燒傷患者的相關(guān)護(hù)理

燒傷患者的護(hù)理周雯婷

了解燒傷的病理生理變化熟悉燒傷的臨床表現(xiàn)和診斷、處理原則

掌握燒傷病人的護(hù)理，能對(duì)燒傷病人進(jìn)行燒傷面積、深度及嚴(yán)重度的評(píng)估

學(xué)習(xí)目標(biāo)燒傷的概念燒傷是由熱力(火焰、熱水、蒸汽及高溫金屬）、光源、電流、放射線以及某些化學(xué)物質(zhì)作用于人體始于皮膚、由表及里所引起的局部或全身損害

熱力（熱水、蒸汽、火焰）致傷原因化學(xué)物質(zhì)（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）電放射線燒傷的致傷原因電擊傷*“入口”損傷比“出口”嚴(yán)重*“入口”皮膚焦裂樣洞穴*出入口之間深部組織不規(guī)則進(jìn)行性壞死*局部反應(yīng)重、全身反應(yīng)輕化學(xué)燒傷硫酸、硝酸、鹽酸、石碳酸等致*少見水皰*皮革樣焦痂*創(chuàng)面蠟白/青灰色*疼痛劇烈病理生理變化病理改變的決定因素：熱源溫度、受熱時(shí)間、病人機(jī)體條件燒傷分期急性體液滲出期（休克期）：休克是燒傷后48小時(shí)內(nèi)導(dǎo)致病人死亡的主要原因。感染期：燒傷導(dǎo)致的全身感染是引起燒傷病人死亡的主要原因。修復(fù)期：與感染期并存。（一）休克期

大量體液滲出，2-3h最快，8h達(dá)到高峰，48h開始回吸收。此期易發(fā)生低血容量性休克（二）感染期

（48-72h后）皮膚生理屏障破壞創(chuàng)面、滲液利于細(xì)菌生長繁殖，產(chǎn)生毒素感染燒傷創(chuàng)面膿毒癥（三）修復(fù)期I°燒傷：3-7天自行修復(fù)淺II°燒傷：2周愈合，有色素沉著深I(lǐng)I°燒傷：3-4周愈合，留有瘢痕

III°燒傷：靠皮膚移植修復(fù)，留有瘢痕，影響功能臨床表現(xiàn)和診斷（一）燒傷的深度

三度四分法

I°燒傷淺II°燒傷深I(lǐng)I°燒傷

III°燒傷僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感3~7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著I?燒傷I?燒傷-sunburn淺Ⅱ?燒傷傷及表皮全層、真皮的淺層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈如無感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著表皮游離大水泡形成基底紅潤痛覺敏感淺Ⅱ?燒傷深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)需時(shí)3~4周，且常有瘢痕增生皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯Ⅲ?燒傷Ⅲ度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺消失或非常遲鈍（二）燒傷面積*

1.手掌法

傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。五指自然分開的手掌面積為1.25%。適用于小面積燒傷的評(píng)估。手掌法

2.中國新九分法:將人體體表面積劃分為11個(gè)9%,另加1%,構(gòu)成100%。

適用于大面積燒傷的評(píng)估。口訣：3、3、3

5、6、7，13、13，會(huì)陰15、7、13、21舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會(huì)陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？（三）燒傷的嚴(yán)重程度根據(jù)燒傷深度與面積判斷輕度燒傷：II°面積<9%中度燒傷：II°面積10%-29%III°面積不足10%重度燒傷：總燒傷面積達(dá)30%-49%

或III°面積達(dá)10%-19%燒傷并休克、吸入性損傷特重?zé)齻嚎偀齻娣e>50%III°>20%或已有嚴(yán)重并發(fā)癥組織疏松，腫脹明顯；毛發(fā)多，易感染；易引起氣道梗阻、腦水腫頭面部深度燒傷引起功能障礙，甚至喪失勞動(dòng)力；最好大張自體皮植皮；注意功能鍛煉手部燒傷吸入性損傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷

