側(cè)支循環(huán)與缺血性卒中的再灌注治療20141212

側(cè)支循環(huán)與缺血性腦卒中的再灌注治療徐常清副主任醫(yī)師東莞康華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科I.缺血性腦卒中再灌注治療的現(xiàn)狀I(lǐng)I.缺血性腦卒中再灌注治療新策略III.尤瑞克林在再灌注治療中的應(yīng)用不論何種原因引起的缺血性腦卒中，其本質(zhì)均為腦動(dòng)脈供血減少或中斷而導(dǎo)致的局部腦組織缺血或梗死?；謴?fù)缺血腦組織血流供應(yīng)即再灌注治療是急性缺血性卒中早期治療的必然重心和第一要?jiǎng)?wù)。目前再灌注治療的主要措施：靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓急診球囊擴(kuò)張，血管支架血管內(nèi)治療新指南對(duì)于起病4.5小時(shí)內(nèi)的靜脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)作了修訂，分為絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)和相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)；沒(méi)有采納IST-3研究結(jié)論，不建議對(duì)發(fā)病超過(guò)4.5小時(shí)的缺血性卒中患者實(shí)施靜脈溶栓治療；首次對(duì)靜脈溶栓的院內(nèi)流程給出了證據(jù)級(jí)別最高的推薦，即靜脈rtPA溶栓治療的療效有時(shí)間依賴性，因此治療應(yīng)盡早啟動(dòng)，病人到院至用藥時(shí)間需在60分鐘內(nèi)。Stroke.2013,44(3):870-947.靜脈溶栓I，A推薦：<4.5h內(nèi)，基于臨床和CT，靜脈rt-PA溶栓，越早溶栓，獲益越大、風(fēng)險(xiǎn)越小

II，B推薦：>80y；合并AF或考慮CE；輕型卒中

III，C推薦：發(fā)病時(shí)口服抗凝劑，且INR<1.7；快速好轉(zhuǎn)基于多模式影像學(xué)擴(kuò)大時(shí)間窗（4.5-9h）的rt-PA靜脈溶栓尚需進(jìn)一步研究，推薦在有條件的單位開(kāi)展探索性研究（IV，D)。XuA，etal.CNSNeurosciTher,2013,19(8):543-548.靜脈溶栓急性期血管內(nèi)治療：值得期待，但證據(jù)不夠強(qiáng)，尚存在一些問(wèn)題。僅限于明確大血管病變患者，需要更多研究，避免盲目開(kāi)展。早期血管內(nèi)治療：血管重建，再灌注

動(dòng)脈溶栓、各類機(jī)械取栓或抽栓Data

fromHassan,ISC2012

這些結(jié)果告訴我們：即使影像學(xué)顯示有大血管的閉塞，4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓仍然應(yīng)該是治療首選；超過(guò)4.5小時(shí)，即使MRI發(fā)現(xiàn)有任何大小的半暗帶，也不支持用血管內(nèi)治療NEnglJMed.2013Mar7;368(10):952-955.

對(duì)2013年三項(xiàng)早期血管內(nèi)治療的評(píng)述ICARO-3研究：血管內(nèi)治療未優(yōu)于rt-PA盡管利用IA治療的有效結(jié)果增加5%，但兩種治療方法間的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義血管內(nèi)治療組出血更明顯早期死亡率下降結(jié)論：急性ICA閉塞發(fā)生后4.5小時(shí)后接受標(biāo)準(zhǔn)靜脈內(nèi)溶栓治療與在起病后6小時(shí)接受血管內(nèi)治療的有效率并無(wú)差異IntravenousThrombolysisorEndovascularTherapyforAcuteIschemicStrokeAssociatedWithCervicalInternalCarotidArteryOcclusion:TheICARO-3Study.ISC2014,LB9From南京軍區(qū)總院徐格林教授早期血管內(nèi)再通治療AHA/ASA2013指南推薦

