活化；梗阻又可使胰管內(nèi)壓力增高，胰小管和胰腺泡破裂，胰液外溢，引起胰腺組織損害十二指腸返流：腸內(nèi)容物返流入胰管引起胰管阻塞：胰管內(nèi)壓增加導(dǎo)致急性胰腺炎2、酒精中毒：①酒精刺激胰液分泌引起Oddi括約肌痙攣、水腫，胰管梗阻引流不暢，胰管內(nèi)壓增高，破壞胰腺腺泡；②酒精對(duì)胰腺還有直接毒性作用3、胰腺血液循環(huán)障礙：胰腺小葉微循環(huán)末梢出現(xiàn)壞死4、其他：暴飲暴食、手術(shù)創(chuàng)傷、ERCP、高脂血癥、高鈣血癥、感染等發(fā)病機(jī)理梗阻-胰管內(nèi)高壓-腺泡破裂-胰液外溢-胰酶激活-自家消化

脂肪酶分解脂肪，與鈣結(jié)合成皂化斑----血鈣降低胰管內(nèi)高壓→胰腺受損→胰腺自家消化→

胰蛋白酶原→胰蛋白酶→激活其它多種胰酶：

彈力纖維酶——血管受損

膠原酶——膠原纖維分解

脂肪酶——中性脂肪分解

磷酯酶A——使卵磷酯變成溶血性卵磷酯

胰腺出血壞死A：正常胰腺。箭頭示胰酶流入導(dǎo)管B：水腫型胰腺炎。胰酶進(jìn)入間質(zhì)C、D：出血型胰腺炎E：壞死型胰腺炎。動(dòng)脈痙攣，靜脈血栓形成、淋巴管被紅細(xì)胞堵塞，血供不足、壞死（二）病理：急性胰腺炎的基本病理變化是水腫、出血和壞死輕型：急性水腫型胰腺炎（占88～97％）。胰腺局限或彌漫性水腫、腫大變硬、表面充血、包膜張力增高。鏡下可見腺泡、間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，少量散在出血壞死灶重型：急性出血壞死型胰腺炎。高度充血水腫，呈深紅、紫黑色。鏡下見胰組織結(jié)構(gòu)破壞，有大片出血壞死灶、大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。繼發(fā)感染可見膿腫，胰周脂肪組織出現(xiàn)壞死，可形成皂化斑。胰液漏出至小網(wǎng)膜囊被包裹形成假性胰腺囊腫。腹腔內(nèi)有混濁惡臭液體刺激壁層腹膜，含大量胰酶，吸收入血后淀粉酶增高，具有診斷意義兩型間無(wú)根本差異，僅代表不同的病理階段輕型較平穩(wěn)、死亡率低，重型者經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多（休克、腹膜炎、敗血癥等）、死亡率高，甚至可在發(fā)病數(shù)小時(shí)死亡本病可累及全身各系統(tǒng)、器官，尤以心血管、肺、腎更為明顯（三）臨床表現(xiàn)：腹痛：主要癥狀。突發(fā)左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，呈束帶感，放射腰背部。單用嗎啡無(wú)效惡心嘔吐：發(fā)作早，劇烈頻繁，吐后腹痛不減輕是特征腹脹：腸麻痹腹脹，嚴(yán)重時(shí)由腹膜后炎癥刺激所致黃疸：并存膽管結(jié)石引起膽管阻塞，或腫大的胰頭壓迫膽總管下端或肝功受損出現(xiàn)黃疸發(fā)熱：體溫常超過(guò)39℃，提示胰腺周圍感染、胰腺膿腫或肺部感染；嚴(yán)重者可體溫不升。合并膽管炎時(shí)可有寒戰(zhàn)、高熱手足抽搐：為血鈣降低所致休克：多見于急性出血壞死型胰腺炎（四）體格檢查：1、腹部壓痛及腹肌緊張：其范圍在上腹或左上腹部，由于胰腺位于腹膜后，故一般較輕，輕型者僅有壓痛，不一定肌緊張，部分病例左肋脊角處有深壓痛。當(dāng)重型者腹內(nèi)滲出液多時(shí)，則壓痛、反跳痛及肌緊張明顯、范圍亦較廣泛，但不及潰瘍穿孔那樣呈“板狀腹”2、腹脹：重型者因腹膜后出血刺激內(nèi)臟神經(jīng)引起麻痹性腸梗阻，使腹脹明顯，腸鳴音消失，呈現(xiàn)“安靜腹”，滲出液多時(shí)可有移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺可抽出血性液體，其淀粉酶含量甚高，對(duì)診斷很有意義3、腹部包塊：部分重型者，由于炎癥包裹粘連，滲出物積聚在小網(wǎng)膜囊，或膿腫形成、或發(fā)生假性胰腺囊腫，在上腹可捫及界限不清的壓痛性包塊4、皮膚瘀斑：部分病人臍周皮膚出現(xiàn)蘭紫色瘀斑（Cullen征）或兩側(cè)腰出現(xiàn)蘭紫色瘀斑（Greyturner征，鐵鹽沉著可引起永久性變色），此類瘀斑在日光下方能見到，故易被忽視。其發(fā)生乃胰酶穿過(guò)腹膜、肌層進(jìn)入皮下引起脂肪壞死所致，毛細(xì)血管破裂出血所致，是一晚期表現(xiàn)（五）實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血、尿淀粉酶測(cè)定具有重要的診斷意義正常值：血清：8～64U/L（winslow），或40～180U/L（somogyi）；尿：4～32U/L（winslow）急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大為增加，是診斷本病的重要的化驗(yàn)檢查。血清淀粉酶在發(fā)病后1～2小時(shí)即開始增高，8～12小時(shí)標(biāo)本最有價(jià)值，至24小時(shí)達(dá)最高峰，為500～3000索氏單位，并持續(xù)24～72小時(shí)，2～5日逐漸降至正常，而尿淀粉酶在發(fā)病后12～24小時(shí)開始增高，48小時(shí)達(dá)高峰，維持5～7天，下降緩慢各種體液內(nèi)淀粉酶值，在血清淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)，尿淀粉酶仍高

