下腔靜脈疾病影像診斷

下腔靜脈疾病影像診斷在腹部影像學(xué)中，下腔靜脈是一個(gè)重要而常常被無視的構(gòu)造，它伴隨著各種各樣的先天性和病理性的疾病，是相關(guān)臨床醫(yī)師重要的信息來源。初步的下腔靜脈評(píng)估大多是在CT檢查其它疾病時(shí)進(jìn)展的。很多常規(guī)的腹部影像學(xué)檢查不能很好的評(píng)估下腔靜脈，然而有特地用于評(píng)估下腔靜脈的技術(shù)可以應(yīng)用。在這篇文章中，作者回憶了MRI，血管造影，超聲和正電子放射斷層掃描圖像上下腔靜脈變異及相關(guān)疾病的表現(xiàn)。下腔靜脈胚胎發(fā)育及先天變異的病例，如缺如，重復(fù)畸形，左側(cè)異位，下腔靜脈連續(xù)為奇靜脈或半奇靜脈，下腔靜脈隔膜形成等，本文都有描述。作者還詳述了腎母細(xì)胞瘤，平滑肌肉瘤，腎上腺皮質(zhì)癌，精原細(xì)胞癌，肝細(xì)胞肝癌，腎細(xì)胞癌等腫瘤累及下腔靜脈的狀況，以及手術(shù)／創(chuàng)傷，感染〔包括濾器移位／腸腔分流術(shù)和感染性血栓靜脈炎〕涉及下腔靜脈的相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)。這些關(guān)乎病人治療而應(yīng)當(dāng)在放射報(bào)告中特別指出來的狀況本文進(jìn)展了重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。此外，本文還爭(zhēng)論了下腔靜脈影像診斷中的誤區(qū)。本綜述供給的信息將幫助放射科醫(yī)生覺察并準(zhǔn)確診斷下腔靜脈典型畸形以指導(dǎo)臨床決策和改進(jìn)患者護(hù)理。教學(xué)要點(diǎn)〔TeachingPoints〕在CT檢查時(shí)，注射比照劑70~90秒之后的延遲掃描可以使下腔靜脈均勻全都強(qiáng)化。由于卵黃靜脈、后主、下主和上主靜脈的特別永存、退化及連接，幾種典型的先天畸形，包括下腔靜脈缺如、下腔靜脈重復(fù)畸形、左側(cè)異位、下腔靜脈與胸部靜脈的特別連接和下腔靜脈后輸尿管等，可以單獨(dú)或聯(lián)合存在。識(shí)別下腔靜脈重復(fù)畸形很重要，假設(shè)常規(guī)腎下段下腔靜脈放置濾器的時(shí)候沒有檢查出來的話，將可能導(dǎo)致肺栓塞。惡性腫瘤累及下腔靜脈可為腫瘤直接長入管腔內(nèi)或繼發(fā)管腔內(nèi)血栓栓塞形成。瘤栓，是下腔靜脈受累的最常見表現(xiàn)；依據(jù)是否有管腔擴(kuò)張及增加掃描時(shí)的充盈缺損，可與單純血栓形成鑒別。假性脂肪瘤是肝尾葉上方顯著的心包脂肪墊導(dǎo)致的局部容積效應(yīng)偽影，常見于肝硬化的病人。腎靜脈水平可發(fā)生比照劑混合不均勻偽影，是由強(qiáng)化的腎臟血液與從下肢來的沒有強(qiáng)化血液混合在一起時(shí)造成的。引言〔Introduction〕下腔靜脈是下肢和腹部臟器靜脈回流到右心房的主要管道。生疏下腔靜脈變異及病理特征可以為臨床醫(yī)生供給重要的信息以幫助患者治療。這篇文章的目的是為了提高對(duì)下腔靜脈先天變異和其它累及下腔靜脈疾病的生疏，特別強(qiáng)調(diào)這些變異和疾病對(duì)患者治療護(hù)理的影響。本文在對(duì)下腔靜脈的成像技術(shù)和胚胎發(fā)育特征做了簡(jiǎn)潔回憶之后，重點(diǎn)爭(zhēng)論了下腔靜脈先天性變異、腫瘤和其它涉及手術(shù)、創(chuàng)傷、感染的疾病，全部病例均以CT成像為主并參照MR，超聲，PETCT，血管造影的相關(guān)表現(xiàn)。