各種常見導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理

彭麗惠各種常見導(dǎo)管護(hù)理各種常見導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)性分類①一類導(dǎo)管：（口/鼻）氣管插管、氣管切開套管、腦室外引流管、胸腔引流管、動脈留置針、跨越吻合口的管道。②二類導(dǎo)管：T管、三腔二囊管、各類造漏、引流管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管。③三類導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管、輸液管。非計(jì)劃拔管定義：是病人自行拔管或在護(hù)理過程和搬運(yùn)病人及其非病人因素的意外脫管。非計(jì)劃拔管的對策：有效的溝通、宣教妥善固定定時(shí)檢查合理約束交班記錄導(dǎo)管安全管理措施目的：確保管道護(hù)理安全，快速識別各種管道，為患者提供高效、安全的護(hù)理措施，為觀察病情和治療以及判斷預(yù)后提供依據(jù)。（一）導(dǎo)管滑脫預(yù)防（二）預(yù)防措施（三）導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估、監(jiān)控（四）防止導(dǎo)管滑脫管理流程（一）導(dǎo)管滑脫預(yù)防

1、應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估是否存在管路滑脫危險(xiǎn)因素。2、如存在危險(xiǎn)因素，要及時(shí)制定防范計(jì)劃與措施，并做好交接班3、對患者及家屬及時(shí)進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義4、加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況并記好護(hù)理記錄，對存在管路滑脫危險(xiǎn)因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴并告知。5、護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管滑脫的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者管路滑脫時(shí)，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。（一）導(dǎo)管滑脫預(yù)防

6、當(dāng)事人要立即向護(hù)士長匯報(bào)，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果按規(guī)定填寫報(bào)護(hù)理部。7、護(hù)士長要組織科室工作人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識，不斷改進(jìn)工作8、發(fā)生管路滑脫的單位或個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理9、護(hù)理部及護(hù)理安全指導(dǎo)小組定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施，不斷完善護(hù)理管理制度（二）預(yù)防措施1、確定導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)性分類及標(biāo)識2、風(fēng)險(xiǎn)評估項(xiàng)目導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)性分類、病人拔管史、病人意識、病人配合程度及接受教育后效果、病人年齡。3、評估時(shí)間：按風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目評分，分值超過5分（高危值）者即采取護(hù)理防范措施，并啟用導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估、監(jiān)控表，采取護(hù)理措施并每天進(jìn)行跟蹤檢查監(jiān)控至安全值，有情況隨時(shí)評估。4、記錄要求：評估內(nèi)容應(yīng)按要求記錄；發(fā)生導(dǎo)管滑脫、拔除各類導(dǎo)管必須及時(shí)記錄，填寫護(hù)理安全報(bào)表2，按要求上報(bào)護(hù)理部。5、上報(bào)要求：高危、中危導(dǎo)管發(fā)生滑脫者，24－48小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部（三）導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估與監(jiān)控

有脫/拔管史意識:譫妄、煩躁、氧合障礙昏迷不配合且說服無效其它：幼兒、不配合護(hù)理措施:①雙固定，保持引流通暢有效②定時(shí)巡視，做好交接班③使用保護(hù)具、約束帶④各導(dǎo)管標(biāo)識鮮明⑤患者、陪護(hù)安全教育告知⑥患者導(dǎo)管保護(hù)重要性護(hù)士長跟蹤檢查:導(dǎo)管固定、在位情況措施落實(shí)情況防止導(dǎo)管滑脫管理流程評估導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)分值及導(dǎo)管分級二類導(dǎo)管一類導(dǎo)管一類導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評分＞5分1、標(biāo)識2、重點(diǎn)防范、加強(qiáng)巡視3、對患者進(jìn)行宣教4、按要求記錄評估內(nèi)容1、啟用導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估、監(jiān)控表2、重點(diǎn)防范、加強(qiáng)巡視3、對患者進(jìn)行宣教4、按要求記錄評估內(nèi)容、記錄

發(fā)生滑脫者，按導(dǎo)管滑脫管理流程導(dǎo)管滑脫處理流程

發(fā)生導(dǎo)管滑脫一類導(dǎo)管三類導(dǎo)管二類導(dǎo)管1、檢查、處理患者2、必要時(shí)通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理和記錄通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理和記錄通知護(hù)士長科室內(nèi)部處理通過信息系統(tǒng)上報(bào)護(hù)理部進(jìn)行要因分析進(jìn)行要因分析提出預(yù)防、整改措施責(zé)任認(rèn)定，護(hù)理部備案

