內(nèi)科系統(tǒng)常見(jiàn)病鑒別診斷

#/24鑒別診斷胸痛（心梗）鑒別1、心絞痛：發(fā)作多有誘因，胸痛位于胸骨中上段之后，程度較心梗輕，無(wú)左上肢反射痛，含服硝酸甘油可在數(shù)分鐘內(nèi)緩解，無(wú)心肌壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn)。心電圖動(dòng)態(tài)觀察有助于鑒別2、急性心包炎：該病疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，早期即可有心包摩擦音，全身癥狀一般不如心肌梗死嚴(yán)重，心電圖除aVR外的導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，無(wú)異常Q波出現(xiàn)3、主動(dòng)脈夾層：常有高血壓基礎(chǔ)，胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，可放射到背、肋、腹、腰和下肢，常呈撕裂樣疼痛，測(cè)雙側(cè)上肢血壓、脈搏可有明顯差別。主動(dòng)脈MRI可鑒別4、急性肺動(dòng)脈梗塞：多有誘因如骨科手術(shù)及長(zhǎng)期臥床史等，癥狀典型者呈難治性低氧血癥、胸痛、咯血三聯(lián)癥，常有明顯的呼吸困難，肺部ECT呈節(jié)段性充盈缺損，有利于鑒別5、消化系統(tǒng)疾病如消化性潰瘍、返流性食管炎等，可引起曖氣、返酸等癥狀，可合并胸悶不適，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，查體可有劍突下或上腹輕壓痛；胃鏡、胃PH測(cè)定等檢查有利于鑒別診斷。原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓的鑒別1、腎動(dòng)脈狹窄：高血壓進(jìn)展迅速，呈惡性高血壓表現(xiàn)，藥物治療無(wú)效，查體上腹部或背部肋脊角可聞及血管雜音，腎動(dòng)脈B超、造影檢查等可助診斷2、原發(fā)性醛固酮增多癥：典型者有低鉀、高血壓、夜尿增多三聯(lián)癥，可查血立臥位醛固酮、腎素活性，腎上腺B超、CT,螺內(nèi)酯試驗(yàn)等以鑒別3、庫(kù)欣綜合征：系腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌糖皮質(zhì)激素過(guò)多所致。有向心性肥胖、滿月臉、水牛肩、皮膚紫紋、毛發(fā)增多等表現(xiàn)，24小時(shí)尿17一羥及17一酮類固醇增多，地塞米松抑制試驗(yàn)、腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)陽(yáng)性有助于鑒別4、嗜鉻細(xì)胞瘤：為嗜鉻細(xì)胞瘤間歇或持續(xù)分泌過(guò)多的腎上腺素和去甲腎上腺素所致，有陣發(fā)性頭痛、心悸、臉色蒼白、出汗4征，對(duì)一般降壓藥無(wú)效。血壓增高期測(cè)血或尿兒茶酚胺、VMA，查腎上腺B超、CT等可鑒別。胸悶、氣促鑒別1、慢性支氣管管炎急性發(fā)作：慢性支氣管炎多緩慢起病，病程較長(zhǎng)，有多年的反復(fù)咳嗽、咳痰和/或喘息病史，急性發(fā)作時(shí)有大量膿性粘液痰，或伴有發(fā)熱，查體可有肺部干、濕性羅音增多。該患者此次發(fā)作無(wú)伴明顯咳、痰、發(fā)熱，肺部無(wú)干鳴音，不支持慢性支氣管管炎急性發(fā)作，可排除2、肺心病：患者有活動(dòng)后胸悶、氣促，故應(yīng)考慮該病可能，但本病有慢支、肺氣腫或其它肺胸疾病等基礎(chǔ)疾病，體檢有明顯肺氣腫征象、劍突下心臟搏動(dòng)、肝界下移等，下肢浮腫具有下午明顯次晨消失的特點(diǎn)，與本患者不符，胸片結(jié)果亦不支持，故可排除本病3、心包積液：亦可有氣促、胸悶痛、雙下肢浮腫等，癥狀常與體位有關(guān)。心臟B超有助鑒別4、肺梗塞：多有誘因如骨科手術(shù)及長(zhǎng)期臥床史等，癥狀典型者呈難治性低氧血癥、胸痛、咯血三聯(lián)癥，常表現(xiàn)為明顯的呼吸困難，胸片可合并影像學(xué)充盈缺損、肺部ECT呈節(jié)段性充盈改變等，有利于鑒別5、支氣管哮喘：常有過(guò)敏史，常于年幼起病，以發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為主，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇，長(zhǎng)期可致肺功能下降。支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、呼氣流量峰值日變異率測(cè)定可助鑒別。（以下未改）連續(xù)性雜音的疾病進(jìn)行鑒別：（1）先天性主動(dòng)脈一肺動(dòng)脈間隔缺損：為胎兒期主動(dòng)脈發(fā)育不全，使主動(dòng)脈一肺動(dòng)脈間隔處留有缺損所致，其臨床表現(xiàn)類似于大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，連續(xù)性機(jī)器樣雜音更響，位置較低（低一肋間），可作為鑒別診斷的參考。該患連續(xù)性機(jī)器樣雜音位于胸骨左緣第二肋間，且既往的心電圖彩超提示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，因此先天性主動(dòng)脈一肺動(dòng)脈間隔缺損的可能性不大，可復(fù)查心臟彩超進(jìn)一步明確，必要時(shí)可行右心導(dǎo)管檢查。（2）主動(dòng)脈竇瘤破入右心：由先天畸形、梅毒或感染性心內(nèi)膜炎等原因所產(chǎn)生的主動(dòng)脈竇瘤，可侵蝕并穿破至肺動(dòng)脈、右心房或右心室，從而引起左至右的分流。其連續(xù)性機(jī)器聲樣雜音與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉極為相似，但位置較低一二肋間。本病多有突然發(fā)病的病史，如突然心悸、胸痛、胸悶或胸部不適，感覺(jué)左胸出現(xiàn)震顫等，隨后有右心衰竭的表現(xiàn)?；颊咝呐K雜音的位置與病史均與上述表現(xiàn)不符，因此可能性不大，可行心臟彩超后進(jìn)一步排除。（3）室上嵴型心室間隔缺損伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：如恰好位于主動(dòng)脈瓣之下，可能將主動(dòng)脈瓣的一葉拉下，或由于此瓣膜下部缺乏支持被血流沖擊進(jìn)入左心室等原因，而產(chǎn)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。本病雜音多缺乏典型的連續(xù)性，心電圖和X線檢查顯示明顯的左心室肥大，以及右心導(dǎo)管檢查和選擇性指示劑稀釋曲線測(cè)定發(fā)現(xiàn)右心室水平有左至右分流可助鑒別。該患心臟雜音呈典型的連續(xù)性，且心電圖無(wú)左心肥大的表現(xiàn)，故可暫排除本病，可在心臟彩超、X線片回報(bào)后進(jìn)一步明確。頭暈、頭痛應(yīng)與以下疾病鑒別1、高血壓腦病：多有血壓急劇的升高，經(jīng)降壓后癥狀可緩解，嚴(yán)重者可并發(fā)腦梗塞，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，考慮可能性大2、耳源性疾?。