中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014

中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014解讀菏澤市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科彭化生中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組于2002年底開始組織制定中國(guó)腦血管病防治指南，2005年初經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在全國(guó)推廣，2007年初由人民衛(wèi)生出版社正式出版。2010年2月中華神經(jīng)科雜志發(fā)表了急性缺血性腦卒中診治指南2010版。上述工作為規(guī)范國(guó)內(nèi)腦血管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，2010版指南在使用過程中也收集到很好的改進(jìn)建議。因此在2014年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及腦血管病學(xué)組對(duì)2010版指南進(jìn)行了更新修訂。急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%。急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。近年研究顯示我國(guó)住院急性腦梗死患者發(fā)病后：1個(gè)月時(shí)病死率約為3.3%～5.2%，3個(gè)月時(shí)病死率9%～9.6%，死亡／殘疾率為34.5%～37.1%，1年病死率11.4%～15.4%，死亡／殘疾率33.4%～44.6%。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)4個(gè)“早期”：早期診斷早期治療早期康復(fù)早期預(yù)防再發(fā)院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是盡快對(duì)適合溶栓的急性腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療。一、院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說話不清或理解語言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐（8）意識(shí)障礙或抽搐。二、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，主要包括：①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；②心臟監(jiān)護(hù)；③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評(píng)估有無低血糖。應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：①癥狀開始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應(yīng)包括能24h進(jìn)行急診CT檢查和具備溶栓條件）。推薦意見：對(duì)突然出現(xiàn)前述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。急診室處理由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和做出診斷至關(guān)重要。醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。目前美國(guó)心臟協(xié)會(huì)／美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南倡導(dǎo)：從急診就診到開始溶栓（doortodrug）應(yīng)爭(zhēng)取在60min內(nèi)完成。一、診斷（一）病史采集和體格檢查盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查（見“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)容）。（二）診斷步驟1．是否為卒中？注意起病形式（急性突發(fā)）、發(fā)病時(shí)間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（見“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)容）。2．是缺血性還是出血性卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（CT/MRI）檢查，排除出血性卒中、確立缺血性卒中的診斷。3．是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在3h、4.5h或6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證（見“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)容）。二、處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常、血糖異常和體溫異常，癲癇等（見“急性期診斷與治療”部分相關(guān)內(nèi)容）。推薦意見：按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估并做出治療決定（I級(jí)推薦）。卒中單元卒中單元是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)人員為主，進(jìn)行多學(xué)科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等。推薦意見：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期診斷與治療此部分內(nèi)容指急性期患者在住院期間需開展的診斷和綜合治療工作，應(yīng)重視早期處理和其后的病因／發(fā)病機(jī)制分型及管理。一、評(píng)估和診斷腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。（一）病史和體征1．病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征；血管及心臟病危險(xiǎn)因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2．一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3．用卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：（1）中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（1995）。（2）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS），是目前國(guó)際上最常用量表。（3）斯堪的納維亞卒中量表（SSS）。（二）腦病變與血管病變檢查1．腦病變檢查：（1）平掃CT：急診平掃CT可準(zhǔn)確識(shí)別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。（2）多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識(shí)別缺血半暗帶。對(duì)指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療有一定參考價(jià)值。（3）標(biāo)準(zhǔn)MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI（T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相）在識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT?？勺R(shí)別亞臨床缺血灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。（4）多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加權(quán)成像（SWI）等。DWI：在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)間，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。PWI：可顯示腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。彌散-灌注不匹配（PWI顯示低灌注區(qū)而無與之相應(yīng)大小的彌散異常）提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充分，正在進(jìn)行更多研究。梯度回波序列／SWI：可發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的無癥狀性微出血，但對(duì)溶栓或抗栓治療的意義研究結(jié)果不一致，尚待更多證據(jù)。已超過靜脈溶栓目前公認(rèn)時(shí)間窗4.5h的患者，可考慮進(jìn)行CT灌注或MR灌注和彌散成像，測(cè)量梗死核心和缺血半暗帶，以選擇潛在適合緊急再灌注治療（如靜脈／動(dòng)脈溶栓及其他血管內(nèi)介入方法）的患者。這些影像技術(shù)能提供更多信息，有助于更好的臨床決策。2．血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方法。常用檢查包括：頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振腦血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。頸動(dòng)脈雙功超聲：對(duì)發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助；TCD：可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測(cè)治療效果，但其局限性是受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。MRA和CTA：都可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度約為70%～100%。MRA和CTA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對(duì)遠(yuǎn)端或分支顯示不清。相對(duì)于CTA，MRA可在顯示血管病變的同時(shí)清楚顯示腦病變是其優(yōu)點(diǎn)。DSA：準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇對(duì)疑似卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦CT/MRI；②血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；⑤凝血酶原時(shí)間（PT）／國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）；⑥氧飽和度。部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：①毒理學(xué)篩查；②血液酒精水平；③妊娠試驗(yàn)；④動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩扇毖酰?；⑤腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾?。