病案質(zhì)量與醫(yī)療應(yīng)訴技巧課件

病案質(zhì)量與

醫(yī)療應(yīng)訴技巧武漢大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療部成于珈湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座7/31/20231湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座病案是非常重要的

證據(jù)7/31/20232湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座病案中容易引起

爭(zhēng)議的內(nèi)容7/31/20233湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座病史病情的告知治療手段的使用醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及不良后果的告知患者的權(quán)利應(yīng)遵守的規(guī)則病案中容易引起爭(zhēng)議的內(nèi)容：7/31/20234湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座如何避免爭(zhēng)議？

7/31/20235湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座尊重患者的權(quán)利如實(shí)告知患者爭(zhēng)取患者配合留下真實(shí)記錄記錄得到患方確認(rèn)如何避免爭(zhēng)議：7/31/20236湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座如何使病案成為有效的證據(jù)7/31/20237湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座得到法官承認(rèn)：

病案內(nèi)容無(wú)爭(zhēng)議病案內(nèi)容曾被患方承認(rèn)病案內(nèi)容無(wú)違規(guī)病案成為有效的證據(jù)7/31/20238湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座得到患方承認(rèn)：

知情

告知確認(rèn)簽字病案成為有效的證據(jù)7/31/20239湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座醫(yī)方行為：

依法執(zhí)業(yè)真實(shí)記錄規(guī)范書寫告知簽字

病案成為有效的證據(jù)7/31/202310湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座有何技巧？應(yīng)訴過(guò)程中7/31/202311湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座應(yīng)訴技巧？審查實(shí)體審查程序主體時(shí)效管轄過(guò)錯(cuò)事實(shí)因果關(guān)系7/31/202312湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座證據(jù)？如何運(yùn)用

應(yīng)訴過(guò)程中7/31/202313湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座需要哪些證據(jù)？無(wú)過(guò)錯(cuò)的證據(jù)無(wú)因果關(guān)系的證據(jù)

7/31/202314湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座需要哪些證據(jù)？診斷無(wú)過(guò)錯(cuò)治療方案選擇無(wú)過(guò)錯(cuò)治療方案實(shí)施無(wú)過(guò)錯(cuò)治療及時(shí)性無(wú)過(guò)錯(cuò)后果非醫(yī)方因素導(dǎo)致目前醫(yī)療技術(shù)無(wú)法避免的不良后果7/31/202315湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座證據(jù)的范圍：行政管理文件病案鑒定書醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證人證言7/31/202316湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座病案

可人為干預(yù)的證據(jù)：7/31/202317湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座ISBN978-7-80708-482-2/R.47/31/202318湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座如何形成證據(jù)？將患者的知情同意權(quán)變?yōu)楸Ｗo(hù)醫(yī)務(wù)人員的

合法手段

7/31/202319湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座入院記錄（住院志）：

病史及一般事項(xiàng)的確認(rèn)簽字

避免了保險(xiǎn)賠償?shù)臓?zhēng)議保護(hù)方式：7/31/202320湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座患者拒絕檢查的處理方法：術(shù)前檢查輸血前檢查化療等特殊治療前檢查常規(guī)檢查

保護(hù)方式：7/31/202321湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座院外專家手術(shù)的處理方法：通過(guò)醫(yī)院之間邀請(qǐng)病程記錄中留下有效記錄手術(shù)記錄中記載2名手術(shù)者保護(hù)方式：7/31/202322湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座治療方案的選擇：

使用治療方案知情同意書：1.所有方案必須符合醫(yī)療原則2.醫(yī)師可以引導(dǎo)、推薦3.尊重患者選擇保護(hù)方式：7/31/202323湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座按照規(guī)定使用知情同意書：