憾嘤蓄^暈、頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、聽(tīng)力下降及耳鳴等不適，可出現(xiàn)眼球震顫，本患者無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、聽(tīng)力下降及眼球震顫，基本可排除，必要時(shí)行前庭功能檢查3、頸動(dòng)脈狹窄：可引起頭暈、頭痛等不適，頸動(dòng)脈可聞及血管雜音，本患者無(wú)上述體征，基本可排除，必要時(shí)行頸動(dòng)脈彩超4、顱腦占位性病變：可引起頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，疾病多呈進(jìn)行性發(fā)展，多有相應(yīng)部位的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，顱腦CT或顱腦MRI檢查有助診斷，本患者雖有上述表現(xiàn)，但顱腦CT無(wú)明顯異常，故可排除4、頸椎?。汉喜㈩i部大血管壓迫者常見(jiàn)反復(fù)頭暈，部分患者可合并胸悶不適，頸椎X片有助鑒別5、顱內(nèi)病變：常隨病變發(fā)展癥狀進(jìn)行性加重，常伴頭痛及相關(guān)壓迫癥狀等，頭顱CT有助鑒別6、耳源性疾?。好纺岚Ｊ喜〉?，多表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽(tīng)力下降等，與該患者病史不符合。病竇病因鑒別1、退行性變：多數(shù)病竇與此有關(guān)，但需排除相關(guān)疾病后診斷2、冠心?。簾o(wú)明確胸悶痛病史，多次查心電圖未見(jiàn)ST-T缺血性改變，不支持冠心病診斷，但高齡患者3、甲狀腺功能減退：可追查甲狀腺功能檢查明確4、藥物影響：近期無(wú)服用阻滯劑、洋地黃、胺碘酮等類似藥物，不支持。查體：BP：140/60mmHg，神志清楚，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率64次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及。雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。初步診斷：心律失常：慢快綜合征可能：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，陣發(fā)性房顫，冠心病，2支血管病變，陳舊性后壁心梗，左回旋支支架植入術(shù)，高血壓?。O高危），高血壓性心臟病，心功能II級(jí)，雙腎動(dòng)脈粥樣硬化癥，2型糖尿病。診斷依據(jù)：患者反復(fù)心悸、頭暈，動(dòng)態(tài)心電圖提示頻發(fā)長(zhǎng)R-R間期，食道調(diào)搏示竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，結(jié)合既往住院診療經(jīng)過(guò)，上述診斷明確。病竇病因鑒別竇性心動(dòng)過(guò)速鑒別：今日隨黃衛(wèi)斌副主醫(yī)師查房：患者一般情況可，未訴心悸，胸悶，頭暈不適，黃主任詢問(wèn)病史并查體后分析：患者，中年女性，因反復(fù)心悸6月余入院，緣于6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸不適，自覺(jué)心跳明顯，持續(xù)半小時(shí)不等，多發(fā)于中午時(shí)分，伴頭暈，無(wú)胸悶痛，無(wú)黑朦、暈厥，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行心電圖示基本正常（未見(jiàn)圖文報(bào)告），予藥物治療（具體不詳），但仍心悸反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)同前，后轉(zhuǎn)診于龍巖市第一醫(yī)院，行動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律為主導(dǎo)，夜間可見(jiàn)竇性停搏,予沙丁胺醇、穩(wěn)心顆粒治療后心悸緩解不明顯，今為求進(jìn)一步診治求診我院。查體：BP：120/70mmHg，神清，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，HR58bpm，律齊，心音可，心界不大，各瓣膜未及明顯病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未及，雙下肢無(wú)浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。檢查回報(bào)：糖GLU10.00mmol/l；糖（兩小時(shí)后）GLU20.80mmol/l。我院動(dòng)態(tài)心電圖提示心悸不適時(shí)心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，夜間休息時(shí)可出現(xiàn)竇性停搏。結(jié)合以上目前診斷1、心悸待查竇性心動(dòng)過(guò)速2、2型糖尿病。診斷依據(jù)結(jié)合心悸癥狀和病史特點(diǎn)可考慮上述診斷。鑒別診斷1、不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速：表現(xiàn)為陣發(fā)性的無(wú)明顯其他誘因的竇性心動(dòng)過(guò)速，患者心悸癥狀明顯，需要考慮2、其他原因繼發(fā)性原因?qū)е碌男膭?dòng)過(guò)速入：甲亢，已查提示正常，可排除。如：嗜鉻細(xì)胞瘤：可表現(xiàn)為陣發(fā)性的心悸，血壓升高，面色蒼白等不適，發(fā)作時(shí)的心電圖，血壓，以及隨后的血兒茶酚胺水平測(cè)定有助于鑒別。如糖尿病的植物神經(jīng)功能紊亂，患者有糖尿病基礎(chǔ)，有發(fā)病基礎(chǔ)。需要考慮。診療計(jì)劃：完善相關(guān)檢查，密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)發(fā)作時(shí)特點(diǎn)進(jìn)一步鑒別診斷1、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變：多數(shù)病竇與此有關(guān)，但需排除相關(guān)疾病后診斷;其它常見(jiàn)原因?yàn)長(zhǎng)ev's病，多合并主動(dòng)脈瓣鈣化，目前尚無(wú)依據(jù)2、冠心?。夯颊呙鞔_冠心病、后壁心梗病史，右冠輕到中度狹窄，不能排除冠心病心肌缺血引起竇房結(jié)供血所致3、甲減：可追查甲狀腺功能檢查明確4、藥物影響：無(wú)服用阻滯劑、洋地黃、胺碘酮等類似藥物，不支持。診療計(jì)劃：予完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、急診生化、凝血功能等，排除手術(shù)禁忌癥后擬行心永久起搏器置入術(shù)，暫停用拜阿司匹林、波立維，避免術(shù)后囊袋出血、血腫，予降壓、調(diào)脂、降糖等治療其他疾病的鑒別：1、洋地黃中毒：長(zhǎng)期口服地高辛，出現(xiàn)視物異常及消化道癥狀、頻發(fā)室早,需注意2、早復(fù)極綜合癥：常有反復(fù)胸悶，心電圖J點(diǎn)抬高等改變2、二尖瓣脫垂：心臟B超有助診斷3、ECCVD：頸部常有血管雜音，B超可見(jiàn)斑塊形成，可致反復(fù)頭暈或暈厥發(fā)作。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉鑒別診斷動(dòng)脈導(dǎo)管未閉需胸骨左緣能聞及連續(xù)性雜音的疾病進(jìn)行鑒別。(1)先天性主動(dòng)脈一肺動(dòng)脈間隔缺損為胎兒期主動(dòng)脈發(fā)育不全，使主動(dòng)脈一肺動(dòng)脈間隔處留有缺損所致，其臨床表現(xiàn)類似于大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，鑒別診斷極為困難，連續(xù)性機(jī)器樣雜音更響，位置較低(低一肋間)，可作為鑒別診斷的參考，但并很可靠。