留置引流管的護(hù)理原則1

遵循無菌技術(shù),標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則.2告知放置引流的目的,放置位置,需停留的時(shí)間,引流期間的注意事項(xiàng)及自我觀察技巧,取得患者配合.3

妥善固定,防止脫出.妥善固定引流管,保持適宜的長度,翻身活動時(shí)避免脫出,對躁動不安的應(yīng)專人守護(hù)適當(dāng)約束,一旦脫出及時(shí)通知醫(yī)生做相應(yīng)的處理.留置引流管的護(hù)理原則4保持有效引流.引流管不可受壓,扭曲,折疊,經(jīng)常予離心方向擠捏,按引流目的,位置予不同體位,保持引流通暢有效,負(fù)壓引流者,要保持適宜負(fù)壓.5做好病情觀察及記錄.觀察及記錄引流液的量,色,性質(zhì),流速,切口敷料滲血滲液情況,患者的生命征.判斷有無并發(fā)癥(感染,出血,吻合口瘺等)發(fā)生,有無引流造成水電解質(zhì),酸堿平衡紊亂的表現(xiàn),引流效果等.留置引流管的護(hù)理原則6及時(shí)發(fā)現(xiàn)及預(yù)防處理與引流有關(guān)的并發(fā)癥.(1)感染預(yù)防處理:防止引流液發(fā)生逆流,定期在無菌操作下更換引流裝置.(2)引流不暢預(yù)防處理:引流管不可受壓,扭曲,折疊,定期以離心方向擠捏,若有阻力可用注射器適當(dāng)回抽,但禁止擅自沖洗.(3)水電解質(zhì),酸堿平衡紊亂預(yù)防處理:準(zhǔn)確記錄出入量,觀察患者神志,皮膚黏膜,尿量等.7標(biāo)識清晰有兩根或以上引流管應(yīng)標(biāo)志清晰,擺放整齊.8掌握好拔管時(shí)間及指征.9做好拔管后護(hù)理拔管后要嚴(yán)密觀察病情變化,并做好引流管口周圍皮膚及傷口的護(hù)理.10根據(jù)病情及引流管,引流裝置的性質(zhì),定期更換引流管或裝置.11妥善處理用過的引流管和裝置.導(dǎo)尿管

1.導(dǎo)尿管的用途2導(dǎo)尿管的分型3留置導(dǎo)尿管的時(shí)間4護(hù)理5健康教育6脫管的預(yù)防及處理點(diǎn)出返回導(dǎo)尿管的用途1.適用施行盆腔器官手術(shù)時(shí)，留置尿管使膀胱空虛，以免手術(shù)時(shí)誤傷膀胱。2.搶救某些危重或休克病人時(shí)留置尿管，以利準(zhǔn)確記錄尿量。3.解除和防止尿潴留或昏迷,尿失禁,外陰傷口要保持局部干燥清潔，需留置尿管有利傷口愈合。4.還可用于泌尿系疾患的協(xié)助診斷。點(diǎn)出返回導(dǎo)尿管的分型1.普通導(dǎo)尿管臨床最常見.雙腔氣囊導(dǎo)尿管具有雙腔，其中一腔引流尿液，另一腔終端為一球囊距離導(dǎo)尿管前端約3.5～4cm，此球囊內(nèi)可注入無菌生理鹽水，使其卡在尿道內(nèi)口達(dá)到固定的作用。

2.福賴式導(dǎo)尿管常用于需長時(shí)間留置導(dǎo)尿者。

3.菌狀導(dǎo)尿管常用于膀胱恥骨上造瘺、腎造瘺等手術(shù)，也可用于其他空腔臟器造瘺。

4.傘型導(dǎo)尿管常用于腎造瘺、腸造瘺可以起支架作用。點(diǎn)出返回留置導(dǎo)尿管的時(shí)間

每1-2周更換導(dǎo)尿管每日更換引流袋護(hù)理措施1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染⑴更換導(dǎo)尿管必須按無菌操作進(jìn)行。插管技術(shù)要熟練，動作要輕柔，切忌反復(fù)拔插。⑵每天清洗外陰及消毒尿道口，更換引流袋.⑶盡可能減少導(dǎo)尿管與儲尿袋接口的安裝次數(shù)。