淀粉酶值在嚴(yán)重壞死型者，因腺泡嚴(yán)重破壞，淀粉酶生成很少，故其值并無(wú)增高表現(xiàn)如淀粉酶值降后復(fù)升，提示病情有反復(fù)，如持續(xù)增高可能有并發(fā)癥發(fā)生有時(shí)腹膜炎，膽道疾病，潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、胃大部切除術(shù)后輸入袢梗阻等，淀粉酶值可有不同程度的增高，但一般多低于500蘇氏單位。因此，當(dāng)測(cè)定值>256溫氏單位或>500蘇氏單位，對(duì)急性胰腺炎的診斷才有意義2、血清脂肪酶測(cè)定：正常值23～300U/L，其值增高的原因同AMS，發(fā)病后24小時(shí)開始升高，有診斷價(jià)值。因其下降遲，對(duì)較晚就診者測(cè)定其值有助診斷3、血清鈣測(cè)定：正常值不低于2.12mmol/L。在發(fā)病后兩天血鈣開始下降，與脂肪組織壞死和組織內(nèi)鈣的形成有關(guān)。血清鈣低于2.0（1.87）mmol/L以下，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良4、其他：白細(xì)胞升高，一般為10～20×109/L之間高血糖＞11.1mmol/L

血?dú)夥治鯠IC（六）影像學(xué)檢查：1、B超：首選檢查，常顯示胰腺?gòu)浡阅[大和胰周液體積聚。缺點(diǎn)是易受氣體干擾2、CT：水腫性胰腺?gòu)浡龃?，密度不勻，邊界模糊；出血壞死型在腫大的胰腺內(nèi)出現(xiàn)泡狀密度減低區(qū)，并可見積液或積氣3、X線：腸脹氣麻痹、小網(wǎng)膜囊積液積氣、胰周鈣化影、膈肌抬高、左下胸腔積液CT檢查（七）臨床診斷及分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)＋血尿淀粉酶＋影像（B超及CT）腹穿液淀粉酶測(cè)定對(duì)診斷有較大幫助重癥胰腺炎分期：急性反應(yīng)期：2周內(nèi)全身感染期：2周～2月殘余感染期：2～3月以后鑒別診斷：急性膽囊炎、膽石癥、潰瘍病穿孔、急性腸梗阻及冠心病等胰腺炎CT分級(jí)分級(jí)CT表現(xiàn)A正常B胰腺增大（局灶或彌漫性）C腺體異常、胰周輕度炎癥改變D單個(gè)胰周積液，通常在胰前間隙E胰腺有2個(gè)或以上積液、胰內(nèi)或胰周有氣體或有腹膜炎（八）局部并發(fā)癥：局部并發(fā)癥胰腺壞死胰腺膿腫急性胰腺假囊腫急性液體積聚（九）治療：根據(jù)病變的輕重加以選擇，原則上輕型可用非手術(shù)療法，以內(nèi)科處理為主；對(duì)重型的膽源性胰腺炎及其繼發(fā)病變，如胰腺膿腫、假性胰腺囊腫等需積極支持和手術(shù)處理，以挽救生命重癥急性胰腺炎的轉(zhuǎn)歸難以預(yù)料，每個(gè)病人臨床表現(xiàn)各不相同，因此應(yīng)依不同臨床表現(xiàn)及不同病期作相應(yīng)的處理，即個(gè)體化治療1、急性輕型胰腺炎的治療：——非手術(shù)治療解痙止痛：杜冷丁、阿托品肌注。禁止單用嗎啡禁食和胃腸減壓：禁食至少2-3周抗生素、激素：透過(guò)血胰屏障，如喹諾酮類等營(yíng)養(yǎng)支持：TPN、補(bǔ)液抗休克抑制胰液分泌：抗膽堿能要、抑肽酶、5-FU、善得定、施他寧解痙止痛：杜冷丁、阿托品肌注。不宜單獨(dú)使用嗎啡，因其導(dǎo)致Oddi括約肌痙攣，合用阿托品可對(duì)抗其所引起的痙攣，效果好劇痛不緩解者，可用0.1%普魯卡因300～500ml，靜脈滴注應(yīng)用抗生素：最好采用能透過(guò)血胰屏障的抗生素（三代頭孢），如喹諾酮類、泰能、甲硝唑等由于胰腺出血壞死、組織蛋白分解產(chǎn)物常是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基，故應(yīng)盡早使用，可預(yù)防繼發(fā)感染及并發(fā)癥禁食和胃腸減壓：禁食至少2周常規(guī)胃腸減壓，可減少胃酸刺激十二指腸產(chǎn)生促胰液素、膽囊收縮素等，使胰液分泌減少，并可防治麻痹性腸梗阻?？