1.特殊檢查、治療知情同意書2.手術(shù)知情同意書3.麻醉知情同意書4.輸血知情同意書保護(hù)方式：7/31/202324湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：1.有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2.由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；3.臨床試驗(yàn)性檢查和治療；4.收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。知情同意書7/31/202325湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座新舊知情同意書的區(qū)別強(qiáng)調(diào)知情權(quán)強(qiáng)調(diào)告知風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)選擇權(quán)、同意權(quán)、拒絕權(quán)、放棄權(quán)書寫更簡(jiǎn)化內(nèi)容更廣泛知情同意書7/31/202326湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座知情同意書的基本內(nèi)容（1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)（包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風(fēng)險(xiǎn)及原因等）的說(shuō)明；（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良后果；7/31/202327湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座知情同意書的基本內(nèi)容（3）患方意愿的表達(dá)，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)或自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時(shí)間。7/31/202328湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座手術(shù)同意書的主要內(nèi)容：1.告知目前可行的手術(shù)方案，并說(shuō)明優(yōu)、缺點(diǎn)。2.告知依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條件，施行該治療可能出現(xiàn)無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。知情同意書的基本內(nèi)容7/31/202329湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座手術(shù)同意書的主要內(nèi)容：3.告知一旦發(fā)生所述情況，可能加重病情或危及生命。4.告知針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范處理預(yù)案（包含替代方案），以及醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但仍可能產(chǎn)生不良后果。知情同意書的基本內(nèi)容7/31/202330湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座手術(shù)同意書的主要內(nèi)容：5.患者選擇手術(shù)治療，并承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。6.同意醫(yī)師實(shí)施所述手術(shù)方案，同時(shí)授權(quán)委托醫(yī)師根據(jù)術(shù)中病情判斷和患者利益，調(diào)整手術(shù)方案。知情同意書的基本內(nèi)容7/31/202331湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座手術(shù)同意書的主要內(nèi)容：7.授權(quán)委托醫(yī)師對(duì)已切除的器官、組織進(jìn)行合理的處理。8.充分理解醫(yī)師說(shuō)明，目前及以后不再對(duì)上述問(wèn)題提出異議。知情同意書的基本內(nèi)容7/31/202332湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座手術(shù)同意書的主要內(nèi)容：9.患者有權(quán)拒絕接受手術(shù)治療，但應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)后果。知情同意書的基本內(nèi)容7/31/202333湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座麻醉知情同意書：1.告知內(nèi)容與手術(shù)知情同意書的格式相同。2.患者有簽署拒絕麻醉的權(quán)利，此時(shí)將停止手術(shù)。知情同意書的基本內(nèi)容7/31/202334湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座如何使用知情同意書7/31/202335湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座如何使用知情同意書知情同意談話與誰(shuí)談？

患者？近親屬？其他人？7/31/202336湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座如何使用知情同意書知情同意談話與誰(shuí)談？應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字（在知情同意書中注明患者病情）；沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。7/31/202337湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座如何使用知情同意書知情同意談話與誰(shuí)談？為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。但需要在知情同意書中注明患者不能簽字的原因和其他簽字人不在現(xiàn)場(chǎng)的情況。7/31/202338湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座如何使用知情同意書常規(guī)談話方式：如系《病歷書寫基本規(guī)范》明確談話簽字人，可直接與責(zé)任人談話。在如實(shí)介紹病情，說(shuō)明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細(xì)向患方說(shuō)明可能的利益之處及不良后果，以及防范處理預(yù)案（包含替代方案）。應(yīng)如實(shí)解答患者的疑問(wèn)，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方簽名并注明時(shí)間。7/31/202339湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座授權(quán)委托書代理權(quán)限：全權(quán)代理簽署所有知情同意書，代為知情、同意、選擇、放棄。簽署部分知情同意書，代為□知情、□同意、□選擇、□放棄，具體為：……7/31/202356湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范講座授權(quán)委托書委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護(hù)人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人及2人以上），并注明二者的關(guān)系。被委托人如為2人或者2人以上，其中任何人單獨(dú)或共同簽署知情同意書，均視為有效。7/31/20