點(diǎn)出返回護(hù)理措施2.保持導(dǎo)尿管通暢⑴操作前一定要向病人解釋目的和注意事項(xiàng)，導(dǎo)尿的意義，取得配合。⑵防止尿液潴留、逆流，及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管扭曲阻塞等異常情況。放置儲尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合水平。搬動病人時(shí)應(yīng)夾住導(dǎo)尿管。(3)定期更換導(dǎo)尿管，觀察尿液情況。(4)經(jīng)尿道持續(xù)導(dǎo)尿引流管不暢的處理：可沖洗導(dǎo)尿管，抽吸時(shí)不能用力過大，否則可將膀胱粘膜吸在導(dǎo)尿管上引起阻塞，適合的吸引負(fù)壓是-15～20cmH2O。護(hù)理小技巧3常見并發(fā)癥及預(yù)防措施

①尿路感染

常見原因a導(dǎo)尿操作是尿路感染的直接因素.b留置尿管是尿路感染的危險(xiǎn)因素.c集尿袋和尿管連接不嚴(yán)、更換頻繁。

護(hù)理措施

預(yù)防要點(diǎn)a選擇尿管要合適，以減少對尿道口的刺激。b一般情況下每1-2周更換1次。進(jìn)行導(dǎo)尿時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每天用0.05％碘伏消毒外陰及尿道口周圍2次.c盡量避免膀胱沖洗，必須膀胱沖洗時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程.d根據(jù)病情盡量縮短留置尿管時(shí)間，各種銜接要緊密,保持引流通暢。

護(hù)理措施②拔管后尿潴留

常見原因a留置尿管持續(xù)引流b尿潴留不及時(shí)處理預(yù)防要點(diǎn)a早期采取護(hù)理措施，盡量縮短留置尿管時(shí)間.b留置尿管期間使用個(gè)體化放尿方法，保護(hù)或訓(xùn)練膀胱的貯尿功能和排尿反射.c掌握拔管時(shí)機(jī):一般主張行膀胱沖洗后或膀胱充盈尿道口有漏尿時(shí)拔除尿管。

護(hù)理措施③尿道損傷

常見原因a留置尿管時(shí)，按普通尿管的插入深度予氣囊內(nèi)注入生理鹽水，造成氣囊破裂致尿道黏膜損傷，出現(xiàn)血尿；b拔除氣囊導(dǎo)管時(shí)，因不了解其結(jié)構(gòu)和性能，未抽出氣囊內(nèi)的生理鹽水而強(qiáng)行拔管，造成尿道黏膜損傷而出現(xiàn)血尿。c煩躁明顯的患者，因護(hù)理不當(dāng)造成自行拔管。護(hù)理措施預(yù)防要點(diǎn):a了解患者有無尿道畸形狹窄，導(dǎo)尿管難以插入時(shí)不要勉強(qiáng)。b若有溢尿不要盲目更換粗導(dǎo)尿管。

c插管時(shí)須見尿后再插入4cm～6cm將氣囊完全送入膀胱，再注液；充盈氣囊時(shí)注意壓力的變化及患者的主訴.一般氣囊注液不超過20ml,d選擇合適導(dǎo)尿管，必須檢查氣囊質(zhì)量.e保留尿管期間，患者翻身不要牽拉過緊；昏迷、躁動明顯的患者，防止患者強(qiáng)行拉拖導(dǎo)尿管。護(hù)理措施④拔管困難常見原因a導(dǎo)尿前未認(rèn)真檢查尿管氣囊的注、排氣情況。b昏迷患者留置尿管時(shí)間過長，尿垢積在膀胱、橡膠老化造成氣囊腔的阻塞或尿道黏膜炎癥刺激。c氣囊內(nèi)注入了生理鹽水等晶體溶液，留置時(shí)間較長時(shí)可析出結(jié)晶導(dǎo)致排空的氣囊凹凸不平，造成拔管時(shí)氣囊內(nèi)液體抽不出、氣囊回縮不良、體積增大而形成拔管困難。

護(hù)理措施預(yù)防要點(diǎn)a插管前先用注射器檢查氣囊有無漏氣及抽吸不暢等問題，遇氣囊不通或阻力大時(shí)要及時(shí)更換。b采用小劑量氣囊固定，短時(shí)間留置尿管，可避免氣囊回縮不良及液體抽不出。c避免使用晶體液注入氣囊內(nèi)。健康教育1長期留置導(dǎo)尿管可使膀胱收縮機(jī)能下降，引發(fā)膀胱功能性萎縮及容量減少。應(yīng)及早指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱肌恢復(fù)性訓(xùn)練,定時(shí)放尿.2在病情允許情況下，適當(dāng)多飲水，以稀釋尿液。3做好個(gè)人衛(wèi)生，注意會陰部清潔，若有污染要及時(shí)清洗.4每次放尿不超過1000ml,以免引起虛脫,膀胱充血發(fā)生血尿.5床上翻身時(shí)，注意導(dǎo)管勿受壓、扭曲、牽拉，妥善固定引流袋于床沿邊。離床活動時(shí)，放出袋內(nèi)尿液，引流袋用別針固定于患服上，位置低于恥骨聯(lián)合水平。