此外，本文還爭(zhēng)論了潛在的診斷誤區(qū)。下腔靜脈成像技術(shù)〔IVCImagingTechniques〕由于在腹部疾病中應(yīng)用廣泛，CT是下腔靜脈變異和疾病檢測(cè)最初和最常見的影像檢查方式。靜脈注入比照劑60~70秒〔門靜脈期〕的常規(guī)腹部成像顯示腎段和腎上段下腔靜脈，但腎下段下腔靜脈會(huì)顯示比照劑混雜偽影。將掃描延遲時(shí)間延長到70~90秒可以使下腔靜脈呈現(xiàn)均一的強(qiáng)化。MR成像亦可用于下腔靜脈檢查。MRI掃描，尤其是屏氣比照增加3DT1WI和平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)技術(shù)評(píng)估下腔靜脈瘤栓比CT更牢靠。當(dāng)疑心下腔靜脈病變的時(shí)候，超聲也可以作為初步評(píng)估方式，盡管超聲易受操作者的影響，并且肝下段下腔靜脈的評(píng)估由于腸氣的重疊及患者體型的影響而受限。管腔內(nèi)腫塊引起的梗阻或狹窄的地方，多譜勒超聲可以顯示無血流或者特別血流。兒童病人中，超聲是斷面成像的首選。假設(shè)超聲由于操作者或病人的因素缺乏以診斷的時(shí)候，MRI成像對(duì)于覺察下腔靜脈病變是敏感的，且沒有電離輻射。MRI下 腔 靜 脈 的 胚 胎 發(fā) 育 和 正 常 解 剖 結(jié) 構(gòu)〔Embryologic?Development?andNormalAnatomicStructure〕下腔靜脈是下肢和腹部臟器靜脈回流到右心房的主要管道。發(fā)育正常的下腔靜脈分四段：肝段、腎上段、腎段和腎下段。下腔靜脈的形成包括有簡(jiǎn)單的連接過程和多種胚胎期靜脈的退化過程，包括卵黃靜脈、成對(duì)的后主靜脈、下主靜脈和上主靜脈〔圖1〕。卵黃靜脈形成下腔靜脈的肝段。下腔靜脈的腎上段由未退化的右側(cè)下主靜脈的一段組成。下腔靜脈腎段由右側(cè)的下主靜脈和上主靜脈連接而成。右下主靜脈的一局部以腎下段下腔靜脈永存。胚胎期靜脈也形成奇靜脈、半奇靜脈和髂總靜脈。下腔靜脈的先天變異lC下腔靜脈的先天變異是由卵黃靜脈、后主、下主和上主靜脈的異常發(fā)育導(dǎo)致的，發(fā)病率大約4%，患者常常是無病癥的。由于卵黃靜脈、后主、下主和上主靜脈特別的永存、退化和連接，幾種典型的先天畸形，例如下腔靜脈缺如、重復(fù)畸形、左側(cè)異位、下腔靜脈連續(xù)為胸部靜脈和下腔靜脈后輸尿管等，可以單獨(dú)或聯(lián)合存在。下腔靜脈的缺如〕整個(gè)下腔靜脈或腎下段下腔靜脈缺如既往文獻(xiàn)中已有報(bào)道，但是其發(fā)病率及病因并不清楚。下腔靜脈缺如可能是胚胎靜脈完全未發(fā)育導(dǎo)致的，也有人認(rèn)為是圍生期靜脈血栓或靜脈萎縮所致。下腔靜脈缺如時(shí)，除了影像上不能識(shí)別下腔靜脈外，廣泛側(cè)枝循環(huán)形成是其顯著覺察〔圖2〕?；颊呖赡軙?huì)有下肢靜脈功能不全或特發(fā)性深靜脈血栓形成，還可能覺察顯著的腰旁靜脈的側(cè)枝循環(huán)，后者易被誤診為腰旁腫塊。圖1：示意圖顯示下腔靜脈的胚胎特征。下腔靜脈〔深藍(lán)色〕起源于多段吻合在一起的胚胎靜脈〔淡藍(lán)色〕。卵黃靜脈發(fā)育為下腔靜脈的肝段。下腔靜脈的腎上段由未退化的右側(cè)下主靜脈的一段形成。下腔靜脈腎段由右側(cè)的下主靜脈和上主靜脈之間的吻合形成。右上主靜脈一段永存為腎下段下腔靜脈。后主靜脈的尾部永存為髂靜脈。上主靜脈的上段還永存為奇靜脈〔綠色〕。圖2：下腔靜脈先天變異的冠狀位腹部CT圖像。〔a)肝段下腔靜脈缺如〔箭〕。腸系膜上靜脈和門靜脈集合部正常，但是下腔靜脈未顯示。(b)下腔靜脈重復(fù)畸形〔箭〕。