微生物與臨床

微生物培養(yǎng)及藥敏解讀

前言

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性普遍存在，耐藥水平越來越高，多重耐藥菌感染日益突出；臨床療效降低，治療失敗；住院時間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加；不良反應(yīng)增多，甚至引起藥源性疾病。全國抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項(xiàng)整治活動方案活動范圍全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)是二級以上

公立醫(yī)院重點(diǎn)內(nèi)容明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入議事日程。重點(diǎn)內(nèi)容建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系二級以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，對本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限重點(diǎn)內(nèi)容加強(qiáng)抗菌藥物購用管理三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。

加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。

綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。重點(diǎn)內(nèi)容定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，有條件的醫(yī)院利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，指導(dǎo)抗菌藥物臨床應(yīng)用重點(diǎn)內(nèi)容加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)措施.病原微生物檢查目的

1.感染性疾病的明確診斷2.通過藥敏試驗(yàn)幫助臨床合理使用抗生素3.病原微生物監(jiān)控和耐藥性監(jiān)控

藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀

藥敏試驗(yàn)的目的：使用體外試驗(yàn)的方法檢測細(xì)菌的耐藥性，預(yù)測抗菌藥物的臨床治療效果，并為臨床醫(yī)生針對某一特定的臨床感染問題選用藥物提供依據(jù)----實(shí)施個體化治療。細(xì)菌耐藥概念多重耐藥（MDR）:指細(xì)菌同時對三種以上結(jié)構(gòu)不同（作用機(jī)制不同）抗菌藥物耐藥，如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類；泛耐藥（PDR）:細(xì)菌對本身敏感的所有藥物耐藥；超級細(xì)菌:并非科學(xué)概念，一般指PDR與部分MDR，沒有確切定義，以下細(xì)菌屬于此列：MRSA/VRSA;VRE;MDR-PA,PDR-AB;ESBL(+)+AmpC(+)腸桿菌產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌（產(chǎn)KPC酶、包括產(chǎn)NDM-1細(xì)菌）ESBLs確證試驗(yàn)MRSAMSSA耐藥機(jī)制篩選我院ESBL的流行現(xiàn)狀產(chǎn)ESBL的主要病原菌是大腸埃希菌大腸埃希菌主要引起泌尿道、腹腔及血液感染，我院大腸埃希菌2013年產(chǎn)ESBL率為53.5%，從而導(dǎo)致其對各頭孢菌素耐藥！另外該菌對氟喹諾酮類藥物的高耐藥性（60.3%）也進(jìn)一步限制了臨床抗感染治療的藥物選擇。我院MRSA的流行現(xiàn)狀我院金黃色葡萄球菌中最主要的問題是耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA），2013年我院MRSA的檢出率為58.2%，主要分布在灼傷病房、急診觀察室、呼吸ICU和骨科病房等。針對MRSA的治療，所有青霉素類、頭孢類、加酶抑制劑、碳青霉烯類均無效，有效藥物是糖肽類、利奈唑胺、達(dá)托霉素等我院CRE的流行現(xiàn)狀我院碳青霉烯類耐藥腸桿菌（CRE）主要是肺炎克雷伯菌其主要的耐藥問題是產(chǎn)碳青霉烯酶（主要為KPC-2酶），在我院該類菌株不斷增多。本年度肺炎克雷伯菌對美羅培南和亞胺培南的敏感率分別只有86.4%和85.5%，較往年有較大的下降，而且有4%的該類菌株為廣泛耐藥，使臨床面臨無藥可治的境地。對其有效的只剩下多粘菌素和替加環(huán)素我院MDR-AB的流行現(xiàn)狀多重耐藥鮑曼不動桿菌是我院目前醫(yī)院感染所面臨的最嚴(yán)重的問題，對該菌敏感性最高的頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率也僅為56.7%，對其他抗菌藥物的敏感率均在50%以下本年度我院廣泛耐藥不動桿菌的檢出率為11.9%，主要分布于灼傷病房、各ICU及移植等病房等。對其有效的只剩下多粘菌素和替加環(huán)素MRSA萬古耐藥VRSAVREESBLs泛耐藥產(chǎn)碳青霉烯酶超級細(xì)菌？藥敏試驗(yàn)結(jié)果的報告選擇性藥敏結(jié)果選擇性報告--A組：首選，常規(guī)試驗(yàn)和報告

