腎病科專(zhuān)科臨床路徑

泌尿道感染臨床路徑一、泌尿道感染臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一） 適用對(duì)象。第一診斷為泌尿道感染（ICD-10：N39.000）o（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)-腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。急性起病，病程較短。有或無(wú)全身感染的癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲下降等。泌尿系統(tǒng)癥狀：可有膀胱刺激征，有或無(wú)腰痛和/或下腹痛、肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛陽(yáng)性或陰性。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或正常，尿白細(xì)胞陽(yáng)性，清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陽(yáng)性/陰性。（三） 治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)-腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。選用對(duì)致病菌敏感的藥物，必要時(shí)聯(lián)合用藥，足夠療程，預(yù)防或治療敗血癥。對(duì)癥及支持治療。糾正易患因素。（四） 標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合泌尿道感染（ICD-10：N39.000）疾病編碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六） 住院期間檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目：（1） 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2） 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、CRP；（3） 清潔中段尿培養(yǎng)+藥敏；（4） 超聲波檢查（雙腎形態(tài)大小、輸尿管、膀胱、男性加前列腺）。根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目:（1） 血、尿滲透壓，尿N-乙酰-B氨基葡萄糖昔酶（NAG）、尿B微球蛋白、24小時(shí)尿蛋白定量、尿找支原體和衣原體、尿結(jié)2核桿菌培養(yǎng)、尿液高滲培養(yǎng)、血G（1,3~B-D-葡聚糖）試驗(yàn)、GM（半乳甘露聚糖）試驗(yàn)、血培養(yǎng)；（2） 胸片、心電圖、殘余尿彩超、腹部彩超、婦科彩超、腹部X線平片、靜脈腎盂造影、膀胱輸尿管反流造影，必要時(shí)CT檢查等。（七）選擇用藥。宜靜脈給藥，選用對(duì)致病菌敏感、抗菌藥在尿及腎濃度要高（宜選用殺菌劑）、腎毒性要小的抗菌藥，嚴(yán)重感染時(shí)聯(lián)合用藥。療程一般為14天。血培養(yǎng)陽(yáng)性者療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。（A）出院標(biāo)準(zhǔn)。臨床癥狀改善，尿白細(xì)胞轉(zhuǎn)陰，非復(fù)雜性尿感者尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1?新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥。二、急性腎盂腎炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為泌尿道感染（ICD-10：N39.000）患者： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年—月—日出院日期： 年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天日期住院第1天住院第2天住院第3-7天主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□開(kāi)化驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房□根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療計(jì)劃□根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥□申請(qǐng)必要的相關(guān)科室會(huì)診□向患者及家屬交待病情□簽署各種必要的知情同書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)□完成泌尿道感染及其合并癥的診斷并制定治療方案開(kāi)始治療

重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一/二級(jí)護(hù)理□靜脈使用抗菌藥物□既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、CRP□清潔中段尿培養(yǎng)+藥敏□泌尿系彩超長(zhǎng)期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一/二級(jí)護(hù)理□繼續(xù)使用抗菌藥物□既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)檢查：尿NAG、尿B2微球蛋白、尿滲透壓□其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一/二級(jí)護(hù)理□調(diào)整既往基礎(chǔ)用藥□根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥□根據(jù)并發(fā)癥的診斷給予相應(yīng)治療臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、腎功能、肝功能、血培養(yǎng)□復(fù)查清潔中段尿培養(yǎng)主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□宣教□觀察患者病情變化□心理與生活護(hù)理冑異錄勵(lì)變記□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名間時(shí)主要診療工作□□□□□□重點(diǎn)醫(yī)囑囑^囑-AJ^膽屏4/J期扌時(shí)復(fù)￡2長(zhǎng)□臨口切□主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)冑異錄勵(lì)變記□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名慢性腎衰竭常規(guī)血液透析治療臨床路徑一、慢性腎衰竭常規(guī)血液透析治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一） 適用對(duì)象。第一診斷為慢性腎衰竭（ICD-10：N18.900）o行血液透析治療（ICD-10：Z99.201）o（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)-腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。終末期腎病或慢性腎臟病5期。實(shí)驗(yàn)室檢查：腎小球?yàn)V過(guò)率或eGFR小于15ml/（min-1.73血）或殘余腎功能每周Kt/V小于2.Oo（三） 治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)-腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。行血液透析治療（ICD-10：Z99.201）o（四） 標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-30天。（五） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：N18.900慢性腎衰竭疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六） 術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-7天。必需的檢查項(xiàng)目：（1） 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2） 肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血糖、血脂、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、鐵代、iPTH；（3） 胸片、心電圖、泌尿系超聲波檢查、心臟彩超。根據(jù)患者病情，必要時(shí)行動(dòng)靜脈痿或人造血管的血管彩超檢查。（七） 開(kāi)始血液透析日為入院第1-5天（視病情決定）。1?一般首次透析時(shí)間不超過(guò)2-3小時(shí)，以后根據(jù)病情逐漸延長(zhǎng)每次透析時(shí)間，直至達(dá)到設(shè)定的要求（每周2次透析者0-4小時(shí)/次，每周3次透析者3-4小時(shí)/次；每周總治療時(shí)間不低于10小時(shí)）。2.選擇合適的透析器，一般首次透析選用膜面積較小的透析器。首次透析時(shí)血流速度宜適當(dāng)減慢，可設(shè)定為150-200ml/min,以后可以根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。(A)出院標(biāo)準(zhǔn)。痿、人造血管或半永久深靜脈置管透析過(guò)程中使用順利，無(wú)需繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)血液透析開(kāi)始后的痿、人造血管或半永久深靜脈置管的護(hù)理和保養(yǎng)。指導(dǎo)患者改變飲食為優(yōu)質(zhì)蛋白高蛋白飲食(每日蛋白攝入量：1.2g/kg/d)o確定透析方案，出院后進(jìn)行維持性血液透析。(九)變異及原因分析。發(fā)生緊急血管通路并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。發(fā)生血液透析急性并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。伴有其他合并癥時(shí)，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。二、慢性腎衰竭常規(guī)血液透析治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性腎衰竭(ICD-10：N18.900)行血液透析治療(ICD-10：Z99.201)患者： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年—月—日出院日期： 年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-30天時(shí)間住院第1天住院第2-5天