黑色箭頭顯示左側(cè)下腔靜脈匯入左腎靜脈，白色箭頭顯示正常連續(xù)的下腔靜脈腎上段。(c)腎靜脈水平以下的左側(cè)上腔靜脈〔箭〕匯入左腎靜脈〔箭頭〕并連續(xù)為肝段下腔靜脈。(d)奇靜脈連續(xù)為下腔靜脈，圖示顯著擴(kuò)張的奇靜脈〔箭〕與主動(dòng)脈伴行。肝段下腔靜脈缺如。圖3.腔靜脈后輸尿管。軸位CT泌尿系造影顯示右側(cè)輸尿管走行于下腔靜脈前方〔箭〕。右側(cè)輸尿管在下腔靜脈和主動(dòng)脈之間下行進(jìn)入盆腔，并位于右側(cè)髂血管前方。也可見下腔靜脈重復(fù)畸形〔箭頭〕，highlighting多發(fā)先天性下腔靜脈特別可能表現(xiàn)為不同的特別組合。下腔靜脈重復(fù)畸形〕下腔靜脈重復(fù)畸形是由于形成雙側(cè)下腔靜脈腎下段的雙側(cè)上主靜脈的保存〔沒有退化〕的結(jié)果。左側(cè)下腔靜脈集合左腎靜脈回流入正常的腎上段下腔靜脈〔圖2〕，發(fā)病率約為0.2%~0.3%。確定下腔靜脈重復(fù)畸形對(duì)病人的治療很重要，由于在腎下段下腔靜脈常規(guī)放置濾器前沒有生疏這個(gè)特別會(huì)導(dǎo)致反復(fù)的肺栓塞。因此在濾器放置前對(duì)每個(gè)病人從前的軸位圖像進(jìn)展觀看是必要的一步。假設(shè)沒有可獲得的圖像，那么應(yīng)通過左側(cè)髂靜脈進(jìn)展靜脈造影。這樣濾器能放置在每個(gè)下腔靜脈。另外，假設(shè)不沿著它的走行追蹤，下腔靜脈位于腹主動(dòng)脈左側(cè)時(shí)可能被誤認(rèn)為是淋巴結(jié)。左側(cè)下腔靜脈d〕左側(cè)下腔靜脈，正如其典型描述，是由于右側(cè)上主靜脈退化而左側(cè)上主靜脈特別保存的結(jié)果，發(fā)病率為0.2%~0.5%；類似于下腔靜脈重復(fù)畸形，左側(cè)下腔靜脈從頭側(cè)走行于腹主動(dòng)脈左側(cè)，與匯入的左腎靜脈，一同引流進(jìn)入正常的腎上段上腔靜脈〔圖2〕。盡管臨床影響很小，但是在介入操作過程中假設(shè)血管介入術(shù)者沒有意識(shí)到這種解剖結(jié)構(gòu)的話，會(huì)導(dǎo)致中心靜脈入路困難。具體而言，左側(cè)下腔靜脈會(huì)導(dǎo)致靜脈和動(dòng)脈入路的混淆，限制下腔靜脈濾器放置的選擇，或者使肺溶栓治療簡(jiǎn)單化。下腔靜脈特別連續(xù)snf腎上段下腔靜脈與奇靜脈或半奇靜脈特別連續(xù)歸因于胚胎時(shí)期右下主-肝段靜脈間吻合的失敗，與奇靜脈連續(xù)的發(fā)生率為 0.6%。腎上段下腔靜脈匯入奇靜脈通過上腔靜脈回流入心臟，或匯入半奇靜脈接著匯入奇靜脈〔圖2〕。半奇靜脈也可能直接通過永存左側(cè)上腔靜脈引流入冠狀竇或通過副半奇靜脈引流入左側(cè)頭臂靜脈。由于IVC肝內(nèi)段缺如，肝靜脈直接回流入右心房。為了適應(yīng)血流增加，奇靜脈增粗，增粗的奇靜脈可被誤作膈腳后腫大淋巴結(jié)，奇靜脈及上腔靜脈明顯增粗可被誤作是右側(cè)氣管旁腫塊。通過半奇靜脈回流時(shí)可類似于一個(gè)左側(cè)的縱膈腫塊，或者經(jīng)副半奇靜脈回流時(shí)，類似于主動(dòng)脈夾層。腔靜脈后輸尿管l盡管泌尿生殖系統(tǒng)是獨(dú)立發(fā)育的，但輸尿管和IVC的空間關(guān)系取決于IVC胚胎發(fā)育的特點(diǎn)。假設(shè)下腔靜脈腎下段發(fā)育自右后主靜脈而不是右上主靜脈，結(jié)果導(dǎo)致腔靜脈后輸尿管，也叫環(huán)腔靜脈輸尿管。輸尿管通常位于右側(cè)，走行于IVC〔圖3〕。有局部泌尿系流出道梗阻和泌尿系反復(fù)感染的可能。