電針配合手法復(fù)位治療腰椎間盤突出癥

電針配合手法復(fù)位治療腰椎間盤突出癥

黔南州中醫(yī)醫(yī)院劉照時(shí)

基本概述

腰椎間盤突出癥是臨床上較為常見的腰部疾患之一。腰椎間盤位于腰椎椎體之間，對(duì)腰椎椎體起著支撐、連接和緩沖的作用，形狀象個(gè)

壓扁的算盤珠，由髓核、軟骨板、纖維環(huán)組成。由于外傷、退變等原因造成纖維環(huán)后凸或斷裂，髓核脫出，就稱為腰椎間盤突出。當(dāng)突出的椎間盤壓迫脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng)引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起癱瘓時(shí)，就稱為腰間盤突出癥。病人腰痛醫(yī)生頭痛定義腰椎間盤突出癥（LDH）是由腰椎退行性改變或外力作用引起腰椎間盤內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)所致腰椎纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而壓迫了腰椎內(nèi)神經(jīng)根、血管、脊髓或馬尾神經(jīng)所致的一系列臨床癥狀。解剖概要

椎間盤的構(gòu)成

1、上、下軟骨板；2、髓核；

3、纖維環(huán)。椎間盤的解剖目前多數(shù)研究證明：纖維環(huán)表面有細(xì)小血管供應(yīng)及竇椎神經(jīng)支配椎間盤的壓力測(cè)試1、站立位----100%2、坐位----120%3、站立前屈位----210%4、坐位前屈位----270%

基本概述

腰椎間盤突出癥是臨床上較為常見的腰部疾患之一。腰椎間盤位于腰椎椎體之間，對(duì)腰椎椎體起著支撐、連接和緩沖的作用，形狀象個(gè)

壓扁的算盤珠，由髓核、軟骨板、纖維環(huán)組成。由于外傷、退變等原因造成纖維環(huán)后凸或斷裂，髓核脫出，就稱為腰椎間盤突出。當(dāng)突出的椎間盤壓迫脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng)引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起癱瘓時(shí)，就稱為腰間盤突出癥。病因

1、椎間盤退變；2、損傷；3、遺傳因素；4、妊娠。

誘因①、腹壓增高：劇烈咳嗽、便秘時(shí)用力排便等。②、腰姿不當(dāng)：當(dāng)腰部處于屈曲位時(shí)，如突然旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出。③、突然負(fù)重：在未有充分準(zhǔn)備時(shí)，突然使腰

部負(fù)荷增加，易引起髓核突出。

④、腰部外傷：急性外傷時(shí)可波及纖維環(huán)、軟骨板等結(jié)構(gòu)，而促使已退變的髓核突出。

⑤、職業(yè)因素：如汽車駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態(tài)，易誘發(fā)椎間盤突出。

出，椎管狹窄或小關(guān)節(jié)退變、增生使神經(jīng)根管及椎間孔狹窄；發(fā)病部位以L4~L5、L5~S1多發(fā)。

在腰1水平以下脊髓演化為馬尾神經(jīng)。腰段椎管狹窄或小關(guān)節(jié)退變、增生使神

經(jīng)根管及椎間孔狹窄，均可刺激馬尾神經(jīng)、腰神經(jīng)根而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。分型

1、腰椎間盤膨出型：即纖維環(huán)沒有完全破裂，髓核從破損處凸出壓迫神經(jīng)根。

2、腰椎間盤突出型：纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出，壓迫神經(jīng)根。腰椎間盤突出是腰痛病中發(fā)病率最高的疾病，其原因復(fù)雜：一是內(nèi)在因素，主要是退變，二是外在因素，主要是損傷損傷占主要因素，二者互為因果。損傷導(dǎo)致退變，而退變又容易引起損傷。腰椎間盤退變是LDH的基本發(fā)病機(jī)制。腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開始于20歲，是隨年齡增長而發(fā)生的不可逆的自然過程。退變的椎間盤由于髓核蛋白多糖降解，聚合水減少，其抵抗壓力的能力降低；纖維環(huán)膠原成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用使椎間盤降低或喪失吸收負(fù)荷、分散應(yīng)力的力學(xué)功能。