比較可靠的鑒別方法是右心導(dǎo)管檢查時(shí)心導(dǎo)管由肺動(dòng)脈進(jìn)入主動(dòng)脈的升部。逆行升主動(dòng)脈造影見(jiàn)升主動(dòng)脈與肺總動(dòng)脈同時(shí)顯影。二維超聲心動(dòng)圖見(jiàn)肺總動(dòng)脈和主動(dòng)脈均增寬，其間有缺損溝通，也有助于鑒別診斷。如發(fā)生肺動(dòng)脈顯著高壓出現(xiàn)右至左分流而有紫紺時(shí)，其上下肢動(dòng)脈的血氧含量相等，這點(diǎn)與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉也不相同。(2)主動(dòng)脈竇瘤破入右心由先天畸形、梅毒或感染性心內(nèi)膜炎等原因所產(chǎn)生的主動(dòng)脈竇瘤，可侵蝕并穿破至肺動(dòng)脈、右心房或右心室，從而引起左至右的分流。其連續(xù)性機(jī)器聲樣雜音與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉極為相似，但位置較低一二肋間。本病多有突然發(fā)病的病史，如突然心悸、胸痛、胸悶或胸部不適，感覺(jué)左胸出現(xiàn)震顫等，隨后有右心衰竭的表現(xiàn)，可助診斷。(3)室上嵴型心室間隔缺損伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全如恰好位于主動(dòng)脈瓣之下，可能將主動(dòng)脈瓣的一葉拉下，或由于此瓣膜下部缺乏支持被血流沖擊進(jìn)入左心室等原因，而產(chǎn)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。此時(shí)心室間隔缺損本身所引起的收縮期雜音，加上主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所引起的舒張期雜音，可在胸骨左緣三、四肋間處產(chǎn)生來(lái)往性雜音，類似于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或主動(dòng)脈一肺動(dòng)脈間隔缺損的雜音。但本病雜音多缺乏典型的連續(xù)性，心電圖和X線檢查顯示明顯的左心室肥大，以及右心導(dǎo)管檢查和選擇性指示劑稀釋曲線測(cè)定發(fā)現(xiàn)右心室水平有左至右分流可助鑒別。（4）其它有雜音，如冠狀動(dòng)靜脈瘺，左上葉肺動(dòng)靜脈瘺，左前胸型的動(dòng)靜脈瘺，左頸根部的房顫的病因鑒別病因鑒別1）甲狀腺功能亢進(jìn)：患者同時(shí)有怕熱、多汗、易饑等表現(xiàn)，應(yīng)注意排除有否甲亢所致。但患者心室率不快，無(wú)水沖脈，無(wú)甲狀腺腫大等體征，甲亢證據(jù)不足，可行4、TSH等檢查明確。2）瓣膜性心臟?。夯颊邿o(wú)風(fēng)濕熱及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病史，體檢無(wú)心臟雜音，瓣膜性心臟病可基本排除。重度二尖瓣狹窄的患者心臟雜音可不明顯，但患者無(wú)氣促等不適表現(xiàn)，可行心臟彩超進(jìn)一步明確。3）冠心?。夯颊吣贻p，無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素，無(wú)胸悶、胸痛病史，可基本排除。4）高血壓?。焊哐獕翰』颊叻款澃l(fā)生率較高，但該患者無(wú)高血壓的病史，可以排除。初步診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)檢查，如血甲狀腺功能、心臟彩超等；2.患者房顫時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，期間無(wú)竇性心律的證據(jù)，在無(wú)食道超聲檢查排除左房血栓的情況下暫不宜復(fù)律治療。3.予以華法林抗凝、倍他樂(lè)克控制心律；4.如排除甲亢等疾病，可考慮近期行患肺靜脈射頻消融術(shù)。心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷鑒別診斷1、竇性心動(dòng)過(guò)速：多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)或甲亢或貧血病人，癥狀呈漸發(fā)漸止，發(fā)作時(shí)心電圖可見(jiàn)竇性P波2、陣發(fā)性房顫：亦可呈突發(fā)突止心悸癥狀，但發(fā)作時(shí)多可感心律絕對(duì)不規(guī)整，發(fā)作時(shí)心電圖可見(jiàn)P波消失，代之以f波。3.陣發(fā)性心房撲動(dòng)：發(fā)作時(shí)心電圖見(jiàn)P波及基線消失，代之以F波，心房頻率多為250?350BPM4、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：除一部分為特發(fā)性外，常有心臟器質(zhì)疾病史，可見(jiàn)到頻發(fā)室性早搏，發(fā)作時(shí)心電圖呈寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，伴有室房分離、室上性?shī)Z獲或心室融合波等表現(xiàn)。高血壓鑒別本病例特點(diǎn)：1.中年男性，病程4年。2.4年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高，達(dá)180/110mmHg,自服安內(nèi)真2.5mg，日一次，血壓控制情況不詳。平素偶有清晨頭部脹滿感，不伴有搏動(dòng)性，無(wú)頭痛，無(wú)心前區(qū)疼痛，無(wú)呼吸困難，幾分鐘后可自行緩解，患者未再次就診。1天前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)鼻腔出血，以左側(cè)為重，測(cè)血壓為205/128mmHg,給予降壓、止血等對(duì)癥治療后，患者鼻出血癥狀得到控制。病程中，有視物模糊，無(wú)心前區(qū)疼痛，無(wú)呼吸困難，無(wú)肢體活動(dòng)不靈，無(wú)一過(guò)性意識(shí)障礙，精神狀態(tài)尚可，睡眠飲食正常，二便如常，體重?zé)o明顯變化。3.有高血壓及冠心病家族史。4.查體：T：P：64次/分R：21次/分BP：150/110mmHg。頸無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)充盈，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線上，觸診心尖搏動(dòng)正常，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感，叩診相對(duì)濁音界正常，心率64次/分，律齊，S1正常，P2<2。腹部膨隆柔軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。腹部未聞及血管雜音，雙下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。5.入院心電圖示普遍導(dǎo)聯(lián)T波低平。綜合上述情況，初步診斷為：1.高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）2.鼻出血。診斷依據(jù)：患者有高血壓病家族史，發(fā)現(xiàn)血壓高4年，最高達(dá)205/128mmHg,1天前出現(xiàn)鼻出血，心電圖有T波低平的表現(xiàn)。鑒別診斷：主要與繼發(fā)性高血壓進(jìn)行鑒別：1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓：患者既往無(wú)腎病史，無(wú)糖尿病史，故本病可能性不大，可提檢腎功能進(jìn)一步明確。2.