腔靜脈后輸尿管通過CT尿路造影很簡(jiǎn)潔診斷。假設(shè)病人有病癥，有必要外科手術(shù)使輸尿管復(fù)位。下腔靜脈蹼〔分隔〕C〕下腔靜脈蹼是IVC罕見特別，以往認(rèn)為是由于先天的血管特別或血栓形成的后遺轉(zhuǎn)變。下腔靜脈蹼罕見于北美和北歐人群，常見于亞洲和南部非洲人。影像上顯示為在IVC肝段有一完全或有孔的膜或者一段纖維性閉塞，長度不一。明顯的肝內(nèi)和肝外側(cè)枝血管可以形成〔圖4〕。臨床上，下腔靜脈蹼引起肝臟流出道的梗阻，可以導(dǎo)致先天性的Budd-Chiari綜合征，繼而導(dǎo)致肝細(xì)胞肝癌。下腔靜脈造影可幫助明確診斷。取決于伴隨的肝臟疾病的嚴(yán)峻程度，治療可包括血管成形術(shù)、放置支架或經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)，手術(shù)可以降低門脈高壓。圖4.下腔靜脈蹼〔分隔〕?！瞐〕冠狀位CT顯示IVC伴狹窄水平一個(gè)軟組織的膜〔箭〕?！瞓〕靜脈造影顯示完全的閉塞〔箭頭〕。圖5.Abernethy畸形?！瞐〕超聲彩色多普勒顯示鄰近腸系膜上靜脈〔黑箭頭〕處，門靜脈〔箭〕和IVC〔白箭頭〕之間特別的動(dòng)脈瘤樣的連接。肝內(nèi)門靜脈段缺如。〔b〕軸位T2WI顯示在門靜脈〔箭〕和IVC〔箭頭〕2Abernethy形共存。肝外門-腔靜脈分流〔〔Abernethy畸形〕yAbernethy畸形分為兩型。1型特點(diǎn)為門靜脈完全分流入IVC和門靜脈先天性缺如，常見于女性，常伴有多脾和膽道閉鎖。2型分流為在完整的IVC和門靜脈之間有局部的端側(cè)吻合，最見于男性(圖5〕。這些肝外的門體靜脈分流被認(rèn)為歸因于卵黃靜脈的過度退化或卵黃靜脈形成肝竇間或肝靜脈吻合的失敗。影像上，門靜脈是否缺如格外重要，由于它可以區(qū)分這兩型。Abernethy畸形與局灶性結(jié)節(jié)增生和肝細(xì)胞肝癌相關(guān)，使用肝膽特異性比照劑的MR成像可能有利于區(qū)分這兩種肝臟病變，由于局灶性結(jié)節(jié)增生可以攝取這種比照劑。腫瘤累及IVC〔IVCInvolvement?by?Neoplasms〕原發(fā)和繼發(fā)的惡性腫瘤都可以累及IVC，并常有相像的影像特征。原發(fā)的IVC惡性腫瘤極其罕見；盡管平滑肌肉瘤占全部惡性腫瘤的不到1%，但是占超過75%的起源于大靜脈的惡性腫瘤。原發(fā)的IVC平滑肌瘤也有可能，這種良性腫瘤占起源于大靜脈腫瘤的15%。腹部惡性腫瘤累及IVC比原發(fā)IVC腫瘤更常見。惡性腫瘤累及IVC最常見于血管內(nèi)的直接侵害或管腔內(nèi)血栓栓塞形成。瘤栓是下腔靜脈受累最常見的表現(xiàn)形式，基于血管管腔的擴(kuò)大和充盈缺損的強(qiáng)化可以和血栓相鑒別。正確識(shí)別IVC受累的范圍對(duì)于分期和手術(shù)的干預(yù)是必不行少的。原發(fā)C平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤是累及下腔靜脈的最常見的原發(fā)性惡性腫瘤。它起源于血管壁的平滑肌細(xì)胞。74%的下腔靜脈平滑肌肉瘤病例見于女性，40~60歲的女性常見。下腔靜脈平滑肌肉瘤最初為腔內(nèi)生長。三分之二的腫瘤會(huì)表現(xiàn)為明顯的腔外生長，三分之一表現(xiàn)為腔內(nèi)生長為主。管腔內(nèi)的腫瘤可導(dǎo)致靜脈梗阻。在影像上，腫瘤可表現(xiàn)為下腔靜脈不均勻強(qiáng)化的充盈缺損，可見囊變壞死。腔外腫瘤可侵害鄰近構(gòu)造，應(yīng)與起源于四周器官或腹膜后的惡性腫瘤相鑒別。