在生化組成退變的基礎(chǔ)上，生物力學(xué)功能降低或喪失導(dǎo)致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導(dǎo)致髓核突出，壓迫刺激脊髓、神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。

由于這一病理變化導(dǎo)致椎間盤彈性和抗壓力的能力下降。輕度、反復(fù)的擠壓損傷使纖維環(huán)出現(xiàn)不同程度的撕裂，形成薄弱處，最終髓核從薄弱處突出。

男性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動(dòng)（特別是礦山井下工作）和椎間盤退行性變有關(guān);好發(fā)于L4/5和L5/S1椎間盤，這可能與L4/5和L5/S1負(fù)重有關(guān)。在日常生活中，腰部活動(dòng)負(fù)重最多，有些人往往存在長期腰部用力不當(dāng)，姿勢(shì)和體位不正確，就很容易引起腰部損傷。長期經(jīng)常反復(fù)的損傷和勞損就容易引起椎間盤的損傷。腰椎間盤突出有90%以上發(fā)生在腰4-5和腰5骶1。因?yàn)檫@兩個(gè)間隙勞損重，退變快，最容易突出。

突出方位：這取決于退變程度和力作用點(diǎn)因素，一般患者側(cè)后方突出最為常見，引起多足單側(cè)神經(jīng)壓迫癥狀，這是因?yàn)楹罂v韌帶中線部分較厚，兩側(cè)相對(duì)較薄，易損傷破裂。

檢查：

1、X線平片、X線造影；2、CT和MRI。X線平片檢查平片表現(xiàn)：（1）腰椎間隙前窄后寬或前后等寬;（2）腰椎生理弧度前彎變直或反弓、側(cè)彎畸形;（3）椎體后下角骨質(zhì)增生或后翹突起;（4）椎管內(nèi)或椎間孔見游離骨塊影。X線平片是腰骶椎病變簡單、方便而經(jīng)濟(jì)的檢查方法。平片對(duì)顯示腰椎生理弧度及椎間隙情況優(yōu)于CT，而這兩點(diǎn)正是平片診斷椎間盤突出較可靠的征象。再配合雙斜位腰椎片，平片對(duì)椎體形態(tài)、大小、椎體位置、椎弓情況、腰大肌陰影等能較為直觀顯示，因此，對(duì)其病變的診斷及鑒別診斷有一定的價(jià)值。但X線平片分辨率低，不能顯示椎間盤突出的直接征象，只能顯示椎間盤變化、脊柱生理弧度變化、椎體邊緣情況、鈣化或骨化后縱韌帶等間接征象。CT表現(xiàn)：

①正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，且密度多一致，并可見硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤可鈣化。

②硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側(cè)方受壓變形。

③向側(cè)后方突出的椎間盤，可使側(cè)隱窩前、后徑縮短，壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)根使其向后移位；脊神經(jīng)根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后CT掃描有助于顯示脊神經(jīng)根鞘和硬脊膜腔的變化。

④椎體后部骨質(zhì)硬化及有時(shí)可見椎間相鄰椎體上、下緣可見許使氏（Schmorl）結(jié)節(jié)。

CT正常表現(xiàn)椎間盤突出（中央型）

椎間盤膨出（較嚴(yán)重，向后有突出）

CT為非侵入性檢查，患者無痛苦，可較明確地反映突出的部位，但因檢查節(jié)段不能過多，需先準(zhǔn)確選定檢查節(jié)段，而且由于CT掃描僅代表幾個(gè)斷層的斷面，所以，有時(shí)會(huì)將幾個(gè)斷層間的病變遺漏。