腎血管性高血壓：主要表現(xiàn)為進(jìn)展迅速或突然加重的高血壓，體檢時(shí)在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音。該患血壓增高為慢性，且未聞及雜音故本病可能性不大，必要時(shí)可行腎盂造影以進(jìn)一步明確。3.原發(fā)性醛固酮增多癥：以長(zhǎng)期的高血壓伴低血鉀為特征，可有肌無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、高血鈉、多尿等癥狀。該患無(wú)上述表現(xiàn)，故可能性不大，可待電解質(zhì)結(jié)果回報(bào)后進(jìn)一步明確診斷。4.皮質(zhì)醇增多癥：本病有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)，24小時(shí)尿中17—羥和17一酮類固醇增多，該患無(wú)上述表現(xiàn)。心動(dòng)過(guò)緩及頭暈鑒別心動(dòng)過(guò)緩原因鑒別診斷：1.生理性原因：老年人心率常在50-60bpm,但活動(dòng)后心率可較原基礎(chǔ)有所提升，該患者動(dòng)態(tài)心電圖提示頻繁竇性停搏、交界性逸搏，考慮合并病理性因素；2.藥源性：患者有服用心律平藥物史，近期服藥史不詳，可進(jìn)一步排除；3.甲狀腺功能低下：患者平素?zé)o少動(dòng)、畏冷等表現(xiàn)，查體皮膚粘膜色澤正常、表情自如，可行甲狀腺功能檢查進(jìn)一步排除。頭暈原因鑒別：1.心動(dòng)過(guò)緩：重度心動(dòng)過(guò)緩可致頭暈、暈厥等癥狀，故考慮心動(dòng)過(guò)緩引起頭暈可能性大；2.高血壓：患者既往高血壓病史，平素未規(guī)律服藥，但入院時(shí)血壓仍高，無(wú)頭暈癥狀，考慮單純由高血壓引起頭暈可能性小；3.頸椎病：合并頸部大血管壓迫者常見(jiàn)反復(fù)頭暈，患者體位改變時(shí)頭暈加重，尚不能完全排除，頸椎X片有助鑒別。4.顱內(nèi)病變：常隨病變發(fā)展癥狀進(jìn)行性加重，常伴頭痛及相關(guān)壓迫癥狀等，頭顱CT有助鑒別。5.耳源性疾?。好纺岚Ｊ喜〉?，多表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽(tīng)力下降等，與該患者病史不符合。心衰鑒別診斷心衰鑒別診斷1、慢性支氣管管炎急性發(fā)作：伴或不伴有多年反復(fù)咳嗽、咳痰和或氣喘病史，有肺氣腫征象等，常于感冒受涼后癥狀加重，氣喘加重期肺部干、濕性羅音增多。該患者此次加重?zé)o伴明顯咳、痰，肺部無(wú)干鳴音，不支持阻塞性肺氣腫2、心包積液：亦可有氣促、胸悶痛、雙下肢浮腫等，癥狀常與體位有關(guān)。心臟B超有助鑒別。但患者有房顫，不易以心包炎解釋3、肺梗塞：多有誘因如骨科手術(shù)及長(zhǎng)期臥床史等，癥狀典型者呈難治性低氧血癥、胸痛、咯血三聯(lián)癥，體征合并肺部呼吸音消失，胸片可合并影像學(xué)充盈缺損、肺部ECT呈節(jié)段性充盈改變等，有利于鑒別4、支氣管哮喘：常有過(guò)敏史，常于年幼起病，以發(fā)作性呼氣性困難為主，有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，可鑒別。頻發(fā)室性早搏鑒別診斷頻發(fā)室性早搏診斷明確，病因鑒別1、良性室性心律失常：多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性疾病的患者，年輕人多見(jiàn)，可于茶葉、咖啡以及其它原因引起，室性早搏多為單源性，室早QRS波群呈高振幅、無(wú)挫折樣切跡。預(yù)后好，無(wú)需處理，或行對(duì)癥治療2、惡性及潛在惡性室性心律失常：有冠心病、高血壓性心臟病等器質(zhì)性疾病，室早頻發(fā)，多源性，可出現(xiàn)室速，甚至室顫。該患者早搏雖然頻發(fā)，呈單源性，無(wú)明確的冠心病、心肌病、心衰等表現(xiàn)，室早形態(tài)為右室流出道起源可能性大，可考慮行射頻消融術(shù)根治二、繼發(fā)性高血壓的鑒別1、慢性腎實(shí)質(zhì)病變：患者多有腎炎、腎病的病史，有眼瞼浮腫、尿少、血尿、腰酸等病史，尿中可見(jiàn)紅細(xì)胞，蛋白尿陽(yáng)性，雙腎B超有助于鑒別2、腎動(dòng)脈狹窄：患者腹部?？陕劶半s音，腎動(dòng)脈B超等可明確診斷3、原發(fā)性醛固酮增多癥：多伴低鉀、無(wú)力等癥狀，與本病不相符，不支持，必要時(shí)可查立臥位醛固酮4、嗜鉻細(xì)胞瘤：典型者表現(xiàn)為血壓忽高忽低，伴有面紅、出汗、心悸，腎上腺影像學(xué)可以發(fā)現(xiàn)占位病變，血中兒茶酚胺升高，尿VMA升高5、庫(kù)氏綜合征：有向心性肥胖、紫紋、毛發(fā)增多等表現(xiàn)，皮質(zhì)醇節(jié)律多可見(jiàn)異常，腎上腺影像學(xué)可見(jiàn)異常。痛風(fēng)的鑒別痛風(fēng)應(yīng)與以下疾病鑒別：1.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：發(fā)病前有明確的鏈球菌感染史，四肢大關(guān)節(jié)呈游走性腫痛，有發(fā)熱、心臟炎、環(huán)行紅斑等，血清ASO升高。2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：好發(fā)于四肢近端小關(guān)節(jié)，且為多關(guān)節(jié)受累，對(duì)稱性指、趾關(guān)節(jié)腫脹呈梭行畸形，常伴明顯晨僵，一般血尿酸不高，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性3、局部的蜂窩織炎，患者局部皮溫升高，紅腫，伴有糖尿病，血糖控制欠佳等易感因素，需要考慮，該患者為雙側(cè)發(fā)病，不支持，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血象及病情進(jìn)展4、動(dòng)脈栓塞性或粥樣硬化閉塞性血管疾?。夯颊哂卸喾N粥樣硬化的易感因素，平時(shí)無(wú)間歇性的跛行病史，但患者長(zhǎng)期房顫，但伴心功能不全，高齡，糖尿病等危險(xiǎn)因素，故需要考慮下肢動(dòng)脈栓塞可能，但患者雙側(cè)發(fā)病，無(wú)明顯急性過(guò)程，足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，不支持動(dòng)脈栓塞，需要進(jìn)一步明確。心絞痛鑒別1、急性心肌梗死：與心絞痛性質(zhì)相仿而程度劇烈，持續(xù)可達(dá)數(shù)小時(shí)，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有發(fā)熱，含服硝酸甘油不能緩解，心電圖可見(jiàn)ST段弓背向上抬高或持續(xù)性ST段壓低，伴T(mén)波高尖或倒置，可出現(xiàn)病理性Q波，心肌酶及肌鈣蛋白升高2、肋間神經(jīng)痛：常累及1?2個(gè)肋間，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉時(shí)局部有牽拉痛3、其它原因引起的心絞痛；包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎，梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞，肥厚型心肌病、X綜合征等，均可引起心絞痛，但都有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)可鑒別。