疼痛的規(guī)范治療

疼痛的規(guī)范治療市中醫(yī)院腫瘤科楊興華07/9/27電話痛的現(xiàn)狀據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每天至少有500萬癌癥患者在遭受著疼痛的折磨。全國(guó)現(xiàn)有癌癥患者200多萬人，每年新發(fā)患者180余萬人以上。癌癥疼痛會(huì)從心理、生理、精神和社會(huì)多方面破壞患者的生存質(zhì)量。癌痛的概念

疼痛是一種不愉快的感受，伴有實(shí)質(zhì)性或潛在的組織損傷。每個(gè)人對(duì)疼痛的感受和表達(dá)是有差異的，因?yàn)樘弁词且环N主觀的感受，會(huì)受病人的心理狀態(tài)、文化背景、社會(huì)環(huán)境的影響。所以有一個(gè)“總疼痛”的概念。

疼痛的強(qiáng)度與組織損傷的類型或程度無正比的關(guān)系。當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛后，首先想到的是腫瘤出現(xiàn)了擴(kuò)散，病情在惡化，生命將到終點(diǎn)。病人可能會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮或恐懼等心理問題。疼痛如未能有效的緩解，可以使病人失眠、食欲減退、體重減低、嚴(yán)重的疲勞和乏力。所以專家認(rèn)為：無論從癌癥疼痛本身、從其作為癌癥的一種癥狀、還是從其治療角度來看，癌癥疼痛應(yīng)作為一種病因來看待，并作為病因加以治療。癌痛的分類

根據(jù)產(chǎn)生的原因，癌痛可分為三類：①源自腫瘤本身，包括腫瘤的原發(fā)部位或繼發(fā)部位；②源自腫瘤治療；③源自同時(shí)存在的非腫瘤性疾病。

源自腫瘤本身的疼痛

源自腫瘤本身的疼痛是指疼痛直接是由腫瘤引起的，可以是軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)性痛。還可進(jìn)一步分為：

⒈急性疼痛——比如病理性骨折所致的劇烈疼痛；

⒉慢性疼痛——在癌痛中此類疼痛較難下定義，一般認(rèn)為需要持續(xù)鎮(zhèn)痛治療的稱為慢性疼痛；

⒊偶發(fā)痛(incidentpain)——指休息不動(dòng)時(shí)不痛，某些特殊情況下如咳嗽、行走和轉(zhuǎn)身時(shí)有意無意間誘發(fā)的疼痛；⒋暴發(fā)性痛——是一種間歇發(fā)作的劇烈疼痛，不能被常規(guī)劑量的鎮(zhèn)痛藥物所控制，偶發(fā)痛也可歸在其中，一些暴發(fā)痛持續(xù)時(shí)間較短暫但是非常劇烈。

腫瘤治療引起的疼痛

1.手術(shù)后痛：除了手術(shù)后傷口急性痛，還有些與手術(shù)損傷有關(guān)的慢性疼痛。

2.放療后疼痛：放療引起的局部組織炎癥、軟組織水腫、纖維化、壞死以及放射部位新生物形成，加上神經(jīng)叢如臂叢神經(jīng)纖維化、脊髓損傷（見于放射治療脊髓受壓、食道癌、淋巴瘤）、直腸炎、骨壞死，都是放療后病人疼痛的主要原因

3.化療后疼痛：化療后因各種化療藥物和大劑量激素的作用，引起神經(jīng)毒性和骨質(zhì)疏松，最終引起全身各部位難以忍受的疼痛。

非腫瘤性疾病引起的疼痛

腫瘤病人患有的其他慢性疼痛性疾病，椎間盤突出癥肩周炎骨質(zhì)增生等良性疾病也可使腫瘤病人出現(xiàn)疼痛癥狀。

癌痛的產(chǎn)生機(jī)制

關(guān)于癌癥疼痛（cancerpain）產(chǎn)生的機(jī)制，目前認(rèn)為有三個(gè)途徑，即：癌癥發(fā)展所致的疼痛，診斷和治療癌癥引起的疼痛以及癌癥病人并發(fā)感染、慢性疼痛性疾病和癌癥疼痛綜合征所發(fā)生的疼痛。癌癥發(fā)展所致的疼痛

癌癥侵犯神經(jīng)組織：

癌癥侵犯神經(jīng)所引起的疼痛有三個(gè)原因：①神經(jīng)鞘內(nèi)的神經(jīng)纖維被浸潤(rùn)絞窄所致；②癌細(xì)胞釋放某些致痛物質(zhì)，如5-羥色胺、緩激肽、組織胺等作用于周圍神經(jīng)引起疼痛；③營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管被癌細(xì)胞所堵塞，神經(jīng)纖維處于缺血狀態(tài)導(dǎo)致疼痛。臨床上，癌轉(zhuǎn)移產(chǎn)生頑固性的疼痛，常以神經(jīng)痛的形式出現(xiàn)，其性質(zhì)為銳痛，常向體表神經(jīng)分布范圍放散。當(dāng)癌瘤浸潤(rùn)到腹腔神經(jīng)叢、腸系膜神經(jīng)叢、骶神經(jīng)叢時(shí)，疼痛部位變?yōu)椴幻鞔_，疼痛呈持續(xù)性。