--B組：首選抗生素，在下列情況下選擇使用細(xì)菌對A組抗生素耐藥病人對A組抗生素過敏嚴(yán)重感染或多部位、多種細(xì)菌混合感染控制傳染病流行

--C組：備選抗生素，在下列情況下使用對一個或多個首選藥耐藥的地區(qū)流行株感染對不常見菌感染的治療控制傳染病的流行--U組：包含某些僅用于或首選治療泌尿道感染的抗菌藥物微生物室與臨床溝通中常見問題

1、我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒有做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報MRSA萬古耐藥VRSAVRE微生物室與臨床溝通中常見問題

2.為什么有的菌報告很多種藥物，有的僅報告幾種藥物？報告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報告的藥敏較少CLSI藥敏建議微生物室與臨床溝通中常見問題

3、在藥敏試驗(yàn)報告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥？感染菌對同一種藥物的MIC越小，效果越好不同種抗菌藥物之間MIC無可比性目前很多儀器報告的是檢測折點(diǎn)，而不是真正的MIC哪些抗菌藥物是最好的？（2）給藥方案隨時間而變化的

血藥濃度隨時間在非感染組織和體液中的藥物濃度隨時間在感染部位的藥

物濃度毒性效應(yīng)藥代學(xué)

隨時間微生物殺

滅或抑制藥效學(xué)Adapted

from

Craig

WA.

1998.

CID.

26:1-10.PK/PD

-

Antimicrobial

Agents

藥代學(xué)/藥效學(xué)－抗菌藥物

吸收分布排泄微生物室與臨床溝通中常見問題

4、培養(yǎng)陽性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評價（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等微生物室與臨床溝通中常見問題

5、選擇藥敏報告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？

體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來說，耐藥＝治療無效；敏感≠治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘?xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動力學(xué)因素細(xì)菌的MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）微生物室與臨床溝通中常見問題

6、取的明顯就是膿液標(biāo)本，為何鑒定報告為無菌生長？我們做的是有氧培養(yǎng)，膿液可能為厭氧菌感染。可能細(xì)菌被大量的中性粒細(xì)胞吞噬。微生物室與臨床溝通中常見問題

7、一般培養(yǎng)不是三天出結(jié)果嗎，今天第四天了怎么還沒出來？一般培養(yǎng)經(jīng)48小時后，即第三天出報告，若需分離致病菌的則第四天出報告。微生物室與臨床溝通中常見問題8、今天的培養(yǎng)結(jié)果怎么與前天的不一樣？取材是否規(guī)范。痰標(biāo)本，有時選優(yōu)勢菌做，就可能導(dǎo)致兩次不一樣。

一套血培養(yǎng)為何選擇1個需氧+1個厭氧的組合？？研究表明：用需氧瓶加厭氧瓶的組合，檢測葡萄球菌，腸桿菌科菌中某些菌比一對需氧瓶檢出率高。如何采集第二套血培養(yǎng)?一個靜脈穿刺點(diǎn)只能采集1套血培養(yǎng)，采集第2套血培養(yǎng)應(yīng)該選擇第2個靜脈穿刺點(diǎn)?；颊邞?yīng)采集多少血液?即寒戰(zhàn)—升溫之間采血10-20ml，分裝兩個瓶內(nèi)，各分配10ml,當(dāng)采血量不足20ml,應(yīng)先注入需氧瓶,這樣首先滿足需氧瓶的采血量可以更好地分離出真菌、綠膿桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。兒童的血培養(yǎng)應(yīng)如何采集?(用何種類的瓶子,采集多少血液,需要采幾套)兒童厭氧菌感染極少，建議只采用兒童瓶厭氧培養(yǎng)只考慮針對特殊的高危兒童對于嬰幼兒患者，采血量不超過患者總血量的1％<1月:≥0.5mL1月

