本科水電酸堿失衡

大海水孕育了生命生命離不開水內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

與

水、電解質(zhì)和酸堿平衡體液容量電解質(zhì)成份電解質(zhì)濃度滲透壓水、電解質(zhì)平衡內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定酸堿平衡酸堿度DisturbancesofWater,ElectrolyteandAcid-baseBalance水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院急救科俞康龍水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的臨床地位

是臨床各科的共性問題是外科病人的常見問題是危重病人的必有問題本次課內(nèi)容水和電解質(zhì)平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)液體治療各型脫水低鉀和高鉀血癥單純型酸堿失衡的診斷與治療各型酸堿失衡的判斷內(nèi)容：重點(diǎn)：難點(diǎn)：人體內(nèi)體液的分布體重60%40%45%正常人水平衡的維持24小時(shí)攝入量飲水1000～1500ml食物中水700ml代謝產(chǎn)水300ml總量2000～3000ml24小時(shí)排出量尿1000～1500ml糞150ml體表蒸發(fā)600ml呼吸蒸發(fā)350ml總量2000～2500ml脫水

按細(xì)胞外液滲透壓分型等滲性280～310mOsm/kgH2O低滲性＜280mOsm/kgH2O高滲性＞310mOsm/kgH2O等滲性脫水⑴概念指水和鈉成比例喪失，而血鈉和細(xì)胞外液滲透壓維持在正常范圍⑵病因①消化液急性喪失②體液進(jìn)入第三間隙⑶病生細(xì)胞外液、循環(huán)血量、細(xì)胞內(nèi)液均減少

等滲性脫水⑷臨床表現(xiàn)①缺水癥狀口渴、尿少等②缺鈉癥狀厭食、惡心、無力等③血容量不足、休克表現(xiàn)⑸診斷病史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)指標(biāo)①血液濃縮Hb、RBC、Hct↑②血清Na+、Cl-、滲透壓基本正常③酸堿失衡代酸、代堿

Hct測定值－正常值失液量(L)＝─────────×體重(kg)×0.2Hct測定值①治療原則補(bǔ)等滲鹽水②補(bǔ)液量計(jì)算等滲性脫水鹽水氯過高擴(kuò)容與補(bǔ)充膠體糾正酸堿失衡補(bǔ)鉀③注意事項(xiàng)④急救措施快速靜滴平衡液3000ml(成人)⑹治療

三種脫水的比較類型

等滲性脫水

低滲性脫水

高滲性脫水

概念

失水≈失鹽

失水＜失鹽

失水＞失鹽

原因

①消化液急性丟失

①繼發(fā)于等滲性脫水

①攝水不足

②體液進(jìn)入第三間隙

②大創(chuàng)面慢性滲液

②失水過多

③腎臟失鹽過多

病生特征:

血滲透壓

280～310mOsm／L

＜280mOsm／L

＞310mOsm／L

血清鈉

130～150mmol／L

＜130mmol／L

＞150mmol／L

體液改變細(xì)胞外液減少

細(xì)胞外液和細(xì)胞外液和

血容量減少

血容量減少為主血容量減少不明顯

最后細(xì)胞內(nèi)液減少細(xì)胞內(nèi)液減少不明顯

細(xì)胞內(nèi)液減少為主

三種脫水的比較類型

等滲性脫水

低滲性脫水

高滲性脫水

臨床表現(xiàn)

缺水：口渴、尿少

輕度：缺鈉

輕度：缺水

缺鈉：厭食、惡心

中度：缺鈉+低容量

中度：明顯缺水

低容量(重度時(shí))：

重度：缺鈉+休克+腦水腫

重度：嚴(yán)重缺水

脈細(xì)數(shù)、脈壓小

細(xì)胞功能障礙

甚至休克

甚至休克化驗(yàn)檢查

血液濃縮:Hb、Hct↑

尿液稀釋:尿鈉↓或消失尿液濃縮

血Na+、Cl-正常

尿滲↓尿比重↓

血液高滲

酸堿失衡可能

血Na+↓血滲↓

血液濃縮

氮質(zhì)血癥、代酸

氮質(zhì)血癥、代酸治療

原則

補(bǔ)水補(bǔ)鹽

補(bǔ)鹽為主補(bǔ)水為主

補(bǔ)液量

ΔHct/Hct×WB×0.2按臨床程度估算

ΔNa+/Na+×WB×0.6

急救

平衡液3000ml

5％氯化鈉200～300ml

5％葡萄糖2000ml

＋膠體液

＋等滲鹽水

低鉀血癥1.概念血清[K+]＜3.5mmol/l2.病因⑴攝入不足⑵丟失過多⑶分布異常3.病理生理和臨床表現(xiàn)⑴神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退的表現(xiàn)⑵平滑肌張力減低的表現(xiàn)⑶心肌興奮性增加和心血管系統(tǒng)張力減低的表現(xiàn)低鉀血癥4.診斷⑴臨床表現(xiàn)⑵血鉀測定⑶心電圖特征

①U波增高并超過T波②T-U融合，Q-T延長③S-T下降，T波降低至倒置④出現(xiàn)各種興奮性增加的心律失常低鉀血癥5.治療⑴補(bǔ)鉀原則見尿補(bǔ)鉀最后補(bǔ)鉀盡量口服逐日追加慎重用藥鎂氯兼抓緊急補(bǔ)鉀監(jiān)護(hù)毋差

低鉀血癥5.治療⑵靜脈補(bǔ)鉀要求①前提尿量>800ml/d(30ml/h)②濃度[KCl]＜0.4%(<40mmol/L)③速度＜20mmol/h，一般10mmol/h低鉀血癥5.治療⑶緊急補(bǔ)鉀要求①當(dāng)?shù)外浲{生命時(shí)應(yīng)緊急補(bǔ)鉀②須在心電和血鉀的監(jiān)測下進(jìn)行③高濃度鉀宜從深靜脈輸入④濃度、速度仍有一定限制高鉀血癥

