怎樣選擇降壓藥

怎樣選擇降壓藥高血壓與心血管病和嚴(yán)重性4.2億分布于中低收入國家全球6億的高血壓患者面臨發(fā)生心梗、中風(fēng)和心力衰竭的危險我國高血壓的控制率我國為高血壓大國，血壓控制任務(wù)艱巨全國患者患病率知曉率治療率控制率1991年再次全國抽樣調(diào)查（>15歲以上）

約9400萬11.26%36.6％12.2％2.9％2000-2001年亞洲國際心血管病合作研究中全國35-74歲人口的大樣測查

約1.3億27.2％44.7％28.2％8.1％

七國研究---脈壓與心血管死亡率

12,763例年齡在40-59歲之間的男性患者;隨訪25年脈壓每增加5mmHg，風(fēng)險比（HR）從1.06變化至1.17,P<0.05所有血壓測量中，脈壓是心血管疾病死亡率的最佳預(yù)測指標(biāo)這提示了降低全身動脈系統(tǒng)擴(kuò)張性的重要性PanagiotakosDB,etalforSevenCountriesStudy,Zulphen,TheNetherlands2004.ACC〉USA

INVEST（InternationalVerapamilSR-TrandolaprilStudy）研究

中的J-形死亡率曲線22,576例高血壓（HBP）伴冠脈疾病（CAD）患者觀察治療期間平均血壓及結(jié)局BP>140/90mmHg及<110/70mmHg的患者危險性增加與卒中相反，低舒張壓與更高的MI發(fā)病率相關(guān)MesserliFH,etalforINVEST2004.ACCUSA1.無論什么藥，降低血壓才是硬道理2.藥物本身特性更重要----需要有效的藥物，但不僅僅是降低血壓高血壓治療中的爭鳴是誰改變了病人的命運(yùn)？藥物種類和血壓數(shù)值

HOT和HOPE試驗中高?；颊叩娘L(fēng)險降低程度是相似的，即血壓每降低1mmHg，主要心血管事件分別減少11%和12.5%。

VALUE試驗提示對于高?；驑O高?；颊叩慕祲褐委煈?yīng)當(dāng)快速(立即,早期6個月)達(dá)標(biāo)。但也證實(shí)纈沙坦較氨氯地平明顯減少新發(fā)糖尿病比例達(dá)23%，對心衰的保護(hù)作用明顯。ACTION試驗：長效控釋硝苯地平對冠心病預(yù)后試驗：19個國家、291個中心、7665名患者、平均隨訪4.9年

結(jié)果和意義1.長期應(yīng)用硝苯地平安全性是肯定的2.能夠延緩心血管疾病的進(jìn)展3.也具有降壓之外的血管保護(hù)作用（新發(fā)心衰和致殘性卒中分別下降29%、22%，CABG、冠造、頑固性心絞痛分別減少21%、18%、14%）4.可使合并高血壓的冠心病患者獲益更明顯ACTION試驗:藥物本身的特性不可忽視

降壓外的作用ACEI對內(nèi)皮功能的影響ACEI和ARB對腎臟的保護(hù)作用Β受體阻滯劑對減少猝死和心律失常有效鈣拮抗劑心血管保護(hù)作用α阻滯劑對血脂的影響Β受體阻滯劑和利尿劑對代謝的影響高血壓患者現(xiàn)狀我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5個成人中就有1人患高血壓；目前全國高血壓患者至少2億；我國心腦血管死亡占總死亡人數(shù)的40%以上，高血壓是首位危險因素，每年300萬心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)。高血壓患者現(xiàn)狀與沒有高血壓的患者相比：高血壓患者的心力衰竭危險性增加6倍高血壓使中風(fēng)危險增加4倍高血壓使心肌梗死的危險增加2倍高血壓患者現(xiàn)狀腦卒中發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的5倍（250/10萬vs50/10萬）。腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值，在我國高血壓人群約5~8:1，而在西方高血壓人群約1:1腦卒中以每年8.7%的速度增長高血壓知曉率、治療率和控制率分別低于50%，40%和10%分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓120-12980-84正常高值130-13985-891級高血壓140-15990-992級高血壓160-179100-1093級高血壓≥180≥110單純收縮期高血壓(ISH)≥140<90當(dāng)SBP和DBP處于不同水平時，以更高的血壓級別作為總心血管危險的定量和治療的依據(jù)ISH應(yīng)根據(jù)同樣血壓水平分為1、2、3級，舒張期低血壓是另一危險因素高血壓病的治療應(yīng)兼顧控制血壓和降低總心血管危險兩個方面GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.《2007年歐洲高血壓防治指南》血壓分級一般患者目標(biāo)血壓：<140/90mmHg（如果患者可以耐受，應(yīng)降到更低水平）糖尿病患者和高危或極度危險患者(卒中、心肌梗死、腎功能不全蛋白尿)目標(biāo)血壓：<130/80mmHg老年人目標(biāo)血壓：<150/90mmHg為了更容易達(dá)到目標(biāo)血壓，應(yīng)該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開始降壓治療GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.高血壓病的治療目標(biāo)降壓治療的意義臨床試驗證明，降低血壓可以減少高血壓并發(fā)癥。特別是腦卒中。國外臨床試驗：收縮壓降低10－14mmHg和舒張壓降低5－6mmHg，腦卒中減少2/5，冠心病減少1/6，總的心血管事件減少1/3。血壓的調(diào)節(jié)BP=心排血量×總外周阻力心排血量：體液容量、心率、心肌收縮力總外周阻力：阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變、血管壁順應(yīng)性、血管舒縮狀態(tài)血壓調(diào)節(jié)-0降壓藥物的種類利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）α受體阻滯劑