虎弈X電圖（懷疑癇性發(fā)作）；（7）胸部X線檢查。（四）急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)過去對(duì)腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的鑒別主要依賴癥狀、體征持續(xù)的時(shí)間，TIA一般在短時(shí)間內(nèi)很快完全恢復(fù)，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來影像技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了對(duì)腦卒中認(rèn)識(shí)精確性的提高，對(duì)二者診斷的時(shí)間概念有所更新。目前國(guó)際上已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，即有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任缺血病灶時(shí)，無論癥狀／體征持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短都可診斷腦梗死，但在無法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時(shí)，仍以癥狀／體征持續(xù)超過24h為時(shí)間界限診斷腦梗死。但應(yīng)注意多數(shù)TIA患者癥狀不超過0.5～1h，溶栓患者的選擇應(yīng)對(duì)照后面相應(yīng)的適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行。急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起病；（2）局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）；（4）排除非血管性病因；（5）腦CT/MRI排除腦出血。（五）病因分型對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因／發(fā)病機(jī)制分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國(guó)際廣泛使用急性卒中（TOAST）病因／發(fā)病機(jī)制分型：將缺血性腦卒中分為五型：1）大動(dòng)脈粥樣硬化型2）心源性栓塞型3）小動(dòng)脈閉塞型4）其他明確病因型5）不明原因型等。（六）診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個(gè)步驟：第一步，是否為腦卒中？排除非血管性疾病。第二步，是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中。第三步，卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。第四步，能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證（見溶栓部分相關(guān)內(nèi)容）。第五步，病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等影像檢查資料確定病因。急性期評(píng)估與診斷推薦意見（1）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（I級(jí)推薦）。（2）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（I級(jí)推薦）。（3）應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I級(jí)推薦）。（4）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（I級(jí)推薦），有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（Ⅱ級(jí)推薦）。（5）用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)推薦）。（6）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級(jí)推薦），但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。（7）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（I級(jí)推薦）。二、一般處理目前這部分的相關(guān)高等級(jí)研究證據(jù)較少，共識(shí)性推薦意見如下：（一）呼吸與吸氧（1）必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度＞94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。（二）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。（三）體溫控制（1）對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。（2）對(duì)體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施（四）血壓控制1．高血壓：約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。多數(shù)患者在卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏充分的可靠研究證據(jù)。國(guó)內(nèi)研究顯示，入院后約1.4%的患者收縮壓≥220mmHg，5.6%的患者舒張壓≥120mmHg。近期發(fā)表的中國(guó)急性缺血性腦卒中降壓試驗(yàn)（CATIS），觀察了4071例48h內(nèi)發(fā)病的缺血性卒中急性期（入院24h后）患者接受強(qiáng)化降壓治療對(duì)14d內(nèi)、出院時(shí)及3個(gè)月的死亡和嚴(yán)重殘疾的影響，結(jié)果提示強(qiáng)化降壓組無明顯獲益，但可能是安全的。2．卒中后低血壓：卒中后低血壓很少見；原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。血壓控制推薦意見（1）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。（3）卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。（4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。（五）血糖1．高血糖：約40%的患者存在卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，目前還無最后結(jié)論。2．低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正。推薦意見：（1）血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。（2）血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。（六）營(yíng)養(yǎng)支持卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。推薦意見：（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（2）不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可行胃造口管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。三、特異性治療特異性治療：指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。（一）改善腦血循環(huán)1．溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施；重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥；現(xiàn)認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。（1）靜脈溶栓：包括應(yīng)用rtPA和尿激酶。1）rtPA：已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性腦梗死患者rtPA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。研究的治療時(shí)間窗包括：發(fā)病后3h內(nèi)、3～4.5h及6h內(nèi)。2）尿激酶：我國(guó)九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”試驗(yàn)分為2階段。第1階段開放試驗(yàn)初步證實(shí)國(guó)產(chǎn)尿激酶天普洛欣的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬～150萬IU。第2階段為多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，將465例發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為3組，靜脈給予尿激酶（150萬IU組155例，100萬IU組162例）組和安慰劑組（148例）。結(jié)果顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。3）靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及監(jiān)護(hù)：3h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證見表2。3～4.5h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對(duì)禁忌證及補(bǔ)充內(nèi)容見表3。6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證見表4。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理見表5。3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓適應(yīng)癥(1)有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀(2)癥狀出現(xiàn)<3h；(3)年齡≥18歲；(4)患者或家屬簽署知情同意書。3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥1.近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史2.可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，3.近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；4.既往有顱內(nèi)出血5.顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤6.近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7.血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg；8.活動(dòng)性內(nèi)出血9.急性出血傾向：包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109／L，或其他情況10.48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)11.