糖尿病患者的血壓管理

糖尿病患者血壓管理的專家共識糖尿病在世界范圍內(nèi)的流行趨勢正在加劇DIABETES經(jīng)濟發(fā)展、生活水平的改善國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2013年公布第六版“IDF糖尿病地圖”據(jù)IDF統(tǒng)計，2013年全球糖尿病患病人數(shù)為3.82億按照2007年流行病學(xué)數(shù)據(jù)計算，中國2013年糖尿病的患病人數(shù)為9840萬，居全球首位。中國糖尿病的患病率為9.7%2007-2008年2013年9月《中國成人糖尿病流行與控制現(xiàn)狀》對中國18歲及以上成人進行的大型調(diào)查研究報道：中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會CDS對國內(nèi)14個城鎮(zhèn)20歲以上人群中的4萬多人進行了調(diào)查：個體化關(guān)注控制高血糖以外的相關(guān)因素血糖的控制:降糖策略;越早越好心血管危險因素多項多中心臨床研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示血糖控制的基本原則糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會,中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會2010年9月糖尿病患者多重危險因素綜合管理－生活方式管理－血壓管理－微量白蛋白尿篩查與干預(yù)－血脂管理－抗血小板管理

血壓每下降10mmHg任意糖尿病相關(guān)終點風(fēng)險降低12%BMJ.2000;321;412-419平均SBP（mmHg）110120130140150160170410.5410.5410.5所有糖尿病相關(guān)終點糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險總死亡率SBP每降低10mmHg,風(fēng)險降低12%SBP每降低10mmHg,風(fēng)險降低17%SBP每降低10mmHg,風(fēng)險降低12%HRHRHR23所醫(yī)院4801UKPDS患者的前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者預(yù)后與血壓密切相關(guān)UKPDS降低血壓可顯著減少糖尿病患者心腦血管事件被眾多醫(yī)學(xué)證據(jù)所證明中國糖尿病患者血壓管理的專家共識中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會2012年1血壓管理目的：最大程度減少遠期心腦血管事件發(fā)病率和死亡率2強調(diào)降壓治療,重點從“越低越好”的治療到“越早越好”我國糖尿病患者高血壓治療策略和原則2012中國糖尿病患者血壓管理專家共識提出：中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;

8(28):614-618降壓治療的時機和目標降壓治療的四項原則糖尿病患者血壓管理所有血壓≥140/90mmHg的2型糖尿病患者均應(yīng)：在改善生活方式的同時，積極啟動降壓藥物治療糖尿病合并高血壓的靶目標值的討論2005年—2010年2012年2013年從2005年—2010年看：

糖尿病伴高血壓強調(diào)嚴格的治療目標2005年中國高血壓防治指南2007ESH/ESC（國際心臟和高血壓學(xué)會）指南2007NKF（國際腎臟基金會）

指南2008ASH（美國高血壓協(xié)會）指南2010ADA（美國糖尿病協(xié)會）指南降壓目標值<130/80mmHg糖尿病研究ACCORDVADTADVANCE強化血糖控制與糖尿病血管轉(zhuǎn)歸控制糖尿病患者心血管危險因素美國退伍軍人糖尿病研究國際多中心臨床研究2008年以來,多項大型循證醫(yī)學(xué)研究報告相繼發(fā)表強化血糖控制為主要手段,預(yù)設(shè)的HbA1c靶目標值分別為小于6.5%、6.0%和6.0%,期望通過強化降糖達標來證明是否能給病程相對較長或有心血管并發(fā)癥的2型糖尿病患者帶來心血管益處。IntensiveEvents(%/yr)StandardEvents(%/yr)HR(95%CI)PPrimary208(1.87)237(2.09)0.89(0.73-1.07)0.20TotalMortality150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55CardiovascularDeaths60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74NonfatalMI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25ACCORD研究

強化降壓未顯著降低主要復(fù)合終點事件降壓治療后兩組血壓平均水平標準降壓

133.5mmHgvs.強化降壓

119.3mmHg,=14.2mmHg研究發(fā)現(xiàn)：強化降壓(收縮壓<120mmHg)較之常規(guī)降壓患者未進一步獲益,強化治療增加了總體死亡率,因此提前終止了研究IntensiveEvents(%/yr)StandardEvents(%/yr)HR(95%CI)PNonfatalStroke34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.97)0.03TotalStroke36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01ACCORD研究