下腔靜脈受累的節(jié)段很重要，由于腫瘤累及腎段及腎上段下腔靜脈〔42~50%〕的病人預(yù)后較好。6%~20%肝內(nèi)下腔靜脈受累的病例預(yù)后差。剩下約37%~44%的腫瘤累及腎下段下腔靜脈。完全的手術(shù)切除是治療所必需的；取決于腫瘤的位置和特點(diǎn)，整塊切除接著行下腔靜脈移植術(shù)可能是必需的?？傮w而言，101450%的病人可復(fù)發(fā)。腎細(xì)胞癌ll腎細(xì)胞癌是累及下腔靜脈最常見的惡性腫瘤，約4%~10%的病例消滅靜脈的侵害。病人有惡性腫瘤栓子常常是無病癥的，影像上瘤栓是首要覺察。影像的表現(xiàn)類似于其它的腫瘤栓子，表現(xiàn)為下腔靜脈的增寬和瘤栓的強(qiáng)化，這些征象提示惡性。CT顯示腎細(xì)胞癌下腔靜脈侵害準(zhǔn)確率為96%，同時(shí)CTCT也可以同時(shí)進(jìn)展轉(zhuǎn)移性病變的觀看。盡管腫瘤向上累及范圍可能被低估，但是對(duì)腫瘤瘤栓的準(zhǔn)確描述至關(guān)重要，由于它對(duì)手術(shù)有影響。膈下下腔靜脈受累時(shí)TNM分期為T3bTNM分期為T3C。圖6.平滑肌肉瘤?！瞐〕軸位CT顯示IVC腔內(nèi)被一不均勻強(qiáng)化伴局部壞死腫塊撐開〔箭〕?！瞓〕不同病人冠狀位CT顯示一強(qiáng)化不均勻的腔外侵害的腫塊〔箭〕和腔內(nèi)的腫塊(箭頭)。圖7.腎細(xì)胞癌。軸位CT圖像顯示一不均勻強(qiáng)化腫塊累及右腎，并經(jīng)腎靜脈長入下腔靜脈。圖8.腎上腺皮質(zhì)癌。冠狀位〔a〕及軸位〔b〕增加CT顯示左腎上腺皮質(zhì)癌〔*〕，瘤栓經(jīng)左腎靜脈〔圖b箭頭〕長入下腔靜脈〔圖a箭頭〕。膈上累及要求外科術(shù)中進(jìn)展心肺體外循環(huán)，會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥及死亡率。腎細(xì)胞癌瘤栓侵害下腔靜脈壁是很罕見的，一旦發(fā)生，需要節(jié)段性切除下腔靜脈。腎細(xì)胞癌下腔靜脈生長假設(shè)不伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移完532%~64%。腎上腺皮質(zhì)癌ll腎上腺皮質(zhì)癌是一種罕見的惡性腫瘤。據(jù)報(bào)道，發(fā)病率約百萬分之0.5~2。腎上腺皮質(zhì)癌可發(fā)生于任何年齡，但有兩個(gè)高發(fā)年齡段，一個(gè)是10歲以內(nèi)，一個(gè)是40~50歲。62%的腎上腺皮質(zhì)癌是功能性腫瘤，可導(dǎo)致庫欣綜合征，女性男性化及男性女性化。腎上腺皮質(zhì)癌的影像特征是異質(zhì)性的腫塊取代整個(gè)腎上腺，并造成接近腎臟、肝臟、脾臟的移位〔圖8〕。鈣化較常見。高達(dá)30%以上的腫瘤可經(jīng)血管長入下腔靜脈，此現(xiàn)象多見于右側(cè)腎上腺的皮質(zhì)癌及腫塊直徑大于9cm的病例。鑒別診斷包括腎細(xì)胞癌，嗜鉻細(xì)胞瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤。成年患者的腎上腺皮質(zhì)癌更具侵襲性，生長速度更快。將近50%的成年患者覺察病灶后會(huì)有一個(gè)快速進(jìn)展的階段。局部復(fù)發(fā)較常見，最常見的轉(zhuǎn)移部位是肝、肺、淋巴結(jié)和骨。肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌直接侵害門靜脈或?qū)е麻T靜脈血栓形成是很典型的征象，但是侵害肝靜脈并長入下腔靜脈的比較少見，僅見于4.0%~5.9%的病例〔圖9〕。