動(dòng)脈溶栓：審慎選擇起病6h內(nèi)、不適合靜脈溶栓的MCA閉塞的大面積

卒中，可能有益，應(yīng)盡量縮短起病到動(dòng)脈內(nèi)溶栓時(shí)間（I，B）。

對(duì)認(rèn)真選擇的患者，可單用Merci、Penumbra系統(tǒng)、SolitaireFR或Trevo取栓器，或與藥物溶栓聯(lián)用，以實(shí)現(xiàn)血管再通（IIa，B）。但它們改善患者預(yù)后的效果尚不肯定，尚需進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究。

對(duì)于大動(dòng)脈閉塞且對(duì)靜脈溶栓無(wú)反應(yīng)的患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈內(nèi)溶栓或機(jī)械取栓術(shù)是合理的，但也還需要隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果（IIb，B）

急性顱內(nèi)血管成形術(shù)/支架置入的效果未經(jīng)證實(shí)。這些操作僅限用于臨床試驗(yàn)（IIb，C）Stroke.2013,44(3):870-947.國(guó)內(nèi)臨床常用的其它改善腦血循環(huán)的治療藥物：抗血小板藥物抗凝藥物降纖藥物擴(kuò)容藥物改善微循環(huán)藥物機(jī)制上有改善血液流動(dòng)(循環(huán))的作用；但并不能直接恢復(fù)再灌注除抗血小板藥物外，其他方法缺乏治療急性缺血性卒中有效的證據(jù)，或者是陰性、否定性證據(jù)。

抗血小板藥物在急性期的價(jià)值是降低卒中復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，但缺乏改善功能預(yù)后的證據(jù)。

Stroke.2013,44(3):870-947.中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-153.急性缺血性腦卒中的再灌注治療現(xiàn)狀還無(wú)法令人滿意靜脈溶栓時(shí)間窗問(wèn)題、出血風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)憂血管內(nèi)治療尚缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1）EissaA,et

al.Understandingthereasonsbehindthelowutilisationofthrombolysisinstroke.AMJ2013,6,3,152-167.2）中國(guó)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估(QUEST)協(xié)作組.中國(guó)急性缺血性腦卒中治療現(xiàn)狀．中華神經(jīng)科雜志,2009,42:223-228.3）WangY,etal.Usingrt-PAtotreatacuteischemicstrokeinChina:analysisoftheresultsfromtheCNSR.Stroke,2011,42:1658-1664.4）急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，27:2097-2101.應(yīng)用人群極為受限，國(guó)外一般僅占所有缺血性卒中的5%以下。我國(guó)資料顯示僅僅約1.9%（參加研究醫(yī)院的納入患者）1-3血管內(nèi)治療在目標(biāo)人群及時(shí)間窗選擇、最佳治療流程、遠(yuǎn)期獲益等方面尚缺乏肯定的臨床隨機(jī)對(duì)照研究的支持4I.缺血性腦卒中再灌注治療的現(xiàn)狀I(lǐng)I.缺血性腦卒中再灌注治療新策略III.尤瑞克林在再灌注治療中的應(yīng)用血管再通

血流再通血管未再通

但血流再通Lancetneurology,2011,10:909-921.臨床常見(jiàn)的現(xiàn)象：腦側(cè)支循環(huán)的定義

腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)大腦的供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流可以通過(guò)其它血管（側(cè)支血管吻合）到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。腦側(cè)支循環(huán)是決定急性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶面積的主要因素。abab《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》側(cè)支循環(huán)分為一級(jí)側(cè)支（Willis環(huán)）二級(jí)側(cè)支（軟腦膜側(cè)支、眼動(dòng)側(cè)支等）三級(jí)側(cè)支（新生血管）