其中X綜合征多見(jiàn)于女性，心電圖負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性，但冠脈造影檢查則陰性且無(wú)冠脈痙攣4、不典型疼痛：還須與食管病變、膈疝、消化性潰瘍、頸椎病等鑒別5、心臟神經(jīng)官能癥：患者常訴胸痛，但為短暫（幾秒鐘）的刺痛或持久（幾小時(shí)）的隱痛，病人常喜歡不時(shí)地深吸一口大氣或作嘆息樣呼吸。胸痛部位多位于左胸乳房下心尖部附近或經(jīng)常變動(dòng)。癥狀多在勞累后而非在疲勞當(dāng)時(shí)出現(xiàn)，作輕度體力活動(dòng)反覺(jué)舒適，可耐受較重的體力活動(dòng)而不發(fā)生胸痛。常伴心悸、疲乏以及其它神經(jīng)衰弱的癥狀?；颊邿o(wú)上述疾病史，臨床表現(xiàn)不符，可排除。傳導(dǎo)阻滯鑒別診斷患者房室傳導(dǎo)阻滯的病因考慮與患者心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變有關(guān)，尚需對(duì)能夠引起傳導(dǎo)阻滯等其他原因進(jìn)行鑒別1、急性心肌梗死：急性心梗若出現(xiàn)房室結(jié)血液供應(yīng)缺乏可出現(xiàn)房室結(jié)功能異常，可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，但急性心梗一般有胸痛發(fā)作，心肌酶高，心電圖有急性心梗典型表現(xiàn)，目前不支持。2.藥物中毒：患者入院前無(wú)服用相關(guān)藥物史，基本可排除；3.高鉀血癥：老年慢性心功能不全患者，尿量偏少，口服安體舒通保鉀利尿藥，易出現(xiàn)血鉀升高，可有T波高尖等高鉀心電圖表現(xiàn)，急診生化可明確。診療計(jì)劃1、完善相關(guān)檢查（三大常規(guī)，心、肝、腎功能檢查、胸片及心彩超檢查）2、繼續(xù)給予一級(jí)護(hù)理，告病危，重癥監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)給予提升心率藥物氨茶堿及舒喘靈；患者目前心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，間歇二度II型、III度房室傳導(dǎo)阻滯，平均心率能夠維持在60bpm。結(jié)合患者入院前臨床表現(xiàn)，既往各項(xiàng)檢查以及入院后各項(xiàng)檢查，該患者系心臟永久起搏器植入術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前各項(xiàng)檢查已經(jīng)完善，擬于明日行永久起搏器植入術(shù)。頭暈鑒別診斷1、室速或室顫：患者動(dòng)態(tài)心電圖及床邊心電圖均未提示有快速型心律失常，無(wú)明顯室性融合波、房室分離等室速固有特征表現(xiàn)，可排除2、頸椎病，患者無(wú)慢性疾病過(guò)程，無(wú)頸項(xiàng)僵硬，無(wú)肩部及雙上肢麻木、疼痛癥狀，但不排除患者可能存在椎動(dòng)脈型頸椎病導(dǎo)致椎動(dòng)供血不足可能3、高血壓頭暈：患者無(wú)明確血壓急劇升高病史，無(wú)高血壓危癥，可排除4、美尼爾氏綜合征，該癥多發(fā)生于年青女性，有耳鳴、聽(tīng)力下降及眼球震顫等癥，可排除。頭暈應(yīng)與以下疾病鑒別：1.耳源性疾?。憾嘤蓄^暈、頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、聽(tīng)力下降及耳鳴等不適，可出現(xiàn)眼球震顫，必要時(shí)行前庭功能檢查。2.頸動(dòng)脈狹窄：可引起頭暈、頭痛等不適，頸動(dòng)脈可聞及血管雜音，可行頸動(dòng)脈彩超。3.顱腦占位性病變：可引起頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，疾病多呈進(jìn)行性發(fā)展，多有相應(yīng)部位的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，顱腦CT或顱腦MRI檢查有助診斷4、頸椎病：合并頸部大血管壓迫者常見(jiàn)反復(fù)頭暈，部分患者可合并胸悶不適，頸椎X片有助鑒別5、顱內(nèi)病變：常隨病變發(fā)展癥狀進(jìn)行性加重，常伴頭痛及相關(guān)壓迫癥狀等，頭顱CT有助鑒別6、耳源性疾病：梅尼埃氏病等，多表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽(tīng)力下降等。心律失常鑒別診斷鑒別診斷：1.器質(zhì)性心臟?。杭毙孕墓！⑿募⊙?、心肌病最常發(fā)生心律失常，特別是嚴(yán)重或復(fù)雜心律失常。竇房結(jié)功能衰竭（病竇）亦可出現(xiàn)各種類型心律紊亂。其他器質(zhì)性心臟病也可出現(xiàn)心律失常，特別是合并心力衰竭時(shí)。2.心外疾病:甲亢、甲減、嗜鉻細(xì)胞瘤、以及肺臟、膽囊、腎臟等級(jí)并可引起心悸與心律失常，尤其在腎功能障礙，易誘發(fā)洋地黃過(guò)量而導(dǎo)致心律失常。其中以房性心律失常，如房速、房顫。急性顱內(nèi)病變，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦出血等可發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常。3.電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥和酸堿平衡紊亂常為嚴(yán)重心律失常病因。低血鉀?？梢饑?yán)重室性心律紊亂，如室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、室撲和室顫等。高鉀血癥可引起心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、交界性逸搏心律、心室自身心律，甚至心臟停搏等；高血鈣容易促發(fā)洋地黃中毒性心律失常。4.藥物毒性作用：奎尼丁、普魯卡因胺、酒石酸銻鉀、吐根素、氯奎可嚴(yán)重抑制心肌傳導(dǎo)性，增加異位興奮性，導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律紊亂。普萘洛爾、維拉帕米和胺碘酮等可抑制竇房結(jié)或房室結(jié)自律性與傳導(dǎo)性，產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩、結(jié)性逸搏和室性心動(dòng)過(guò)速，甚至引起心臟停搏或心房顫動(dòng)。洋地黃過(guò)量則可產(chǎn)生多種心律失常。5.自主神經(jīng)功能紊亂：部分心律失常的發(fā)生與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，可發(fā)生于正常人或器質(zhì)性心臟病患者，或全身性疾病在心臟的異常表現(xiàn)?；颊咦蛉战?jīng)電復(fù)律后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，血壓持續(xù)較低，需多巴胺維持，尿素氮、肌酐都明顯升高，考慮與患者一周來(lái)進(jìn)食較少，血容量不足，腎前性少尿有關(guān)，昨日予補(bǔ)液治療，今日血壓已恢復(fù)正常，暫停用多巴胺，今日予復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)。治療上暫予對(duì)癥、支持治療。待完善相關(guān)檢查后排除手術(shù)禁忌癥后，擇期行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)治療。病情續(xù)觀。室缺、房缺鑒別鑒別診斷1、肺靜脈畸形引流2、肺動(dòng)脈狹窄3、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（管型）。以上病理狀態(tài)?？