癌癥診斷和治療引起的疼痛

1、

診斷性檢查引起的疼痛：骨髓穿吸活檢術(shù)，腰椎穿刺術(shù)，各種內(nèi)窺鏡檢查等創(chuàng)傷性的檢查，均可給癌癥患者帶來疼痛。2、

外科手術(shù)后疼痛：外科手術(shù)損傷神經(jīng)以及術(shù)后疤痕形成微小神經(jīng)瘤可引起疼痛；術(shù)后疤痕的攣縮牽拉、癌瘤復(fù)發(fā)牽拉組織都可產(chǎn)生疼痛。3、

放射治療后疼痛：放射治療可使組織發(fā)生纖維化，壓迫或牽拉神經(jīng)和疼痛敏感組織而產(chǎn)生疼痛。常見的放射治療后疼痛綜合征有放射性神經(jīng)叢病和放射性脊髓病。此外，放療后產(chǎn)生的粘膜炎、皮炎、腸炎、帶狀皰疹、放射性肺炎等均可導(dǎo)致疼痛的發(fā)生。4、

化學(xué)治療后疼痛：化療時(shí)的靜脈穿刺；肝動(dòng)脈灌注化療和腹腔內(nèi)化療后引起的彌漫性腹痛；化療后引起的靜脈炎、粘膜炎、腸炎、出血性膀胱炎；以及化療藥物的毒副作用所引起的多發(fā)性神經(jīng)炎等可導(dǎo)致疼痛。

5、

介入治療后疼痛：各種經(jīng)皮臟器穿刺術(shù)（如經(jīng)皮肝穿、經(jīng)皮腎穿等）；經(jīng)皮動(dòng)靜脈穿刺置管術(shù)等有創(chuàng)性的介入治療技術(shù)均可產(chǎn)生疼痛。6、

激素治療后疼痛：激素治療后疼痛又叫類固醇性假性風(fēng)濕病，是指癌癥患者在接受糖皮質(zhì)激素治療后，全身肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)和骨頭出現(xiàn)燒灼樣疼痛，特別是肋間肌出現(xiàn)痙攣性疼痛，同時(shí)伴全身不適，軟弱無力和發(fā)熱，有時(shí)還伴有心理和精神障礙。7、

免疫治療后疼痛：常見的免疫治療后引起的疼痛是指干擾素引起的急性疼痛，這種疼痛表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、關(guān)節(jié)痛和頭痛。8、

鎮(zhèn)痛治療后的疼痛：癌癥疼痛病人在鎮(zhèn)痛治療過程中，也可產(chǎn)生新的疼痛。肌肉注射和皮下注射鎮(zhèn)痛藥可引起疼痛；一些病人在使用阿片類藥物后，可發(fā)生反復(fù)性的頭痛等。（三）、合并感染、慢性疼痛性疾病以及癌癥疼痛綜合征

1、

癌癥合并感染引起的疼痛：惡性腫瘤患者極易并發(fā)伴有疼痛的感染，這種感染常由細(xì)菌、真菌或病毒引起。2、

癌癥合并慢性疼痛性疾?。喊┌Y合并慢性疼痛性疾病是指癌癥患者在同時(shí)患有各種關(guān)節(jié)炎、筋膜炎、頸椎病、腰椎間盤突出癥等。3、

癌癥合并癌癥疼痛綜合征：癌癥合并癌癥疼痛綜合征是指癌癥病人并發(fā)有癌癥疼痛綜合征，根據(jù)腫瘤侵及的部位、組織結(jié)構(gòu)的不同，出現(xiàn)具有某些特征的疼痛。一般治療相對(duì)困難，需要綜合治療。心理因素：

促使癌癥病人疼痛程度加劇以及妨礙癌癥疼痛治療效果的一個(gè)重要原因就是心理因素的影響，主要包括：不安、憤怒、抑郁等心理因素。

四、影響癌痛充分治療的障礙

（一）、與病人或家屬有關(guān)的障礙

1．

病人和家屬不愿意告訴醫(yī)護(hù)人員病人存在的疼痛問題。

2．

錯(cuò)誤認(rèn)為疼痛是疾病和治療的必然結(jié)果。

3．

病人與止痛?？漆t(yī)護(hù)人員缺乏交流，對(duì)止痛藥物的鎮(zhèn)痛能力信心不足。

4．

僅在疼痛劇烈時(shí)使用止痛藥物。

5．

因出現(xiàn)副作用停止用藥，但并未通知醫(yī)護(hù)人員。

6．

病人希望做一個(gè)“好”病人而不愿意報(bào)告疼痛。

7．

恐懼使用阿片類強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物治療疼痛，懼怕產(chǎn)生藥物“成癮”。