MRI檢查

（1）椎間盤膨隆。矢狀位見變形椎間盤向后膨出，椎間隙變窄，T1WI和T2WI上髓核信號(hào)均降低，T2WI上硬膜囊前方見低信號(hào)壓跡。橫軸位表現(xiàn)為邊緣光滑的對(duì)稱性膨出，硬膜囊前緣和兩側(cè)椎間孔脂肪見光滑、對(duì)稱的輕度壓跡；（2）椎間盤突出。矢狀面見椎間盤呈舌狀后伸，超過椎體后緣，在T2WI上見椎間盤信號(hào)低于正常，壓迫硬膜囊前緣出現(xiàn)明顯凹陷。橫斷面見椎間盤側(cè)方椎管內(nèi)有軟組織塊影；（3）椎間盤脫出：矢狀面T1WI、T2WI均見髓核突入椎管呈塊狀，與未脫出部分之間有窄頸相連。橫斷面T1WI上髓核脫出的殘留處呈前、后方向裂隙狀。Schmorl結(jié)節(jié)矢狀面T1WI、T2WI上均表現(xiàn)為椎體上緣或下緣與髓核相連的凹陷區(qū)，多與相連髓核等信號(hào)。（4）椎間盤游離。矢狀面見椎間盤變薄，T1WI、T2WI上均顯示脫出節(jié)段椎間盤信號(hào)減低，墜入之髓核邊緣不規(guī)則。橫斷面上顯示脫出椎間盤層面無椎間盤組織，該層面上或下方層面的椎管內(nèi)有塊狀影。X線平片能直觀顯示腰椎生理弧度、椎間隙改變情況，不能直接顯示椎間盤突出征象，確診率低，但對(duì)腰腿痛患者的初步檢查、病例篩選、指導(dǎo)CT和MRI掃描定位均有一定的價(jià)值。

CT及MRI檢查均能清楚顯示椎間盤突出的程度和方向，對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)的壓迫情況。對(duì)顯示脫出椎間盤的鈣化、后縱韌帶骨化、椎體及小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等方面CT優(yōu)于MRI；對(duì)椎間盤突出或脫出寬基底的判斷CT也較MRI準(zhǔn)確。對(duì)硬膜囊及脊髓壓迫情況的判斷MRI優(yōu)于CT；當(dāng)椎間隙較窄時(shí)，CT確定有無椎間盤突出遠(yuǎn)不如MRI敏感；MRI矢狀面一次整體成像，能全面觀察游離體的滑移位置和形態(tài)，較CT優(yōu)越。在MRI與CT上均可見Schmorl結(jié)節(jié)，前者的發(fā)現(xiàn)率較高，但橫軸位上觀察Schmorl結(jié)節(jié)數(shù)目及邊緣骨硬化等改變，CT較MRI顯示清楚。在腰椎間盤突出癥診斷方面，CT和MRI均發(fā)揮了較大作用，MRI因其不受骨偽影干擾，能多方位、多平面成像，且無電離輻射損害，優(yōu)于CT檢查。X線平片、CT和MRI各有優(yōu)勢(shì)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者及其病情的具體情況，選擇合適的檢查方法。診斷

1、癥狀；2、體癥狀；3、X線平片、CT和MRI等方法可以作出診斷。椎間盤破裂病理分型：膨出型——纖維環(huán)未破裂；膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時(shí)可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復(fù)腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時(shí)合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應(yīng)行椎管減壓.理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其他病理因素，膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示，在人群中經(jīng)CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達(dá)30%，有癥狀的大約有2%，需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的10%～20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。

突出型——纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整；髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。

脫出型——纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂；纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對(duì)較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。