晌腹芄嗳隡gSO4及中藥。禁食期間應(yīng)予輸液、補(bǔ)充熱量、營(yíng)養(yǎng)支持。維持水電解質(zhì)平衡，糾正低血鈣、低鎂、酸中毒和高血糖等。必要時(shí)可給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）以維持水電解質(zhì)和熱卡供應(yīng)。優(yōu)點(diǎn)是可減少胰液分泌，使消化道休息，代償機(jī)體分解代謝胰酶抑制劑：抑肽酶（Trasylol），具有抗蛋白酶及胰血管舒緩的作用5-FU，為細(xì)胞毒藥物，可抑制DNA、RNA合成，減少胰酶分泌，對(duì)胰蛋白酶及磷酸脂酶A均有抑制作用。生長(zhǎng)抑素：善得定（Sandostin）施他寧（Stilamin）抗膽堿及H2受體拮抗劑：抗膽堿藥物：阿托品、654-2、東莨菪堿、普魯苯辛，以抑制胰液分泌，宜早期反復(fù)應(yīng)用制酸劑：甲氰咪呱200mg、4次/日，氫氧化鋁、碳酸氫鈉口服以中和胃酸、抑制胰液分泌胰高糖素對(duì)抑制胰外分泌有一定作用激素應(yīng)用：可引起急性胰腺炎，不主張用但重型胰腺炎伴休克；中毒癥狀明顯、疑有敗血癥，或病情突然惡化；嚴(yán)重呼吸困難，尤出現(xiàn)ARDS時(shí)；或有腎上腺皮質(zhì)功能不全者，應(yīng)予氫考500～1000mg、或地塞米松20～40mg、靜點(diǎn)、連用三日，逐減量至停用抗休克：低血容量休克，是早期死亡原因，故應(yīng)補(bǔ)給平衡鹽液、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐等血漿增量劑及電解質(zhì)溶液，同時(shí)應(yīng)維持酸堿平衡；注意補(bǔ)K＋、Ca＋排除心功不全，升壓首選多巴胺保護(hù)腎功應(yīng)用利尿劑，必要時(shí)行腹膜透析呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，予以高流量吸氧，必要時(shí)應(yīng)行氣管切開和正壓呼吸若有心功能不全應(yīng)及時(shí)給予強(qiáng)心劑（二）臨床表現(xiàn)：腹痛：最常見的首發(fā)癥狀，位于中上腹，胰頭癌偏右，胰體癌偏左，持續(xù)性，止痛無(wú)效黃疸：胰頭癌的最主要癥狀和體征，呈進(jìn)行性加重，皮膚瘙癢，完全梗阻者大便呈陶土色消瘦、乏力：初期即有消化道癥狀：食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉、便秘、惡心嘔吐等發(fā)熱及其他：晚期體征明顯出現(xiàn)深黃疸、肝大以至可觸及膽囊、上腹部可觸及包塊有壓痛且包塊固定等（三）診斷：早期無(wú)特異癥狀1、實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）生化：血清膽紅素、堿性磷酸酶↑。尿膽紅素陽(yáng)性。血淀粉酶升高。血糖升高（2）腫瘤標(biāo)記物：CA19-9最常用。CEA↑、POA（胰胚抗原）↑2、B超：診斷胰腺癌首選方法可見胰管、膽管擴(kuò)張3、CT：準(zhǔn)確性高于B-US平掃及增強(qiáng)掃描的配合則對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值更大重要的影像是：胰腺增大和胰周圍脂肪間隙的消失；又可顯示腫塊的部位、大小、密度、胰管有無(wú)擴(kuò)張、血管是否受侵等