由于右心房接近肝靜脈集合處，所以右心房也可受累。典型影像表現(xiàn)是肝靜脈擴(kuò)張及擴(kuò)張肝靜脈內(nèi)可增加的栓子。下腔靜脈及肝靜脈堵塞可導(dǎo)致布加綜合征，患者可消滅典型三聯(lián)征，即腹水、腹痛、肝腫大。肝細(xì)胞肝癌大靜脈侵害預(yù)后及其不良。病癥性右心房瘤栓的患者中位生存期僅1~4個(gè)月。大靜脈侵害后肝細(xì)胞肝癌患者也預(yù)示著可能發(fā)生了轉(zhuǎn)移。圖9.肝細(xì)胞肝癌。T1加權(quán)增加圖像顯示肝細(xì)胞肝癌〔箭頭〕直接長入肝段下腔靜脈。移行細(xì)胞癌ll盡管移行細(xì)胞癌鏡下常覺察血管侵害，但是長入下腔靜脈是比較罕見的?！?0例〕〔圖10〕CT尿路造影腎臟集合系統(tǒng)充盈缺損，腎臟正常輪廓的扭曲變形以及下腔靜脈或深靜脈的充盈缺損。實(shí)行樂觀的手術(shù)方式包括腎臟輸尿管切除術(shù)是必要的。移行細(xì)胞癌比腎細(xì)胞癌更易下腔靜脈壁，這類病人需要進(jìn)展節(jié)段性下腔靜脈切除術(shù)。移行細(xì)胞癌患者預(yù)后不良，有爭(zhēng)論顯示，8/14的6圖10.移行細(xì)胞癌。軸位增加CT〔a〕及T1加權(quán)磁共振圖像〔b〕顯示高級(jí)別腎盂內(nèi)尿路上皮癌〔圖 a*〕經(jīng)右側(cè)腎靜脈長入下腔靜脈〔箭頭〕Wilms瘤〔WilmsTumor〕Wilms瘤是小兒最常見的腎臟腫瘤，其中4%~8%的病例會(huì)累及下腔靜脈。Wilms瘤表現(xiàn)為起源于腎臟的異質(zhì)性的囊實(shí)性腫瘤，常常首先在超聲檢查時(shí)覺察〔圖11〕。盡管超聲檢查也可以顯示血管的侵害，但是CT和磁共振能夠更好的評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)移性病變。正確識(shí)別腫瘤下腔靜脈侵害對(duì)腫瘤分期是很重要的，其標(biāo)志著腫瘤由一期進(jìn)展到了二期，而二期腫瘤需要關(guān)心化療或放療。下腔靜脈侵害也會(huì)增加腎臟切除術(shù)并發(fā)癥。圖11.Wilms瘤?！瞐〕冠狀位CT圖像顯示右腎不均勻強(qiáng)化腫瘤及瘤栓生長入右心房〔箭〕〔b〕橫斷位超聲圖像顯示下腔靜脈內(nèi)栓子〔箭頭〕*腫瘤。非精原細(xì)胞型睪丸腫瘤〔NonseminomatousTesticularCarcinoma〕腹膜后淋巴結(jié)腫大是睪丸轉(zhuǎn)移性腫瘤常見的征象，其中侵襲性生長的病例往往接近下腔靜脈?！矆D12〕有爭(zhēng)論顯示，3%~11%非精原細(xì)胞型睪丸腫瘤會(huì)累及下腔靜脈。瘤栓往往來源于經(jīng)生殖靜脈血管內(nèi)播散或腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直接長入下腔靜脈壁。15~34歲的男性患者中睪丸癌是最常見的癌癥。由于一般不進(jìn)展睪丸的常規(guī)CT檢查，所以年輕男性患者如有腹膜后腫大淋巴結(jié)及下腔靜脈內(nèi)瘤栓，應(yīng)推舉進(jìn)展陰囊的超聲檢查。圖12.轉(zhuǎn)移性睪丸混合性生殖細(xì)胞瘤?！瞐〕冠狀位增加CT圖顯示主動(dòng)脈旁腫大淋巴結(jié)〔*〕及侵入下腔靜脈并向其頭側(cè)延升的瘤栓〔箭及箭頭〕。〔b〕冠狀位PET/CT圖像證明白腫大淋巴結(jié)的氟脫氧葡萄糖活性〔箭頭〕及瘤栓的形成〔箭〕。〔C〕右側(cè)睪丸灰階超聲圖像證明睪丸來源的瘤栓。下腔靜脈瘤栓的其他來源〔Other?Sources?of?Tumor?Thrombus〕肝、腎、腎上腺的轉(zhuǎn)移可以經(jīng)血管內(nèi)播散累及下腔靜脈。