–36月:≥1.0mL≥36月:≥4.0mL每次采集血培養(yǎng)的間隔時間？

每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過30分鐘，因?yàn)榫W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～20分鐘內(nèi)可清除（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)應(yīng)同時獲得，或盡可能短的時間內(nèi)）。對懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，間隔1小時，連續(xù)采集3份血培養(yǎng)。血培養(yǎng)標(biāo)本的收集注意事項(xiàng)?從靜脈采,不建議從動脈采血常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導(dǎo)管或靜脈留置裝置取血，除非懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染,請參照導(dǎo)管相關(guān)血流感染的采血方法血培養(yǎng)瓶常溫保存，無須冷藏；接種標(biāo)本后請立即送到實(shí)驗(yàn)室上機(jī)檢測，如果是夜班采集的標(biāo)本，可以放室溫保存。血培養(yǎng)的判斷真性菌血癥

不太可能的不明確的很可能的棒狀桿菌屬凝固酶陰性金黃色葡萄球菌非炭疽芽孢桿菌屬葡萄球菌肺炎鏈球菌腸桿菌科試驗(yàn)前的可能性試驗(yàn)后的可能性銅綠假單胞菌真菌

病人的危險因子陽性/幾種菌別人工裝置比較抗菌譜臨床證據(jù)幾個案例（來自臨床微生物檢驗(yàn)群文件）案例一：（2012年6月）一風(fēng)心患者沈XX，女，23歲，孕7M+，出現(xiàn)乏力、畏寒、發(fā)熱等癥狀，入住我院婦產(chǎn)科，入院當(dāng)天即抽血做血培養(yǎng)。第二天血培養(yǎng)報警陽性：G+鏈球菌，臨床經(jīng)驗(yàn)選藥：頭孢曲松（CRO）+哌拉西林/他唑巴坦（TZP）。第三天生長草綠色鏈球菌，對青霉素（P）等敏感，血MH上抑菌圈有40mm。診斷：風(fēng)心合并亞急性心內(nèi)膜炎。臨床打電話來咨詢?nèi)绾斡盟?，?dāng)時鑒于青霉素（P）的抑菌圈較大，我建議降階梯治療，選擇大劑量的青霉素靜滴。但臨床考慮原方案治療效果尚好，未更改用藥。為保孕婦和胎兒安全，且胎兒7M+大，已可人工喂養(yǎng)，在嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)的情況下，行剖腹產(chǎn)術(shù)將胎兒取出，送兒科保養(yǎng)，該孕婦轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)，抗生素用藥方案保持原樣。術(shù)后第七天，臨床醫(yī)生直接跑到我微生物室來了，說該孕婦突然出現(xiàn)高熱，血象22×109/L，咨詢?nèi)绾斡盟幖笆欠裼衅渌腥镜目赡苄浴Ｎ也恢颊咦罱闆r，問這個醫(yī)生：該患者最近做了什么治療？抗生素用藥方案改沒改？回答是：方案沒改，七天前做了剖宮產(chǎn)術(shù)（如上述）。我再問：剖宮產(chǎn)術(shù)本是無菌手術(shù)，現(xiàn)在患者切口怎樣，有沒有其它菌感染的可能性？回答是：切口干燥，沒問題。我的分析是：CRO、TZP靜滴已10天，體溫不降反升，考慮為內(nèi)毒素引起。因?yàn)?，在一次國?nèi)會議上我曾聽一位專家說過，如果抗生素使用的檔次過高，它在殺致病菌的同時，也會殺體內(nèi)的正常菌群如：腸道的大腸埃希菌等等，當(dāng)這些G－桿菌死亡破裂后，其細(xì)胞壁中的脂多糖（即內(nèi)毒素）就會釋放出來，引起致熱源的急劇增多，出現(xiàn)高熱。該患者目前的情況，與這位專家說的非常類似，而且，CRO、TZP都是β－內(nèi)酰胺類，都是針對細(xì)菌細(xì)胞壁的。我仍然保持我原先的建議：停用CRO、TZP，改用P1200萬單位以上靜滴qd維持。這位醫(yī)生將信將疑，回病房后，也不敢擔(dān)責(zé)任，叫來患者家屬，說明情況，征得其同意并簽字后，改用P。第二天一大早，這位醫(yī)生親自跑來告訴我，該患者體溫已降至正常，血象3.1×109/L后話：該患者P維持治療一月后和嬰兒安全出院。討論：1、在排除有其它菌合并感染的情況下，盡可能降階梯治療。2、注意聯(lián)合用藥的方案，二種β－內(nèi)酰胺類藥物不適于聯(lián)合使用。案例二：2014年5月2日，患者：查清水，男，51歲，因不明原因乏力、納差、高熱39.5℃抬入我院ICU病房。該患者曾在下級醫(yī)院頭孢類抗生素使用4天，查體僅發(fā)現(xiàn)咽部紅腫，檢查肝功能丙氨酸轉(zhuǎn)移酶升高，300左右，余無異常。到我院改用頭孢哌酮／舒巴坦（SCF）+莫西沙星（MXF）治療3天，仍發(fā)熱，而痰液、咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)均未見致病菌，血培養(yǎng)也是陰性。5月5日（上周一），也就是全部抗生素治療的第8天，ICU主任在該患者口腔上腭近咽部發(fā)現(xiàn)一小片點(diǎn)狀分布，綠豆大小一個的白色附著物，想用棉拭擦拭下來檢查，但取不下來，于是聯(lián)系我下病房采樣。在利多卡因做口腔粘膜表面噴灑麻醉下，我用手術(shù)刀片連續(xù)做了幾次騷刮，才刮之下來。10%KOH壓片，鏡檢見大量酵母樣真菌孢子及菌絲狀物，診斷：鵝口瘡。