強化降壓未顯著降低主要復(fù)合終點事件

但更有效卒中風(fēng)險降壓治療后兩組血壓平均水平標準降壓

133.5mmHgvs.強化降壓

119.3mmHg,=14.2mmHg對其二級終點進一步分析顯示強化降壓組患者卒中發(fā)生率顯著降低?？紤]到我國人群卒中發(fā)生率顯著高于歐美國家,因此嚴格控制血壓水平,降低卒中致殘致死率對于我國2型糖尿病患者具有更為重要的意義。ACCORD降壓分支研究帶來了對降壓目標的新思考常規(guī)降壓強化降壓2012中國糖尿病患者血壓管理專家共識：

提出我國糖尿病患者血壓“分層管理”血壓目標值個體化中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;

8(28):614-618對于高齡(65歲以上)、健康狀況較差、已發(fā)生靶器官損害甚或伴嚴重冠心病患者：收縮壓達標<130mmHg2012年我國糖尿病患者血壓分層管理2中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;

8(28):614-6182013年中國2型糖尿病綜合控制目標檢測指標目標值血糖*

（mmol/L）空腹4.4–7.0

非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<140/80TC（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）

男性>1.0女性>1.3TG（mmol/l）<1.5LDL-C（mmol/l）未合并冠心病

<2.6

合并冠心病<1.8注*：毛細血管血糖

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿BPBPBPBP代謝綜合征血脂異常高血壓LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病亞臨床器官損害危險因素臨床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113糖尿病患者血壓達標越早，獲益越大早期控制血壓達標，臨床獲益最大化糖尿病患者血壓管理糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識降壓藥物治療的四項原則小劑量開始優(yōu)選長效制劑聯(lián)合用藥個體化原則共識對于降壓藥物選擇的建議腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：ARB和ACEI

－基于大量臨床試驗證據(jù)ARB與ACEI被推薦為治療糖尿病伴高血壓的基石藥物

－ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可顯著減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進展等，因而被推薦為糖尿病伴高血壓患者的首選降壓藥物

糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識共識對于降壓藥物選擇的建議CCB

－長效CCB具有可靠的降壓效果和靶器官保護作用，且對糖代謝無不良影響－可用作不能耐受ARB/ACEI治療的糖尿病伴高血壓患者的首選藥物，或在單用ARB/ACEI治療血壓不能達標時與之聯(lián)合應(yīng)用利尿劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異常患者的首選藥物－小劑量噻嗪類利尿劑(≤25mg)對糖代謝的影響甚微，聯(lián)合應(yīng)用ARB/ACEI+小劑量噻嗪類利尿劑可顯著增進降壓效果，提高血壓達標率，降低低血鉀發(fā)生率糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識共識對于降壓藥物選擇的建議-受體阻滯劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異常患者的首選藥物－對于存在交感張力增高、心動過速、冠心病和心力衰竭的患者，可考慮在ARB/ACEI的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用-受體阻滯劑－不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物－對于應(yīng)用ARB/ACEI、CCB和利尿劑治療后血壓仍不能達標的2型糖尿病患者，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用此類藥物糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識ARB/ACEI+CCB2012ADA糖尿病指南：◆為使血壓達標一般需聯(lián)用多種藥物(使用≥2種藥物的最大劑量)。2012中國糖尿病患者血壓管理專家共識：ARB/ACEI聯(lián)合CCB治療糖尿病高血壓患者需聯(lián)合治療機制互補，增強降壓療效，減少不良反應(yīng)保護靶器官有利于改善血管內(nèi)皮功能,降壓的同時還應(yīng)關(guān)注血管風(fēng)險，早期干預(yù)血管病變。降壓目的是降低心血管事件和死亡建議所有特定年齡段的男（40歲以上）、女（50歲以上）均應(yīng)進行一次完整的心血管風(fēng)險評估指南中明確提出IMT、PWV等多項指標可作為心血管事件的獨立預(yù)測因素EuropeanGuidelinesonCVDpreventioninClinicalPractice2012.關(guān)注獨立預(yù)測因素重視心血管風(fēng)險評估2012年5月3日歐洲心臟病學(xué)會（ESC）最新公布心血管疾病預(yù)防指南2012ESC心血管疾病預(yù)防指南：應(yīng)重視心血管風(fēng)險評估2010版中國高血壓防治指南強調(diào)：

血管指標是獨立于血壓的心血管事件預(yù)測因素頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）和粥樣斑塊可獨立于血壓水平預(yù)測心血管事件脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）增快是心血管事件的獨立預(yù)測因素IMT內(nèi)中膜厚度的五分位數(shù)頸動脈IMT是心腦血管事件的重要指標腦卒中的發(fā)生與頸動脈內(nèi)中膜厚度(CIMT)密切相關(guān)每千人年心梗或卒中比率（%）NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-22LauraTripkovic,KathrynHart.SummerMeeting30June–3July2008PWV可以反映血管內(nèi)皮及動脈僵硬度的變化測量