捎行毓桥孕呐K雜音，并可有類似房缺的臨床表現(xiàn)，心臟彩超有助鑒別4、主動(dòng)脈竇瘤破裂：多發(fā)生在20歲以后，多在運(yùn)動(dòng)或勞力負(fù)荷時(shí)發(fā)生，查體可于胸骨左緣3、4肋間聞及連續(xù)性響亮的機(jī)器樣雜音，伴有震顫為特征。診療計(jì)劃1、完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、凝血功能、生化等）2、擇期行室間隔缺損封堵術(shù)，對(duì)癥、支持等處理。1、房間隔缺損：患者心臟雜音在胸骨左緣第2肋間，亦為收縮期雜音，行心臟彩超可明確診斷2、三尖瓣關(guān)閉不全：患者既往往往有風(fēng)濕性熱或風(fēng)濕性心臟瓣膜病史，病程長(zhǎng)時(shí)可出現(xiàn)腹脹、尿少、食欲不振等右心功能不全表現(xiàn)，于胸骨左3、4肋間亦可聞及收縮期雜音，行心臟彩超可明確診斷3、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：患者心臟雜音在胸骨左2、3肋間，行心臟彩超可明確診斷。房間隔缺損鑒別.本病體征不明顯時(shí)需與正常生理情況相鑒別：正常兒童可在胸骨左緣第2肋間聽(tīng)到2級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，伴有第二心音亢進(jìn)或分裂。如懷疑患本病，可進(jìn)行X線、心電圖和超聲心動(dòng)圖等檢查來(lái)確診。.較大的室間隔缺損：因左至右分流量大，其X線、心電圖表現(xiàn)與本病極為相似，體征方面亦可有肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，因此可能造成鑒別診斷上的困難。但心室間隔缺損雜音的位置較低，常在胸骨左緣三、四肋間，且多伴有震顫，左心室常有增大等可資鑒別。超聲心動(dòng)圖、右心導(dǎo)管等檢查有助于鑒別。此外，左心室一右心房溝通（一種特殊類型的心室間隔缺損）的病人，其體征類似高位心室間隔缺損，右心導(dǎo)管檢查結(jié)果則類似于心房間隔缺損，也要注意鑒別。.瓣膜性單純肺動(dòng)脈口狹窄：其體征、X線和心電圖表現(xiàn)，與本病有許多相似之處。有時(shí)可造成鑒別診斷上的困難。但瓣膜型肺動(dòng)脈口狹窄時(shí)雜音較響，常伴有震顫，而肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減輕或聽(tīng)不到；X線示肺野清晰，肺紋稀少，超聲心動(dòng)圖見(jiàn)肺動(dòng)脈瓣的異常，右心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)右心室與肺動(dòng)脈間有收縮期壓力階差而無(wú)分流的證據(jù)可資鑒別。.部分性肺靜脈畸形引流：這種畸形引流入右心房或右心房附近的靜脈，可產(chǎn)生在右心房部位的左至右分流，其所引起的血流動(dòng)力改變與心房間隔缺損極為相似，因此臨床表現(xiàn)亦頗類同，鑒別診斷有時(shí)幾乎不可能。但臨床上常見(jiàn)的是右側(cè)肺靜脈畸形引流入右心房與心房間隔缺損的合并存在，肺部X線斷層攝片可見(jiàn)畸形肺靜脈的陰影，右心導(dǎo)管檢查時(shí)心導(dǎo)管可從右心房不經(jīng)左心房而直接進(jìn)入肺靜脈等，有助于確診。.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：其體征和心電圖表現(xiàn)，與本病頗相似；X線檢查亦可現(xiàn)肺動(dòng)脈總干弧凸出，非門(mén)血管影增粗，右心室和右心房增大；但肺野不充血或反而清晰。超聲心動(dòng)圖、右心導(dǎo)管檢查可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈壓明顯增高而無(wú)左至右分流的證據(jù)。心律失常的原因鑒別1、病毒性心肌炎：患者多有上呼吸道或腸道感染的病史，除心律失常外，常表現(xiàn)為心率快，心功能不全，心電圖可以出現(xiàn)病理性Q波或ST-T改變，心肌酶及肌鈣蛋白可以升高，有助于鑒別2、心臟器質(zhì)性病變，如冠心病：多見(jiàn)于中老年人，表現(xiàn)為胸悶胸痛等不適，心電圖提示ST段改變可以明確，多數(shù)患者伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素3、甲亢：多有怕熱、多食、易饑、消瘦、腹瀉等臨床表現(xiàn)，患者前次住院查甲狀腺功能正常，可排除4、植物神經(jīng)功能紊亂：也可有房性心律失常，可有心悸、疲勞、失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)衰弱等表現(xiàn)，本身并無(wú)器質(zhì)性病變。1.急性心肌缺血：患者此次入院前無(wú)再發(fā)胸痛，心電圖無(wú)新出現(xiàn)的ST-T改變，故考慮此可能性不大；2.慢性心肌缺血：患者既往明確的冠心病缺血性心肌病病史，心臟明顯擴(kuò)大，考慮長(zhǎng)期慢性缺血引起心室重構(gòu)、心肌電生理紊亂引起的心律失常；3.心外疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)：患者近日無(wú)怕熱、多汗，無(wú)煩躁、易怒，無(wú)甲狀腺功能腫大，考慮此可能性不大，予提檢甲狀腺功能以明確診斷;4.電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥和酸堿平衡紊亂常為嚴(yán)重心律失常病因。但患者入院后行腎功、電解質(zhì)檢查未見(jiàn)明顯異常，故可排除此可能；5.藥物毒性作用如洋地黃類藥物：患者既往長(zhǎng)期服用地高辛，故需注意此可能，但患者于2周前已停用，且無(wú)惡心、腹脹，無(wú)黃綠視，心電圖無(wú)ST魚(yú)鉤樣改變，故考慮此可能性不大，可予行血地高辛濃度進(jìn)一步明確。診療計(jì)劃：完善動(dòng)態(tài)心電圖檢查、心臟彩超等進(jìn)一步進(jìn)行病情評(píng)估，必要時(shí)行冠脈造影；予靜脈應(yīng)用胺碘酮盡快使血藥濃度達(dá)標(biāo)，繼續(xù)冠心病二級(jí)預(yù)防用藥。室性早搏首程患者黃艷茹，女，24歲，因體檢發(fā)現(xiàn)室性早搏3年，胸悶、心悸1年于入院。本病例特點(diǎn)：1.青年女性，病程3年。2.既往病史無(wú)特殊。3.臨床表現(xiàn)：患者于3年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)室性早搏，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)心跳漏搏感，無(wú)氣促，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)咽痛，無(wú)腹痛、腹瀉，當(dāng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行動(dòng)態(tài)心電圖檢查示：24小時(shí)室性早搏12133個(gè)，有4陣室速何160次成對(duì)室早，有437陣室性二聯(lián)律何210陣室性三聯(lián)律。當(dāng)時(shí)未予特殊診治?；颊哂?年前復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示24小時(shí)室早次數(shù)較前增多，予美西律治療，但患者因無(wú)癥狀服藥1周后自行停藥。