血清[K+]＞5.5mmol/l2.病因⑴排鉀障礙⑵細(xì)胞內(nèi)鉀外移⑶攝入過多1.概念高鉀血癥3.診斷⑴血鉀測定⑵心電圖特征①T波高尖呈帳蓬狀②P波低平至消失③QRS增寬④Q-T間期先縮短后延長⑤出現(xiàn)各種傳導(dǎo)阻滯甚至停搏高鉀血癥4.治療和搶救⑴對抗鉀對心臟的毒性：鈣劑⑵促使細(xì)胞外鉀內(nèi)移：高糖＋胰島素，或堿化血液⑶將鉀清除至體外：利尿、陽離子交換樹脂或透析其他電解質(zhì)失衡低鈣血癥高鈣血癥低鎂血癥

呼吸性酸中毒(簡稱呼酸)呼吸性堿中毒(簡稱呼堿)代謝性酸中毒(簡稱代酸)代謝性堿中毒(簡稱代堿)呼酸合并代酸呼酸合并代堿雙重酸堿失衡呼堿合并代酸呼堿合并代堿代酸合并代堿呼酸+代酸+代堿(呼酸型TABD)呼堿+代酸+代堿(呼堿型TABD)

酸堿平衡失調(diào)的臨床類型三重酸堿失衡（TABD）單純型混合型酸堿失衡類型酸堿失衡原因與臨床表現(xiàn)㈠代謝性酸中毒——血漿HCO3-含量原發(fā)性減少⒈原因⑴堿性消化液丟失過多——失堿性酸中毒⑵有機(jī)酸產(chǎn)生過多——乳酸中毒、酮癥酸中毒⑶腎功能不全——尿毒癥性酸中毒、腎小管性酸中毒⑷酸性藥物攝入過多⑸嚴(yán)重高鉀血癥⒉臨床表現(xiàn)⑴呼吸加深加快，Kussmaul呼吸，酮味⑵中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制⑶循環(huán)功能衰竭酸堿失衡原因與臨床表現(xiàn)㈡代謝性堿中毒——血漿HCO3-含量原發(fā)性增加⒈原因⑴胃酸丟失過多⑵缺鉀⑶長期利尿致低氯、低鈉、低鉀⑷堿性藥物攝入過多⒉臨床表現(xiàn)⑴呼吸淺慢⑵神經(jīng)肌肉應(yīng)急性增高⑶中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙酸堿失衡原因與臨床表現(xiàn)㈢呼吸性酸中毒

——血漿H2CO3含量原發(fā)性增多⒈原因⑴通氣不足⑵CO2吸入過多⒉臨床表現(xiàn)對中樞神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)的影響與代酸相同，易致中樞神經(jīng)功能衰竭酸堿失衡原因與臨床表現(xiàn)㈣呼吸性堿中毒——血漿H2CO3含量原發(fā)性減少⒈原因⑴過度通氣——呼吸中樞受刺激⑵人為過度通氣⒉臨床表現(xiàn)與代堿的表現(xiàn)相同，還有腦血流減少的表現(xiàn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)及其正常值PaO2 氧分壓 80~100mmHgSaO2 氧飽和度 >95%PaCO2 二氧化碳分壓

35~45mmHgpH pH值 7.35~7.45[HCO3-] 碳酸氫根 22~27mmol/LBE 堿剩余 -3~+3mmol/L氣體交換指標(biāo)

酸堿平衡指標(biāo)陰離子隙的概念與意義陰離子隙＝(其他陰離子)－(其他陽離子)＝[Na+]－([Cl-]＋[HCO3-])＝12±4

mmol/L

其他陽離子其他陰離子

Na+Cl-

HCO3-陽離子陰離子體內(nèi)酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制O2消耗Hamderson-Hasselbalch方程[HCO3-][HCO3-]pH＝pKa＋lg────＝6.1＋lg─────[H2CO3]0.03×PCO2O2消耗代謝性酸堿失衡代償規(guī)律肺呼吸性酸堿失衡代償規(guī)律腎酸堿失衡代償值預(yù)計(jì)公式

───────────────────────────────

原發(fā)失衡代償值預(yù)計(jì)公式代償時(shí)限代償極限

───────────────────────────────

代酸預(yù)計(jì)PaCO2=40－(24－HCO3-)×1.2±2

12～24h

≥12mmHg

代堿預(yù)計(jì)PaCO2=40＋(HCO3-－24)×0.9±5

12～24h

≤55mmHg

───────────────────────────────

呼酸

急性預(yù)計(jì)HCO3-=24＋(PaCO2－40)×0.07±1.5

數(shù)分鐘

≤32mmol/L

慢性預(yù)計(jì)HCO3-=24＋(PaCO2－40)×0.4±3

3～5天

≤45mmol/L

───────────────────────────────

呼堿

急性預(yù)計(jì)HCO3-=24－(40－PaCO2)×0.2±2.5

數(shù)分鐘

≥18mmol/L

慢性預(yù)計(jì)HCO3-=24－(40－PaCO2)×0.5±2.5

2～3天

≥12mmol/L

───────────────────────────────酸堿失衡代償帶圖Siggard-Anderson酸堿卡正常

范圍酸堿失衡代償帶圖MasoroSiegel酸堿卡⑴PaCO2↑↑①HCO3-≯預(yù)計(jì)值──“呼酸”HCO3-↑②HCO3-＞預(yù)計(jì)值──

“呼酸并代堿”⑵HCO3-↓↓