已口服抗凝劑者，且INR>1.7或PT＞15S12.目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如APTT，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測(cè)定等）13.血糖<2.7mmol／L14.CT提示多腦葉梗死（低密度＞1/3大腦半球）3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌癥，但并非絕對(duì)不能溶栓）1.輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2.妊娠3.癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4.近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6.近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史6．?dāng)U張血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，需要開展更多臨床試驗(yàn)。推薦意見：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。7．其他改善腦血循環(huán)藥物：（1）丁基苯酞：丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開發(fā)的I類新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較對(duì)照組顯著改善，安全性好。一項(xiàng)雙盲雙模擬隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林先后治療組進(jìn)行比較，結(jié)果提示丁基苯酞組功能結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。（2）人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年國(guó)內(nèi)開發(fā)的另一個(gè)I類新藥，具有改善腦動(dòng)脈循環(huán)的作用。一項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：人尿激肽原酶治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。推薦意見：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（二）神經(jīng)保護(hù)理論上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護(hù)劑）可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氯的耐受性。近20多年來國(guó)際上進(jìn)行了多種神經(jīng)保護(hù)劑研究，基礎(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果十分令人鼓舞，但臨床試驗(yàn)尚未取得滿意結(jié)果，仍任重而道遠(yuǎn)。國(guó)內(nèi)常用藥物的臨床研究情況如下：依達(dá)拉奉：是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國(guó)內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全。胞二磷膽堿：是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，幾項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，單個(gè)試驗(yàn)未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)薈萃分析（4個(gè)試驗(yàn)共1372例患者）提示：卒中后24h內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者3個(gè)月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于安慰劑組，安全性與安慰劑組相似。另一項(xiàng)評(píng)價(jià)胞二磷膽堿對(duì)中重度急性缺血性卒中療效的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)未顯示2組間差異。

Cerebrolysin（舊稱腦活素）：是一種有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用的藥物，一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示其安全并改善預(yù)后。近期一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示，cerebrolysin組與安慰劑對(duì)照組主要結(jié)局未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在重癥卒中患者cerebrolysin治療組顯示獲益趨勢(shì)，需要更多臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。吡拉西坦：臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致，目前尚無定論。他汀類藥物：近期研究認(rèn)為，除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有神經(jīng)保護(hù)等作用。一項(xiàng)小樣本試驗(yàn)比較腦梗死后停用他汀3d或繼續(xù)使用他汀治療的效果，提示急性期短期停用他汀與3個(gè)月時(shí)死亡或殘疾增加相關(guān)。神經(jīng)保護(hù)推薦意見（1）神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（三）其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。（四）中醫(yī)中藥1．中成藥：中成藥在我國(guó)廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入191個(gè)臨床試驗(yàn)，涉及到21種中成藥共189個(gè)臨床試驗(yàn)（19180例患者）的薈萃分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，但研究質(zhì)量有限，值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究予以證實(shí)。一項(xiàng)研究中成藥的國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)共納入1100例急性缺血性腦卒中患者，結(jié)果顯示遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo)mRS評(píng)分2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR＝1.09，95%CI0.86～1.32）。亞組分析提示在卒中48h后接受治療的患者有獲益趨勢(shì)，有待進(jìn)一步研究。2．針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗(yàn)，但研究質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不一致。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入14個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（共1208例患者），薈萃分析顯示，與對(duì)照組相比，針刺組遠(yuǎn)期死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界值（P＝0.05），神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著改善。但對(duì)針刺與假針刺進(jìn)行比較的試驗(yàn)未能重復(fù)以上結(jié)果。推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。四、急性期并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。推薦意見：（1）臥床，床頭可抬高至20°～45°。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（2）可使用甘露醇靜脈滴注（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者／家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來選擇是否手術(shù)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（二）梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為8.5%～30%，其中有癥狀的約為1.5%～5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示無癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無出血轉(zhuǎn)化相比并無差異，目前尚缺乏對(duì)其處理的研究證據(jù)；也缺乏癥狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥物（抗凝和抗血小板）的高質(zhì)量研究證據(jù)。目前對(duì)無癥狀性出血轉(zhuǎn)化者尚無特殊治療建議。推薦意見：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見腦出血指南。（2）何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d～數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。（三）癲癇缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2%～33%，晚期發(fā)生率為3%～67%。目前缺乏卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇的證據(jù)。推薦意見：（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（2）孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）卒中后2～3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（4）卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（四）吞咽困難約50%的卒中患者入院時(shí)存在吞咽困難，3個(gè)月時(shí)降為15%左右。為防治卒中后肺炎與營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)重視吞咽困難的評(píng)估與處理。推薦意見：（1）建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安鼻胃管進(jìn)食（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行胃造口進(jìn)食（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（五）肺炎約5.6%的卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識(shí)障礙、吞咽困