主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□向患者及其家屬或委托人交待病情□簽署血液透析知情同意書(shū)□向患者及家屬交待血液透析注意事項(xiàng)□上級(jí)醫(yī)師查房□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□完成病歷書(shū)寫(xiě)□開(kāi)始血液透析重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)/一級(jí)護(hù)理□低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嗥吟飲食□患者既往的基礎(chǔ)用藥□痿或人造血管側(cè)血管保護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代、iPTH□胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖□痿或人造血管彩超（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低嗥吟飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□痿或人造血管側(cè)血管保護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□針對(duì)痿、人造血管或深靜脈置管的保養(yǎng)和護(hù)理進(jìn)行宣教冑異錄>變記□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第6-9天住院第7-30天（出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師杳房，確定患者維持性血液透析方案□完成病歷書(shū)寫(xiě)□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行血管通路評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥；評(píng)估透析情況，確定有無(wú)急性并發(fā)癥，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等□向患者交待出院后的注意事項(xiàng)□向患者交待維持性血液透析治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□低鹽、優(yōu)質(zhì)髙蛋白、低磷、低嗥吟飲食□痿或人造血管側(cè)血管保護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門(mén)診隨診主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□針對(duì)血液透析開(kāi)始后的痿、人造血管或深靜脈置管的保養(yǎng)和護(hù)理進(jìn)行進(jìn)一步的宣教□針對(duì)血液透析的急性并發(fā)癥進(jìn)行宣教□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)冑異錄勵(lì)變記□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名慢性腎臟病貧血臨床路徑-、慢性腎臟病貧血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性腎衰竭（ICD-10：N18.900）o第二診斷為貧血（ICD-10：D64.900）（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)-腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）和《慢性腎臟病診治指南》（2006年美國(guó)K/D0QI工作組）。1?有慢性腎臟病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：成人男性血紅蛋白小于130g/L,女性小于120g/Lo排除失血性、營(yíng)養(yǎng)不良性、溶血性、再生障礙性貧血及其他非腎性貧血。（三） 治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)-腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1?增加鐵貯備：可選用口服或靜脈鐵劑增加鐵貯備，血液透析患者優(yōu)先選擇靜脈使用鐵劑，非透析患者或腹膜透析患者，可以靜脈或口服使用鐵劑。靜脈鐵劑補(bǔ)充劑量根據(jù)患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）和血清鐵蛋白水平，若患者TSAT<20%和/或血清鐵蛋白<100ng/ml,需靜脈補(bǔ)鐵100-125mg/周，若患者TSAT〈20%,血清鐵蛋白^100ng/ml,則每周一次靜脈補(bǔ)鐵25-125mgo2.使用促紅細(xì)胞生成素：根據(jù)治療初期患者的實(shí)際情況，一般采用100-150u/kg/周的劑量，每周1-3次皮下或靜脈注射。標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-30天。進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷為慢性腎衰竭(ICD-10：N18.900)；第二診斷為貧血(ICD-10：D64.900)o當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。住院期間檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)和潛血；肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)、CRP、鐵代指標(biāo)(血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白)、葉酸、VitB12、iPTH；胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目:網(wǎng)織紅細(xì)胞、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查；腫瘤標(biāo)記物檢查；復(fù)查血常規(guī)及鐵代指標(biāo)等。住院后7-30天(工作日)。制定隨訪頻度、隨訪時(shí)的檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃等。(A)治療方案與藥物選擇。糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防貧血加重。根據(jù)病情，積極糾正貧血，改善合并存在的失血、溶血、感染、心力衰竭等。(九)出院標(biāo)準(zhǔn)。不需要繼續(xù)住院診治的并發(fā)癥/合并癥。讓患者理解慢性腎臟病貧血的持續(xù)治療過(guò)程，定期門(mén)診隨訪。(十)變異及原因分析。其他原因引起的貧血，不符合典型的腎性貧血，不進(jìn)入本路徑。新出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥或合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。二、慢性衰竭貧血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性腎衰竭(ICD-10：N18.900)o第二診斷為貧血(ICD-10：D64.900)患者： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-30天

時(shí)間住院第1天住院第2-5天主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□上級(jí)醫(yī)師查房□向患者及其家屬或委托人交待病情□上級(jí)醫(yī)師查房□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診和重要的相關(guān)檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□向患者及家屬交待引起貧血的主要原因和初步診治計(jì)劃重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)/一級(jí)護(hù)理□低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低嗥吟飲食□患者既往的基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、傳染性疾病篩查、CRP、iPTH、鐵代指標(biāo)、葉酸、VitB12□胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖□網(wǎng)織紅細(xì)胞、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)/一級(jí)護(hù)理□低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低嗥吟飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□口服或靜脈鐵劑□促紅細(xì)胞生成素臨時(shí)醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□慢性腎臟病貧血相關(guān)容的健康宣教冑異錄勵(lì)變記□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6-9天住院第時(shí)間住院第6-9天主