游離型——脫出的髓核在椎管內(nèi)游走。脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。

中醫(yī)分型1.寒濕痹阻證：多無明顯外傷史，且多說不出發(fā)病原因，系逐漸感腰脊疼痛，冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛引下肢，肌膚麻木，痛有定處，雖靜臥不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱痛減。舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊或弦緩或沉緊。2.血瘀氣滯證：近期有明顯外傷史。腰腿疼痛如刺，痛有定處，日輕夜重，俯仰不便，轉(zhuǎn)側(cè)不能，咳嗽時(shí)加重，間有便結(jié)溺清，煩躁口干。舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，舌胎薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。3.濕熱痹阻證：腰筋腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4.肝腎虧虛證：腰痛綿綿，酸軟無力，久治不愈，遇勞則甚，臥側(cè)減輕。包括肝腎陰虛證及肝腎陽虛證。陰虛證見：心煩不眠，口苦咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少津，脈弦細(xì)而數(shù)。陽虛證見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無力。中醫(yī)分型1.寒濕痹阻證：多無明顯外傷史，且多說不出發(fā)病原因，系逐漸感腰脊疼痛，冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛引下肢，肌膚麻木，痛有定處，雖靜臥不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱痛減。舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊或弦緩或沉緊。2.血瘀氣滯證：近期有明顯外傷史。腰腿疼痛如刺，痛有定處，日輕夜重，俯仰不便，轉(zhuǎn)側(cè)不能，咳嗽時(shí)加重，間有便結(jié)溺清，煩躁口干。舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，舌胎薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。治療

大多數(shù)病人可經(jīng)非手術(shù)治療緩解。只有少數(shù)病人需手術(shù)治療。非手術(shù)治療是否能使突出之椎間盤回縮，破裂之纖維環(huán)愈合，目前尚缺乏足夠的根據(jù)來作定論。但至少可使神經(jīng)根的無菌性炎癥、水腫消退、粘連松解、壓迫部分或全部解除，從而使癥狀緩解或完全消失。但部分嚴(yán)重病例，因突出的髓核很大，神經(jīng)壓迫嚴(yán)重，需早期手術(shù)解除神經(jīng)的壓迫，否則神經(jīng)將出現(xiàn)不可恢復(fù)性改變。一、非手術(shù)治療

絕對(duì)臥床休息持續(xù)牽引（圖）理療和針灸推拿、按摩（手法復(fù)位）中醫(yī)中藥主要適應(yīng)癥

①、年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②、休息后癥狀可自行緩解者；③、影象學(xué)檢查無椎管狹窄者。二、手術(shù)治療

①、標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)；

②、顯微手術(shù)；

③、椎間盤鏡下手術(shù)。指征

①、保守治療無效影響工作生活者；

②、神經(jīng)損傷癥狀明顯廣泛、惡化

③、中央型腰椎間盤突出伴大小便功能障礙者；

④、合并明顯的腰椎管狹窄者。電針配合手法復(fù)位治療腰椎間盤突出癥1電針方法、取穴取腰椎間盤突出患側(cè)相應(yīng)節(jié)段華佗夾脊穴(腰椎棘突旁開0.5-1寸)配以秩邊、環(huán)跳、委中、陽陵泉、阿是穴。中央突出患者，取雙側(cè)相應(yīng)夾脊穴，配穴同上。操作：患者取俯臥位，胸腹各墊一小枕，局部用75%酒精消毒，以28號(hào)3寸毫針(個(gè)別肥胖患者需4寸毫針)對(duì)準(zhǔn)相應(yīng)腰椎夾脊穴直刺，每穴均直刺，要求針下有沉緊感，有麻電感傳至患肢，其余各穴均要求針刺得氣。采用電針治療儀，夾脊穴針上1-2組電針，取高頻，連續(xù)波，以患者能耐受最大刺激量為度，留針30分鐘，每日1次，10天為1療程。.2手法復(fù)位患者坐于無靠背的方凳上，兩腳分開與肩等寬，雙手抱頭，一助手面對(duì)患者站立，兩腿夾住患者一大腿，雙手壓住大腿根部，維持患者正坐姿勢(shì)。術(shù)者坐于患者之后，根據(jù)患者間盤突出的方向、節(jié)段，找準(zhǔn)施術(shù)點(diǎn)然后術(shù)者(以間盤突向左側(cè)為例)將左上肢從患者左腋下通過，將手掌置于患者頸后，拇指向下余四指扶持右頸部。同時(shí)囑患者雙腳踏地，保持臀部正