8．

病人和家屬不會(huì)報(bào)告疼痛。

（二）與醫(yī)護(hù)人員有關(guān)的障礙1．

醫(yī)務(wù)人員接受疼痛治療方面的教育明顯不足。

2．

有些醫(yī)護(hù)人員忽視病人疼痛的存在，并認(rèn)為有些疼痛是不可避免的，是不必要或不能夠控制的。

3．

對(duì)疼痛評(píng)估不夠重視是癌癥疼痛治療的主要障礙之一。

4．

對(duì)癌癥疼痛治療的特點(diǎn)沒有足夠的認(rèn)識(shí)，藥物鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)，很少想到其他鎮(zhèn)痛方法。

5．不能識(shí)別病人由于各種原因掩飾疼痛的假像，導(dǎo)致對(duì)疼痛的評(píng)估不足，鎮(zhèn)痛藥物用量或強(qiáng)度不夠。

6．沒有對(duì)病人進(jìn)行自我評(píng)估疼痛的指導(dǎo)，使病人不會(huì)報(bào)告疼痛。

7．過度擔(dān)心引起呼吸抑制等危險(xiǎn)性，限制了麻醉類鎮(zhèn)痛藥物在癌癥疼痛治療中的應(yīng)用。（三）麻醉藥品的管理和治療費(fèi)用的障礙1．

擔(dān)心麻醉藥品被非法轉(zhuǎn)移2．

錯(cuò)誤地認(rèn)為麻醉藥品管理麻煩，供病人使用的麻醉藥品種類過少。3．

限制麻醉藥品的發(fā)放量。4．

辦理麻醉藥品管理卡的手續(xù)煩瑣，使病人不能及時(shí)得到足夠的止痛藥物。5．

病人無能力支付疼痛治療所需的費(fèi)用，限制了疼痛治療方案的選擇。6．

病人或家屬不愿意為治療疼痛支付更多的費(fèi)用。

患者的癌痛評(píng)估

對(duì)任何一位因癌痛就診的患者，都應(yīng)做全面的檢查和評(píng)估，以便給予規(guī)范的鎮(zhèn)痛治療（一）評(píng)估的原則和步驟1、相信患者的主訴：由于疼痛是患者主觀的感覺，缺少客觀體征，加上疼痛不僅是軀體對(duì)有害刺激因素的生理反應(yīng)，而且有精神和心理因素影響。因此，對(duì)疼痛的評(píng)估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是怎樣。

2、詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史：

一份詳盡的疼痛病史，是醫(yī)生選擇止痛劑和制定醫(yī)療方案的基礎(chǔ)，它包括疼痛的發(fā)病時(shí)間、部位、程度、性質(zhì)、病期、持續(xù)性或間斷性、加重或減輕因素、疼痛治療史（用藥、效果、副作用）、疼痛對(duì)患者及家屬的影響，疾病治療史、病變范圍、癌癥治療（過去、現(xiàn)在）以及目前治療存在的問題。對(duì)病人陳述的病史最好能由一個(gè)家屬核實(shí)，家屬還能提供患者沒有或不愿提供的情況。所以要使醫(yī)生對(duì)病史有一個(gè)全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述、醫(yī)生詢問以及家屬的幫助。

3、注意患者的精神狀態(tài)和心理社會(huì)因素

在了解患者的病史時(shí)應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療。這是全面評(píng)估病痛的一個(gè)重要的部分。絕大部分癌痛患者都存在不同程度的恐懼、憤怒、抑郁、焦慮、孤獨(dú)等心理障礙。如果不能發(fā)現(xiàn)這些心理障礙和不盡努力加以解除，即使給患者以足量的止痛劑，其痛苦仍不能得到滿意的解除。4、仔細(xì)的體格檢查：

不應(yīng)該忽視必要的體檢以及適當(dāng)?shù)臋z查，比如必要的CT、MRI和同位素等能幫助判斷疼痛的來源。5、評(píng)估患者疼痛的方法：

⑴根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）⑵數(shù)字分級(jí)法（NRS）⑴根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）：

0級(jí)：無痛1級(jí)（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。2級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾。3級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。⑵數(shù)字分級(jí)法（NRS）

用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。012345678910無痛最劇烈疼痛

以上兩種疼痛程度分級(jí)法的相互關(guān)系為：0～3=輕度；4～6=中度；7～10=重度。

癌痛的治療

癌痛的治療方法雖有多種（a）抗癌治療如放療、化療和外科手術(shù)等（b）藥物治療；（c）心理治療；（d）理療；（e）神經(jīng)外科治療等。多年來國(guó)外臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為藥物治療乃是癌癥疼痛治療的主要依靠。世界衛(wèi)生組織提出的三階梯癌痛治療方案正是一個(gè)在國(guó)際上已被廣泛接受的癌痛藥物治療方法。