如前所述，腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)也可以直徑侵入下腔靜脈壁。通過增加檢查及觀看管腔有無擴(kuò)張來鑒別瘤栓和單純性血栓是格外重要的，由于腫瘤病人處于高凝狀態(tài)下導(dǎo)致深靜脈血栓形成并延長入下腔靜脈。外科手術(shù)，介入手術(shù)，創(chuàng)傷，感染及診斷誤區(qū)〔Surgery,?Intervention,?Trauma,?Infection,?and?Imaging?Pitfalls〕非先天發(fā)育特別及非腫瘤性病變也可能涉及下腔靜脈：手術(shù)方式及術(shù)后轉(zhuǎn)變的學(xué)問有助于正確解釋下腔靜脈的術(shù)后變化；急診狀況下，下腔靜脈的觀看有助于提示臨床醫(yī)生患者是否有低血容量性休克；感染的識(shí)別有助于準(zhǔn)時(shí)正確的治療，而影像的恰當(dāng)解釋也有助于避開不正確的治療。術(shù)后轉(zhuǎn)變l腸系膜靜脈腔靜脈分流術(shù)是一種在下腔靜脈和腸系膜上靜脈建立分流通道的術(shù)式。在70年月和80年月，對(duì)于難以掌握的門靜脈高壓胃底食道曲張靜脈裂開出血的患者，這一術(shù)式曾經(jīng)風(fēng)行一時(shí)，不過隨著經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)誕生后，這一術(shù)式已經(jīng)大為削減。盡管如此，腸系膜靜脈腔靜脈分流術(shù)在削減曲張靜脈出血方面仍舊是有效的，因?yàn)殚T靜脈閉塞會(huì)導(dǎo)致經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)技術(shù)上難以實(shí)現(xiàn)。腸系膜靜脈腔靜脈分流術(shù)傳統(tǒng)上需要開放性的血管手術(shù)，最近血管內(nèi)超聲引導(dǎo)技術(shù)的進(jìn)展使得經(jīng)血管內(nèi)分流通道的建立成為可能。腸系膜靜脈腔靜脈分流道偶然會(huì)被覺察或進(jìn)展特地的影像檢查以評(píng)價(jià)通道的開放性?！矆D13〕對(duì)于介入放射科醫(yī)生、血管外科醫(yī)生甚至心臟介入醫(yī)生，下腔靜脈濾器植入術(shù)都是一個(gè)一般的術(shù)式。為確保濾器能夠阻擋深靜脈血栓，濾器植入前認(rèn)真評(píng)估橫斷位影像是格外重要的。而且濾器植入的很多并發(fā)癥也可以通過橫斷位圖像進(jìn)展評(píng)估?！矆D14〕肝移植術(shù)后的影像學(xué)檢查及并發(fā)癥治療越來越多。由于術(shù)后水腫導(dǎo)致的下腔靜脈狹窄是一種肝移植術(shù)后的并發(fā)癥。尸體供肝與活體供肝的下腔靜脈吻合是不同的。對(duì)于尸體供肝，供者的下腔靜脈是通過端-端吻合至受者下腔靜脈的，或者以一種“背馱式”的方法，吻合至受者的肝靜脈。相反，對(duì)于活體供肝，供者的肝靜脈是直接與受者的下腔靜脈吻合的。多普勒超聲在檢測(cè)下腔靜脈并發(fā)癥方面有重要作用。例如在頻譜多普勒?qǐng)D像上，下腔靜脈狹窄處會(huì)有3~4倍的血流速增加，同時(shí)肝靜脈內(nèi)正常由心房收縮導(dǎo)致的相位變化也會(huì)消滅失?！矆D15〕。血管并發(fā)癥是在急性排斥反響期導(dǎo)致移植失敗排名其次位的緣由，治療方式包括血管成形術(shù)及血管內(nèi)支架置入術(shù)。對(duì)于侵害下腔靜脈或起源于下腔靜脈的腹膜后肉瘤，整塊切除是治療選項(xiàng)之一。