利尿劑作用機(jī)制：促進(jìn)腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血容量，從而降低血壓。由于胞內(nèi)低鈉，使Na+-Ca2+交換減少Ca2+內(nèi)流↓→降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的敏感性。常用利尿劑

藥物名稱

常見商品名常用劑量（mg）用法

雙氫克尿噻

氫氯噻嗪6.25~25mgqd

吲噠帕胺

螺內(nèi)酯呋噻米托拉噻米鈉催離/壽比山安體舒通速尿特蘇尼1.25~2.5mgqd20mgqd20mgpoqd20mgivqd-bid

氫氯噻嗪本類藥物作用機(jī)制主要抑制遠(yuǎn)端小管前段和近端小管（作用較輕）對氯化鈉的重吸收，從而增加遠(yuǎn)端小管和集合管的Na+-K+交換。腎外作用機(jī)制也參與降壓。“低上限”利尿作用：較低劑量就能達(dá)到最大效應(yīng)，12.5mgqd，達(dá)到全效的降壓作用最多6周時間。1-2h起效，維持16-24小時。GFR<30ml/min時失效代謝紊亂：血脂、血糖、尿酸吲噠帕胺鈉催離/壽比山利尿、鈣離子拮抗作用。半衰期14-16小時，持續(xù)24小時降壓作用。對血脂沒有不良影響。對血糖、尿酸、血鉀的影響較氫氯噻嗪為輕?；前匪庍^敏者禁用。呋噻米速尿與噻嗪類利尿劑相比：相對利尿量較多（8：3）相對失鈉量較少（140：150）相對失鉀量較少（10：25）半衰期1.5小時，作用持續(xù)時間4-6小時急性肺水腫的初始治療藥物，5-15min起效托拉噻米特蘇尼：既具有速尿的高效利尿作用，又具有噻嗪類利尿劑作用時間長的特點(diǎn)利尿作用更強(qiáng)：

10~20mg

特蘇尼相當(dāng)于

40mg

速尿作用持續(xù)時間更長：半衰期3.5小時生物利用度高：口服生物利用度

(80~90%)

高于速尿

(40~50%)

?？诜头悄c道給藥療效幾乎相同。排

K+

量明顯低于速尿（拮抗醛固酮，相對保鉀），對

Mg2+

、尿酸、糖和脂質(zhì)類物無明顯影響。

利尿劑適應(yīng)癥：輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓及高血壓合并心力衰竭的患者。禁忌癥：高尿酸血癥或痛風(fēng)患者、腎功能不全，血肌酐大于290mol/L副作用：電解質(zhì)代謝異常（尤其低鉀血癥）、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風(fēng)。

受體阻滯劑作用機(jī)制抑制竇房結(jié)和房室結(jié)受體，減慢心率抑制心肌受體，減弱心肌收縮力抑制交感神經(jīng)節(jié)前受體，減少去甲腎上腺素的釋放阻斷腎小球旁細(xì)胞上的受體，抑制腎素分泌，抑制RAS系統(tǒng)對血壓的影響

-------減低心率和心肌收縮力，從而降低血壓

受體阻滯劑適應(yīng)證：用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次/分）或合并心絞痛時。禁忌癥：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯；哮喘和周圍血管疾病的患者禁用β受體阻滯劑；心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。

受體阻滯劑副作用：常見的副作用：疲勞、肢體寒冷?？梢鹛谴x、脂質(zhì)代謝紊亂。少見的副作用：支氣管痙攣，胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點(diǎn)等。相對罕見的副反應(yīng)：心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。常用β受體阻滯劑藥物名稱常見商品名常用劑量（mg),用法阿替洛爾氨酰心安12.5~25q12h美托洛爾倍他樂克25~50q12h比索洛爾卡維地洛康忻