導(dǎo)尿管脫落防護(hù)措施1．妥善固定：防移位和滑出，集尿袋的位置必需低于膀胱位置，防過長扭曲、打折，或過度牽拉引起尿道損傷。2．做好交接：每班交接引流效果，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)查找原因并做好交接。3．病人管理：集尿袋的位置低于膀胱位，勿牽拉管道，不配合者，雙上肢予必要約束。導(dǎo)尿管脫管的處置：（1）安慰患者。（2）通知醫(yī)師。（3）依病情協(xié)助/獨(dú)立做好重新置管的準(zhǔn)備。（4）做好相應(yīng)記錄。分析原因，填寫管道脫落登記表，完善防范措施。胃管

胃管是腹部外科極為常用的引流管，也是為不能進(jìn)食者供給流質(zhì)飲食,保證病人的營養(yǎng)和治療的需要.點(diǎn)出返回

1胃管的分型2插入胃管的長度3胃管的留置時(shí)間4胃管的護(hù)理小技巧5健康教育

上一頁胃管的分型1.橡膠胃管：臨床上基本不用。2.一次性硅膠胃管：臨床上鼻飼多采用硅膠胃管留置。

插入胃管的長度

鼻尖至耳垂再至劍突或前額發(fā)際至劍突距離,成人約45～55cm。

胃管的留置時(shí)間長期留置胃管每周更換胃管1次護(hù)理小技巧留置胃管用于胃腸減壓的護(hù)理用途

(1)解除或緩解機(jī)械性腸梗阻所致急性胃腸道擴(kuò)張的癥狀.(2)緩解腸麻痹或腸痙攣所致的腸梗阻.(3)消化道及腹部較大的手術(shù)作術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣增加手術(shù)安全.(4)術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，降低壓力減輕腹脹，減少縫線張力和切口疼痛，促進(jìn)切口愈合，并改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)消化道功能恢復(fù)。(5)可抽取胃液作胃液分析以協(xié)助診斷疾病.(6)進(jìn)食毒物時(shí)作洗胃用。

護(hù)理小技巧.留置胃管用于胃腸減壓的護(hù)理胃腸減壓原理胃腸減壓是應(yīng)用物理負(fù)壓裝置。胃腸減壓一般負(fù)壓為－12～－15cmH2O。（一）預(yù)防局部感染

美國疾病控制中心（CPC）將中心靜脈導(dǎo)管的局部感染定義為導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、流膿、面積在2平方cm內(nèi)。

1、插管部位用透氣性好的棉質(zhì)敷料或紗布覆蓋，不能涂抗生素軟膏。2、一般每周更換敷料2次，如敷料潮濕、松動被污染時(shí)應(yīng)立即更換，出汗多的患者要勤更換。3、嚴(yán)格消毒穿刺部位周圍皮膚，范圍直徑7-8cm，消毒后自然曬干，撕下舊的敷貼方向應(yīng)逆管。4、防管脫落，換藥時(shí)注意局部皮膚及縫線情況。5、肝素帽每周至少更換1次，輸液器、測壓管每日更換1次。6、如患者穿刺部位有炎癥或患者有原因不明的發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

護(hù)理方法（二）.保持導(dǎo)管通暢在輸注酸性、堿性藥物之間應(yīng)用生理鹽水沖管；先輸乳劑，后輸非乳劑；輸注刺激性藥物及黏附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管；使用三通管時(shí)必須熟悉操作，以免血液回流引起導(dǎo)管阻塞；患者如能起床，要注意抬高輸液瓶，防止回血阻塞導(dǎo)管；每次測量中心靜脈壓的時(shí)間不宜過長；一般不通過導(dǎo)管進(jìn)行抽血，以免影響化驗(yàn)數(shù)據(jù)正確性和引起導(dǎo)管阻塞，抽血后必須用肝素鹽水立即沖洗導(dǎo)管。（三）.加強(qiáng)巡視，輸液速度應(yīng)在控制中，銜接牢固，及時(shí)換瓶，每天輸液后用肝素鹽水正壓封管。（四）.脫管護(hù)理：按壓局部防血腫，安慰患者，通知醫(yī)生。（五）拔管