（一）藥物治療

“三階梯療法”國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐證明，嚴(yán)格按“三階梯療法”原則規(guī)范化進(jìn)行治療，90%以上的癌痛病人可以緩解疼痛，提高生活質(zhì)量?！叭A梯”療法的原則是：①口服給藥；②按時(shí)給藥

；③按階梯給藥；④藥物劑量個(gè)體化；⑤

注意具體細(xì)節(jié)。1、輕度疼痛患者可以應(yīng)用第一階梯的藥物，第一階梯用藥以非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)為主。NSAIDs的作用機(jī)制是通過抑制環(huán)氧化酶以減少前列腺素(PG)的合成。PG包括PGE-1和PGE-2。目前研制的NSAIDs新藥，試圖通過選擇性地抑制PGE-2，或通過改變藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)，或采用控釋和緩釋技術(shù)，以減少NSAIDs的副作用，可選用的NSAIDs有十余種。WHO推薦的代表藥物為阿斯匹林。但目前臨床上常用的是消炎痛.消炎痛有普通消炎痛片、消炎痛栓和消炎痛控釋片(意施丁)三種劑型。2、

中度疼痛患者可以應(yīng)用第二階梯的藥物，第二階梯用藥以弱阿片類藥物為主。WHO推薦的代表藥物為可待因。奇曼丁為鹽酸曲馬多緩釋片，通過激動(dòng)中樞的不同受體(阿片受體和α受體)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。口服50mg開始，逐漸增量，一般不超過400mg/d，服藥間隔不少于8h。

雙克因是可待因控釋片，鎮(zhèn)痛作用為可待因的2倍，可延長(zhǎng)用藥的間隔，不影響睡眠，每12小時(shí)一次，每次60mg～120mg。上述藥物可根據(jù)病人的疼痛程度和耐藥情況選擇應(yīng)用。

3、重度疼痛患者可考慮應(yīng)用第三階梯的藥物。第三階梯用藥以強(qiáng)阿片類藥物為主WHO推薦的代表藥物為嗎啡。嗎啡作用于中樞阿片受體，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)咳作用?？诜岱扔袃煞N劑型。即釋型因其作用時(shí)效短，給藥煩瑣，血藥濃度不穩(wěn)，容易成癮，今已棄用?？蒯屝涂墒箚岱染徛尫牛瑴p少給藥次數(shù)，血藥濃度維持較穩(wěn)定，副作用較少，成癮性極低。臨床常用美施康定(硫酸嗎啡控釋片)，每12小時(shí)給藥一次。4、不論是何種程度的疼痛患者，輔助用藥始終貫穿于整個(gè)“三階梯方案”的治療中，輔助用藥的目的和類型增強(qiáng)阿片藥物的鎮(zhèn)痛效果，解除因疼痛帶來的焦慮、抑郁和煩躁等精神癥狀，緩解癥狀，改善睡眠和提高生活質(zhì)量。輔助用藥包括：安定類藥物抗痙攣藥物激素類藥物局部麻醉藥

第三階梯用藥要特別遵循按時(shí)給藥和用藥劑量個(gè)體化的原則，去除傳統(tǒng)對(duì)嗎啡用藥的觀念（懼怕成癮、強(qiáng)調(diào)呼吸抑制），主要應(yīng)根據(jù)病人的忍受程度，以完全解除痛苦來用藥?！鞍磿r(shí)給藥”能夠維持較平穩(wěn)的血藥濃度，可有效地緩解疼痛，又可避免產(chǎn)生欣快感，不易成癮，這一點(diǎn)必須向病人和家屬解釋清楚?！巴磿r(shí)給藥”是癌痛治療的大忌。嗎啡的臨床用量變異很大，臨床用藥應(yīng)遵循劑量個(gè)體化的原則。美施康定（嗎啡控釋片）劑量有時(shí)可高達(dá)1200mg/d；有報(bào)告美施康定10mg/d，可維持?jǐn)?shù)月甚至數(shù)年。其他治療

創(chuàng)傷性治療：外科手術(shù)治療放射治療化療：可以治療由于腫瘤壓迫引起的疼痛；有些激素依賴性腫瘤如：乳腺癌、前列腺癌，激素治療可以使腫瘤縮小，可控制骨轉(zhuǎn)移和軟組織轉(zhuǎn)移引起的疼痛神經(jīng)阻滯神經(jīng)外科：用神經(jīng)外科手術(shù)可切斷疼痛傳導(dǎo)通路，如神經(jīng)松馳