護(hù)理【護(hù)理診斷】：疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關(guān)皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關(guān)體液不足：與體液滲出、血容量減少有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與失去皮膚屏障、免疫低下有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關(guān)自我形象紊亂：與畸形、肢體功能改變有關(guān)恐懼：燒傷場面刺激、特殊部位燒傷，害怕畸形、功能障礙有關(guān)【護(hù)理措施】（一）現(xiàn)場急救護(hù)理晶體液和膠體液的比值

中、重度燒傷2:1（1:0.5）

特重度燒傷1:1（0.75:0.75）（3）液體的安排第一個(gè)24小時(shí)：——前8小時(shí)：1/2液體總量——后16小時(shí)：剩余1/2液體第二個(gè)24小時(shí)：——1/2已喪失量+生理需要量舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量？第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量？應(yīng)補(bǔ)膠體和晶體分別為多少？

（4）補(bǔ)液原則——先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，液種交替，見尿補(bǔ)鉀（5）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)①尿量：成人﹥30

ml／小時(shí)（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者，﹥20

ml／小時(shí)即可）②P<100次／分③BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHg④病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖，CVP正常

——

以上情況說明血容量已基本恢復(fù)2.創(chuàng)面的護(hù)理【基本原則】：

I?燒傷：無需特殊處理

淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的皰皮

深度燒傷：去痂植皮（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護(hù)理：——碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT，及早應(yīng)用抗生素（2）包扎療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：——四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及無條件使用暴露療法者【方法】：先蓋上一層油紗→厚敷料【優(yōu)點(diǎn)】：保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，對(duì)病室環(huán)境要求較低【缺點(diǎn)】：——換藥時(shí)痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況【護(hù)理要點(diǎn)】：——注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時(shí)更換敷料——觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)（3）暴露療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：

不易包扎的部位如頭面、會(huì)陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面，適用于夏天。【優(yōu)點(diǎn)】：使創(chuàng)面保持干燥便于觀察，不易感染節(jié)省敷料創(chuàng)面可暴露于空氣

或施以藥膏

【缺點(diǎn)】：

護(hù)理工作繁重對(duì)環(huán)境條件要求高，不適于冬天不能運(yùn)送【護(hù)理要點(diǎn)】：——控制室溫于28℃～32℃，濕度70%左右；保持創(chuàng)面干燥，隨時(shí)用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液；適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷；及時(shí)更換床單（4）去痂和植皮的護(hù)理——影響呼吸、血運(yùn)的焦痂應(yīng)立即縱行切開【去痂方法】：植皮：消滅創(chuàng)面

（5）感染創(chuàng)面的護(hù)理用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織加強(qiáng)換藥根據(jù)感染特征或細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇外用藥（6）特殊部位燒傷護(hù)理——

吸入性損傷：床旁備氣切包、吸痰器等；及時(shí)清除呼吸道分泌物及異物，保持呼吸道通暢；吸氧；觀察并積極預(yù)防肺部感染

（三）心理護(hù)理（四）健康指導(dǎo)——避免使用刺激性大的肥皂，避免接觸過熱的水；不能搔抓初愈的皮膚；在愈合創(chuàng)面涂擦潤滑劑；穿棉質(zhì)內(nèi)衣；1年內(nèi)燒傷部位避免太陽暴曬——及時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的功能鍛煉功能鍛煉對(duì)防治燒傷后關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮、肌腱粘聯(lián)、提高神經(jīng)肌肉反應(yīng)能力、增強(qiáng)免疫力有重要作用

某成年男性，體重60kg，當(dāng)日上午不慎被火燒傷，檢查時(shí)面、胸腹部、雙下肢均被廣泛燙傷（Ⅱ°、Ⅲ°）、燒傷面積約為多少？問傷后第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量是多少？液體應(yīng)如何分配？

某成年男性，體重60kg，I°燒傷面積為10%，Ⅱ°為30%，III°為15%，總的燒傷面積為多少？傷后第1個(gè)24ｈ補(bǔ)液總量？張先生,24歲,體重80kg.因被火焰燒傷2小時(shí)急診入院。體格檢查：脈搏114次/分，