ICU主任反問，難道鵝口瘡會引起高熱？我回答：鵝口瘡屬局部念珠菌感染，一般不引起高熱，而且該患者鵝口瘡面積較小，未見潰瘍形成，不考慮為引起高熱的原因，但這是患者免疫力明顯降低的表現(xiàn)。該患者咽部紅腫，而抗菌治療無效，是何原因？我院的一位臨床藥師也在說：什么原因引起該患者免疫力如此下降？是啊，該患者年齡不老，身高體壯，什么原因呢？我們經(jīng)過討論，第二天（5月6日）追加的檢驗(yàn)結(jié)果：該患者腺病毒、甲、乙型流感病毒抗體都是陽性。即令其家屬到南昌買來達(dá)菲口服聯(lián)合大蒜素靜滴。5月9日中午下班時，ICU主任告訴我：患者抗病毒治療的第三天退熱至正常。發(fā)熱原因：病毒感染。醫(yī)生就將MXF停用。但是體溫恢復(fù)正常才三天，第四天病人又開始燒起來了，醫(yī)生想：難道是還合并有細(xì)菌感染？該患者B超結(jié)果：膽道壁有點(diǎn)毛糙，治療上僅停用了MXF，權(quán)衡一下，又把MXF加上去了。可是這一次直到二盒達(dá)菲吃完了患者體溫仍然不退，復(fù)查甲、乙型流感病毒抗體仍然陽性，腺病毒陰性，再觀察幾天找不到發(fā)熱原因，只好讓病人轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

案例2

該患者轉(zhuǎn)到南大一附院，住院一周，查了PETCT，排除腫瘤，沒發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，也找不到發(fā)熱原因，于是5月24日前后轉(zhuǎn)到上海華山醫(yī)院。5月30日得到反潰消息，該患者所有檢查全做了一遍，最后除我們查到的甲、乙型流感病毒抗體陽性外，EB病毒陽性（注：我院沒開EB病毒檢測項(xiàng)），最終的發(fā)熱由EB病毒引起。2014-9-2回饋：EB病毒感染，用甲潑尼龍治療。討論：1、微生物的種類多樣，細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲、螺旋體、支原體……，要求微生物檢驗(yàn)人員眼界要開闊。能明顯引起患者免疫力降低的較常見的病原體多