1年前，患者開(kāi)始于上呼吸道感染及勞累后反復(fù)出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀，自觸脈搏跳動(dòng)不規(guī)律，無(wú)胸痛，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)氣促，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診行動(dòng)態(tài)心電圖檢查示：室性早搏有27412個(gè)/24小時(shí)，有213次成對(duì)室早，有583陣室性二聯(lián)律和284陣室性三聯(lián)律。今為求射頻消融術(shù)入院。病程中，患者睡眠飲食良好，二便如常，體重?zé)o明顯減輕。4.查體：T：P：92次/分R：19次/分BP：120/70mmHg。發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)充盈。胸廓無(wú)畸形。肺部呼吸運(yùn)動(dòng)正常，叩診呈正常清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線上，觸診心尖搏動(dòng)正常，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感，叩診相對(duì)濁音界不大，心率92次/分，律不齊，可聞及早搏，S1,P2>A2,未聞及雜音及心包摩擦音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。5.輔助檢查：2006.4.11動(dòng)態(tài)心電圖檢查示：24小時(shí)室性早搏12133個(gè)，有4陣室速何160次成對(duì)室早，有437陣室性二聯(lián)律何210陣室性三聯(lián)律。20087.9.30動(dòng)態(tài)心電圖示：室性早搏16718次/天，有2陣室速和136次成對(duì)室早，有632陣室性二聯(lián)律和80陣室性三聯(lián)律，房性早搏5個(gè)。2008.4.7動(dòng)態(tài)心電圖檢查示：室性早搏有27412個(gè)/24小時(shí)，有213次成對(duì)室早，有583陣室性二聯(lián)律和284陣室性三聯(lián)律。2007.10.04心臟彩超未見(jiàn)明顯異常。2008.5.23入院心電圖示：竇性心律，頻發(fā)室早。初步診斷：心律失常：頻發(fā)室早，部分呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，短陣室速。診斷依據(jù)：結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖檢查可以明確診斷?；颊咝碾妶D呈左束支阻滯圖形，考慮為右室流出道室早；II、III、avF主波向上，提示心底部室早，考慮功能性可能性大；I、avL室早主波向下，提示間隔部室早。室早原因鑒別診斷1、生理性：正常人于喝茶、咖啡、情緒激動(dòng)及活動(dòng)后可以出現(xiàn)室性早搏，但多呈偶發(fā)、單源，去除誘因后早搏可以減少?；颊呤以缍喟l(fā)，呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，且有短陣室速，生理性可能性不大。2.心肌炎：患者為年輕女性，既往無(wú)器質(zhì)性心臟病病史，出現(xiàn)多發(fā)室早，因考慮心肌炎的可能。但患者發(fā)現(xiàn)室早前無(wú)明確的上呼吸道感染史，無(wú)腹痛、腹瀉等前驅(qū)癥狀，心臟彩超未見(jiàn)明顯異常，目前缺乏診斷心肌炎的證據(jù)。3.冠心病、擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟?。夯颊邽榍嗄昱?，無(wú)心臟病家族史，無(wú)心血管疾病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，且心臟彩超無(wú)異常表現(xiàn)，故上述疾病可能性不大。4.甲狀腺功能異常：患者無(wú)多食、易饑、怕熱、多汗等高代謝癥候，無(wú)甲狀腺腫大，可能性不大，可完善甲狀腺功能檢查以明確。診療計(jì)劃：完善相關(guān)檢查排除禁忌癥后予心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)。急性心肌梗死首程患者男性，67歲，以突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛1個(gè)半月為主訴入院。本病例特點(diǎn)：1.老年男性，急性起??；2.既往否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，發(fā)現(xiàn)高血脂12年，未規(guī)律服用藥物。其母死于高血壓。3.臨床表現(xiàn)：患者于1個(gè)半月前進(jìn)食后突發(fā)胸骨后劇烈壓榨性疼痛，伴有大汗、嘔吐、大便失禁，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)氣促，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)意識(shí)障礙及肢體抽搐，立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心電圖檢查后示度AVB，急性下壁心肌梗死，予抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠、調(diào)脂等對(duì)癥治療，患者于6個(gè)小時(shí)后胸痛癥狀緩解，此后規(guī)律服用冠心病二級(jí)治療藥物，今為求冠脈造影及支架置入術(shù)入院。病程中，患者精神狀態(tài)佳，睡眠、飲食良好，二便如常，體重?zé)o明顯變化。4.查體：BP：120/70mmHg,心率75次/分。神志清楚，頸靜脈無(wú)充盈，桶狀胸，兩肺呼吸音清，雙肺底未聞及濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，叩診心界左鎖骨中線上，心尖搏動(dòng)正常，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線上，觸診心尖搏動(dòng)正常，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感，叩診相對(duì)濁音界向左下擴(kuò)大，心率75次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，未及壓痛，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，雙側(cè)對(duì)稱，雙下肢無(wú)浮腫。5.輔助檢查：2008.4.24心電圖示：竇性心律，急性下壁、右室、后壁心肌梗死；左前分支傳導(dǎo)阻滯；2008.4.17心臟、腹部心臟彩超：左室后壁、下壁運(yùn)動(dòng)減弱；左室舒張功能降低；脂肪肝；膽囊息肉樣變；胰脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常聲像。2008.5,27入院心電圖示：II、III、avF呈QS型，T波倒置。初步診斷：1.冠心?。杭毙韵卤凇⒑蟊?、右室心梗；2.高膽固醇血癥；3.輕度脂肪肝。診斷依據(jù)：老年，男性，典型胸痛，心電圖呈急性下壁、右室、后壁心梗，結(jié)合心肌酶、肌鈣蛋白改變，故診斷明確。鑒別診斷：胸痛鑒別1、主動(dòng)脈夾層：患者入院血壓高，故需排除，癥狀一開(kāi)始即達(dá)高峰，常呈撕裂樣痛，血壓頑固性升高，不易下降，常伴心率增快，目前不支持2、變異型心絞痛，多以下壁及前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高常見(jiàn)，且少癥狀超過(guò)半小時(shí)，目前不支持3、早復(fù)極綜合癥：常有反復(fù)胸悶，心電圖J點(diǎn)抬高等改變。目前可排除。