切除后下腔靜脈的處理存在爭(zhēng)議，可以結(jié)扎或重建。假設(shè)管腔狹窄小于50%，可以選擇切除后原位修復(fù)。假設(shè)切除范圍較局限，可以用小腸或靜脈移植物重建，假設(shè)大段的下腔靜脈被切除，可以用環(huán)形的聚四氟乙烯移植物重建?！?6〕圖13.一例門靜脈高壓腸系膜靜脈-腔靜脈分流術(shù)的患者。軸位CT顯示通暢的腸系膜靜脈-腔靜脈分流道〔箭頭〕連接腸系膜上靜脈〔圖a〕與下腔靜脈〔圖b〕。圖14下腔靜脈濾器〔a〕冠狀位CT圖可見濾器的一個(gè)金屬腳在下腔靜脈壁外〔箭所指〕，〔b〕軸位CT圖可見異位的濾器導(dǎo)致右側(cè)輸尿管梗阻和腎盂積水〔c〕軸位ct圖見濾器在“正?！钡挠蚁虑混o脈。該病人有下腔靜脈重復(fù)畸形，然而，由于左側(cè)的下腔靜脈未受保護(hù)，其中的血栓〔箭頭〕仍易致患者肺動(dòng)脈栓塞。為了避開這種缺陷，在沒有橫斷面圖像參考的狀況下，植入IVC濾器前需對(duì)左側(cè)髂靜脈進(jìn)展造影。圖15肝移植受體的IVC狹窄〔a〕三維MR圖像可見原位移植“背馱式”吻合后病人的IVC局灶性狹窄，〔b〕頻譜多普勒超聲圖示，在吻合口狹窄處，收縮期峰值速率(PS)357/秒，ED：舒張期速率，RI：阻力指數(shù)。圖16完整切除治療平滑肌瘤后IVC移植，冠狀CT圖像所示是承受了環(huán)狀聚四氟乙烯人工血管IVC〔箭〕重建術(shù)后的表現(xiàn)。空氣〔箭頭〕和四周的滲液與移植病人近期的術(shù)后狀態(tài)有關(guān)。圖17低血壓患者的急診影像檢查。〔a〕軸位示一個(gè)狹縫狀的下腔靜脈和腸壁增厚，其表現(xiàn)與腸缺血征象全都?！瞓〕主動(dòng)脈造影顯示動(dòng)脈期下腔靜脈早期顯影并擴(kuò)張，與主動(dòng)脈-腔靜脈瘺征象全都。其他特別〔Other?Abnormalities〕IVC狹窄與主動(dòng)脈-腔靜脈瘺在急診影像檢查中特別重要，這兩者均需馬上識(shí)別并治療〔圖17〕。IVC狹窄的定義是：多個(gè)層面中IVC橫徑與前后徑比值大于3:1。在創(chuàng)傷患者中，IVC狹窄與顯著低血壓和休克相關(guān)。在無創(chuàng)傷史的病人中，這是一種非特異性表現(xiàn)，有該影像學(xué)表現(xiàn)的患者多達(dá)三分之二可以是血容量和血壓正常的患者。主動(dòng)脈-腔靜脈瘺是腹部外傷或腹主動(dòng)脈瘤并發(fā)癥中罕見但災(zāi)難性的一種?；颊叱１憩F(xiàn)為高容量性充血性心力衰竭相關(guān)的急性病癥，80%–90%動(dòng)靜脈瘺的形成是腹主動(dòng)脈瘤破入或侵入下腔靜脈造成的。其它緣由還有創(chuàng)傷后動(dòng)靜脈瘺形成，腫瘤和炎癥也是可能的緣由。主動(dòng)脈-腔靜脈瘺的影像表現(xiàn)包括動(dòng)脈期下腔靜脈早期顯影，主動(dòng)脈和下腔靜脈之間的正常脂肪層損失，以及下腔靜脈擴(kuò)張〔由于高流量狀態(tài)〕。準(zhǔn)時(shí)識(shí)別和早期外科手術(shù)或血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)對(duì)改善患者預(yù)后格外重要。單純血栓形成是下腔靜脈梗阻的主要緣由，簡(jiǎn)潔導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞。血栓形成的危急因素包括高凝狀態(tài)、惡性腫瘤、靜脈淤滯、局部壓迫和下腔靜脈植入濾器。下腔靜脈血栓可能是孤立的，但常常從盆腔及下肢深靜脈血栓延長而來。與瘤栓不同，血栓缺乏管腔擴(kuò)張和比