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醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案申請審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年月日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明1.本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案事項時使用。2.一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。4.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6.學歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學歷。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1．申請人情況姓名性別民族出生日期年月日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號所學系、專業(yè)學歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織名稱、考核培訓時間及結(jié)果郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見意見：負責人：印章年月日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負責人：執(zhí)業(yè)地點：印章年月日多機構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號機構(gòu)地址郵政編碼單位電話有效期開始時間有效期結(jié)束時間擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見意見：負責人：印章

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