診療計(jì)劃1、完善相關(guān)檢查，如凝血功能、三大常規(guī)、肝腎功能、乙肝兩對(duì)半等檢查2、暫予冠心病二級(jí)預(yù)防治療，待排除禁忌癥后予冠脈造影術(shù)。下肢動(dòng)脈閉塞鑒別診斷1.糖尿病神經(jīng)病變：可表現(xiàn)為間歇性跛行，嚴(yán)重者下肢潰爛，但糖尿病為基礎(chǔ)病變，該患者無(wú)糖尿病史，無(wú)口干、多飲、多尿等表現(xiàn)，可能性不大，可待血糖結(jié)果回報(bào)后進(jìn)一步排除；2.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎：主要侵犯中動(dòng)脈及帶肌層小動(dòng)脈的血管炎，全身多系統(tǒng)受損害，可有關(guān)節(jié)疼痛、肌痛、肌無(wú)力等表現(xiàn)，血壓增高、BUN、Cr增高，選擇性動(dòng)脈造影可見(jiàn)異常；3.甲狀腺功能減退：可因關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液滲出造成關(guān)節(jié)受累，以膝關(guān)節(jié)為多，有少言、懶動(dòng)、乏力、怕冷，心率慢等表現(xiàn)，可行甲功檢查進(jìn)一步排除。風(fēng)心病心衰鑒別1、冠心?。涸摶颊吣挲g較大，應(yīng)考慮，但存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素較少，無(wú)胸悶及胸痛表現(xiàn)，無(wú)心肌缺血的客觀依據(jù)，故可能性小，必要時(shí)行冠脈造影檢查可明確。2.老年退化性心臟瓣膜?。豪夏晖诵行孕呐K病多發(fā)生于60歲以上患者，多表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣及二尖瓣的鈣化引起的關(guān)閉不全或主動(dòng)脈瓣狹窄，以收縮期雜音多見(jiàn)，心臟彩超可以明確排除。3.心包積液：亦可有氣促等表現(xiàn)，并可出現(xiàn)胸悶痛、雙下肢浮腫等癥狀，但常與體位有關(guān)，體檢心界擴(kuò)大，且隨體位變化而改變，心音遙遠(yuǎn)，大量心包積液可出現(xiàn)奇脈，心動(dòng)圖提示電交替，心臟彩超檢查可鑒別。擴(kuò)張性心肌病鑒別心肌致密化不全：年輕男性，無(wú)任何自覺(jué)不適癥狀，查體心界擴(kuò)大，心彩超提示左室明顯擴(kuò)大，心尖部心肌回聲網(wǎng)狀改變，考慮心肌致密化不全可能，待心肌ECT結(jié)果回報(bào)后明確診斷2、酒精性心肌?。涸摬』颊哂卸嘤虚L(zhǎng)期大量飲酒史，晚期可出現(xiàn)類似擴(kuò)張型心肌病的表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖示心室腔擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)降低。該患者有長(zhǎng)期大量飲酒史，且心臟彩超示左室舒張末期較正常值明顯增大，暫不排除，待相關(guān)檢查回報(bào)后以明確診斷3、擴(kuò)張型心肌?。涸摬∑鸩【徛?，患者多在臨床癥狀如氣急、浮腫、肝大等充血性心肌衰竭癥狀和體征明顯時(shí)就診，該病可合并各種類型的心律失常。該患者無(wú)任何自覺(jué)不適感，暫不支持?jǐn)U張型心肌病的診斷。血小板減少鑒別1.藥物性血小板減少：患者近期內(nèi)有服用阿斯匹林史，故需注意此可能性，但阿司匹林主要引起血小板功能降低，目前診斷證據(jù)不足，可暫停用該藥后定期復(fù)查血常規(guī)以明確；2.感染性血小板性紫癜：傷寒、副傷寒甲、結(jié)核等可引起血小板減少?；颊邿o(wú)上述疾病的全身系統(tǒng)表現(xiàn)，可能性不大；3.風(fēng)濕、結(jié)締組織病所致的血小板減少性紫癜：患者為老年女性，需注意此可能性，已予完善風(fēng)濕全套、免疫功能監(jiān)測(cè)等檢查；4.甲狀腺功能亢進(jìn)癥：血小板減少性紫癜偶見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥。氣促鑒別診斷氣促鑒別1、慢性支氣管管炎急性發(fā)作：慢性支氣管炎多緩慢起病，病程較長(zhǎng)，有多年的反復(fù)咳嗽、咳痰和/或喘息病史，急性發(fā)作時(shí)有大量膿性粘液痰，或伴有發(fā)熱，查體可有肺部干、濕性羅音增多。該患者此次發(fā)作無(wú)伴明顯咳、痰、發(fā)熱，肺部無(wú)干鳴音，不支持慢性支氣管管炎急性發(fā)作，可排除2、肺心病：患者有活動(dòng)后氣促，故應(yīng)考慮該病可能，但本病有慢支、肺氣腫或其它肺胸疾病等基礎(chǔ)疾病，體檢有明顯肺氣腫征象、劍突下心臟搏動(dòng)、肝界下移等，下肢浮腫具有下午明顯次晨消失的特點(diǎn)，與本患者不符，故可排除本病3、心包積液：亦可有氣促、胸悶痛、雙下肢浮腫等，癥狀常與體位有關(guān)。心臟B超有助鑒別4、肺梗塞：多有誘因如骨科手術(shù)及長(zhǎng)期臥床史等，癥狀典型者呈難治性低氧血癥、胸痛、咯血三聯(lián)癥，常表現(xiàn)為明顯的呼吸困難，胸片可合并影像學(xué)充盈缺損、肺部ECT呈節(jié)段性充盈改變等，有利于鑒別5、支氣管哮喘：常有過(guò)敏史，常于年幼起病，以發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為主，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇，長(zhǎng)期可致肺功能下降。支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、呼氣流量峰值日變異率測(cè)定可助鑒別。房顫鑒別心房顫動(dòng)與甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)。2.冠心?。夯颊叨酁槔夏昴行?，無(wú)高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，無(wú)明確的胸悶、胸痛病史，心電圖未發(fā)現(xiàn)有ST-T缺血的動(dòng)態(tài)改變，暫不考慮，必要時(shí)行冠脈造影以明確3、風(fēng)濕性心臟瓣膜?。憾嘁?jiàn)于年輕人，有風(fēng)濕熱的病史或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病史，心臟擴(kuò)大，心前區(qū)可聞及雜音，心臟彩超可以鑒別4、慢阻肺:COPD的患者可以出現(xiàn)房顫，但患者無(wú)長(zhǎng)期吸煙史，無(wú)慢性咳嗽、咳痰病史，體檢無(wú)肺氣腫體征，可以排除。心動(dòng)過(guò)速鑒別1、竇性心動(dòng)過(guò)速：多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)或甲亢或貧血病人，癥狀呈漸發(fā)漸止，發(fā)作時(shí)心電圖可見(jiàn)竇性P波2、陣發(fā)性房顫：亦可呈突發(fā)突止心悸癥狀，但發(fā)作時(shí)多可感心律絕對(duì)不規(guī)整，發(fā)作時(shí)心電圖可見(jiàn)P波消失，代之以f波。3.陣發(fā)性心房撲動(dòng)：發(fā)作時(shí)心電圖見(jiàn)P波及基線消失，代之以F波，心房頻率多為250?350BPM4、房性心動(dòng)過(guò)速：房性心動(dòng)過(guò)速可分為自律性房性心動(dòng)過(guò)速及折返性房性心動(dòng)過(guò)速；自律性房性心動(dòng)過(guò)速往往發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病病人，心電生理特征為：（1）心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始有溫醒現(xiàn)象”（2）、P波形