4、胃腸鋇餐X線檢查（GI）：顯示間接征象，胃十二指腸球部出現(xiàn)陰影缺損，降段有腫瘤壓迫5、其他有意義檢查：ERCPPTC細(xì)針穿刺細(xì)胞細(xì)胞學(xué)檢查（FNA)）選擇性血管造影（SAG）（四）治療：治療原則：早期手術(shù)治療1、根治性手術(shù)：胰十二指腸切除術(shù)（PD）：胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式首選根治術(shù)式，Whipple1935年首創(chuàng)，稱Whipple術(shù)保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）：胰體尾部切除術(shù)（DP）：胰十二指腸切除術(shù)（PD）2、姑息性手術(shù)：高齡、腫瘤不能切除，已有肝轉(zhuǎn)移或病人合并明顯心肺功能障礙不能耐受手術(shù)（1）解除膽道梗阻：膽囊空腸或膽管空腸吻合術(shù)（2）解除或預(yù)防十二指腸梗阻：胃空腸吻合術(shù)（3）解除晚期胰腺癌的頑固性疼痛：術(shù)中雙側(cè)腹膜后內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)化學(xué)性切斷術(shù)（95%酒精）或腹腔神經(jīng)節(jié)切除術(shù)，以減輕疼痛二、壺腹部癌：壺腹癌系指生長(zhǎng)在膽總管末端、壺腹部和十二指腸乳頭附近的腫瘤其共同特點(diǎn)是：在癌腫較小時(shí)即可引起膽總管和主胰管的梗阻病程進(jìn)展緩慢，黃疸出現(xiàn)早，惡性程度低，手術(shù)切除率60%左右，五年治愈率35%～40%（一）病理：組織類型：腺癌多見，其次為乳頭狀癌和粘液癌阻塞膽道開口——黃疸；十二指腸乳頭癌——十二指腸梗阻；腫瘤壞死脫落——消化道出血轉(zhuǎn)移方式：（1）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：最重要；胰頭部淋巴結(jié)→胰頭