金絡(luò)2.5~10qd12.5-25qd鈣通道阻滯劑降壓機(jī)制：抑制血管平滑肌細(xì)胞鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低。鈣通道阻滯劑代表性的藥物分3大類：1、苯烷基胺類:維拉帕米2、苯噻氮卓類:地爾硫卓3、二氫吡啶類:“地平”類常用二氫吡啶類鈣拮抗劑藥物名稱常見商品名常用劑量（mg）,用法硝苯地平心痛定10~20q8h緩釋片長效心痛定，伲福達(dá)10~20q12h控釋片拜新同，欣然30~60qd尼群地平舒麥特/尼群地平10/10~20q12h,q8h尼卡地平佩爾地平40q12h非洛地平波依定，康寶得維2.5~10qd氨氯地平絡(luò)活喜5-10qd拉西地平樂西平，司樂平4~6qd拜新同：硝苯地平控釋片30mg通過膜調(diào)控的推拉滲透泵原理，使藥物以零級速率釋放起效緩慢，6h，維持24小時血藥濃度穩(wěn)定不受胃腸道蠕動和pH的影響，谷/峰比1服藥后藥片中的非活性成份完整地通過胃腸道，并以不溶的外殼隨大便排出血液透析不能清除常用二氫吡啶類鈣拮抗劑絡(luò)活喜：氨氯地平作用緩和，谷峰比值70%半衰期35-50小時，連服7～10天血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)不被血液透析清除

降壓之外的作用抗心絞痛作用，尤其冠脈痙攣抗頸動脈粥樣硬化作用（同拜新同）延緩腎功能惡化（效應(yīng)同纈沙坦，VALUE研究）常用二氫吡啶類鈣拮抗劑波依定：非洛地平血管選擇性強(qiáng)1：118心衰？谷峰比33%-60%半衰期25小時，但是。。。美國僅批準(zhǔn)于治療高血壓常用二氫吡啶類鈣拮抗劑鈣通道阻滯劑-適應(yīng)證適用于各種類型的高血壓患者。降壓療效和降壓幅度相對較強(qiáng).對老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降較明顯。幾乎可以與每類抗高血壓藥聯(lián)合使用而增強(qiáng)降壓療效。無水鈉潴留和不影響糖脂代謝。外周血管疾病固定小劑量復(fù)方制劑安博諾：安博維150mg+雙克12.5mg復(fù)代文：代文80mg+雙克12.5mg海捷亞：科素亞50mg+雙克12.5mg倍博特：代文80mg+絡(luò)活喜5mg固定小劑量復(fù)方制劑作用機(jī)制

ARB+diuretic:利尿劑可以減少血漿容量從而降低血壓，但是血漿容量降低會激活RAAS系統(tǒng)，由此導(dǎo)致的血管收縮和醛固酮分泌增加會部分抵消利尿劑的降壓作用，ARB抑制RAAS系統(tǒng)，從而在降壓方面與利尿劑產(chǎn)生協(xié)同作用ARB+CCB:CCB與ARB通過不同的機(jī)制擴(kuò)張血管；ARB主要擴(kuò)張腎臟出球小動脈而CCB主要擴(kuò)張入球小動脈；ACEI可以減輕二氫吡啶類CCB引起的外周水腫特殊人群的降壓治療

老年人歐美國家以≥65歲為老年的界限，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)學(xué)會提出的老年界限為≥60歲老年人群降壓治療特別強(qiáng)調(diào)平緩降壓，應(yīng)給予長效制劑，對可耐受的患者應(yīng)盡可能降至140/90mmHg以下，但舒張壓不宜低于60mmHg。

首選：CCB，利尿劑

BB非首選特殊人群的降壓治療

冠心病穩(wěn)定性心絞痛時首選β阻滯劑或長效鈣拮抗劑急性冠狀動脈綜合征時選用β體阻滯劑和ACEI心肌梗死后患者用ACEI、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑心力衰竭癥狀少者用ACEI和β阻滯劑癥狀多者可將ACEI、β阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用特殊人群的降壓治療

糖尿病血壓降至130/80mmHg以下,常須聯(lián)合用藥ACEI/ARB和鈣拮抗劑均對減少心血管事件有益對糖尿病患者，無論其是否伴有高血壓,無論蛋白尿多少,ACEI和ARB均能延緩腎病進(jìn)程(Ａ類證據(jù))。

特殊人群的降壓治療

慢性腎病ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展血肌酐<2.5mg/dL，首選ACEI或ARB血肌酐>3mg/dL應(yīng)停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑特殊人群的降壓治療

單純收縮期高血壓長效CCB利尿劑單純舒張期高血壓為了避免組織灌注不足，起始小劑量舒張壓過度降低，會增加死亡率特殊人群的降壓治療

術(shù)前高血壓倍他受體阻