腦側(cè)支循環(huán)與微循環(huán)的區(qū)別與聯(lián)系微循環(huán)側(cè)支循環(huán)結(jié)構(gòu)指微動(dòng)脈與微靜脈及其之間的毛細(xì)血管網(wǎng)動(dòng)脈-動(dòng)脈、靜脈-靜脈之間均可通過(guò)吻合形成側(cè)支循環(huán)外徑300μm(內(nèi)徑100μm)以下的血管系統(tǒng)不同類型側(cè)支血管具有不同的管徑功能組織器官內(nèi)微動(dòng)脈與微靜脈之間的血液循環(huán)，承擔(dān)血液與組織液之間氧、營(yíng)養(yǎng)必需物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的交換增加梗死區(qū)血液循環(huán)的灌注，并提高微循環(huán)的缺血耐受，從而減輕微循環(huán)障礙；使藥物最大限度地抵達(dá)缺血區(qū)，提高治療效果對(duì)缺血區(qū)域血流恢復(fù)的影響缺血區(qū)域微循環(huán)的改善依賴于上游已狹窄/已栓塞血管或側(cè)支血流的改善從缺血區(qū)周邊的正常區(qū)域調(diào)動(dòng)血流灌注到缺血區(qū)域，不依賴于已狹窄/已栓塞血管血流《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》改變顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)DavidS.etal.,2011延長(zhǎng)血管內(nèi)治療的時(shí)間窗Riboetal.,2011預(yù)測(cè)血管內(nèi)治療的療效Bangetal.,2011降低血管內(nèi)治療出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)Bangetal.,2011動(dòng)脈溶栓出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)因素Christoforidisetal.,2009預(yù)測(cè)卒中患者臨床和影像學(xué)結(jié)局Menonetal.,2011…….(期待進(jìn)一步研究)Stroke42:693-699,2011.Stroke42:2235-2239,2011.AJNRAmJNeuroradiol30:165-170,2009.AJNRAmJNeuroradiol32:1640-1645,2011.Stroke42:3465-3469,2011.ANNNEUROL2011;69:963–974腦側(cè)支循環(huán)的臨床意義關(guān)注側(cè)支循環(huán)CurrOpinNeurol,2010,23(1):36-45.Lancetneurology,2011,10:909-921.CNSNeurosciTher.2014;20(3):202-208.側(cè)支循環(huán)的關(guān)注點(diǎn)在于缺血區(qū)血流的恢復(fù)，而不僅是導(dǎo)致血管閉塞的栓子或斑塊；側(cè)支循環(huán)可增加腦缺血中心區(qū)域周圍的血供，開(kāi)啟了治療缺血性腦卒中的新思路和方向。側(cè)支循環(huán)的改善可帶來(lái)微循環(huán)改善，并可使干預(yù)藥物最大限度地抵達(dá)缺血區(qū)，提高治療效果。缺血性卒中是動(dòng)脈閉塞及繼而發(fā)生的局部腦血流量減少的結(jié)果；半暗帶因有側(cè)支和微動(dòng)脈擴(kuò)張?zhí)峁┎糠盅骺删S持一定的時(shí)間；治療急性缺血性卒中的目標(biāo)是增加腦灌注，要么是增加通過(guò)局部閉塞血管的血流，要么是促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)血流。Stroke.2013,44(3):870-947.指南肯定側(cè)支血流增加腦灌注的作用開(kāi)通閉塞通道建立新通道靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓急診球囊擴(kuò)張，血管支架改善側(cè)支循環(huán)12急性缺血性卒中早期再灌注策略急性缺血性卒中早期再灌注策略之一：改善側(cè)支循環(huán)I.缺血性腦卒中再灌注治療的現(xiàn)狀I(lǐng)I.缺血性腦卒中再灌注治療新策略III.尤瑞克林在再灌注治療中的應(yīng)用

如何治療干預(yù)腦側(cè)支循環(huán)？仍處于研究階段《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)》Stroke.2012;43(11):3007-3011SENTIStrialJNeurointervSurg.2013;5Suppl1:i21-4.RECON研究Neurology.2014;82(9):744-51-顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)：缺乏急性期研究；二級(jí)預(yù)防包括最新的

以改善認(rèn)知為終點(diǎn)的研究均為陰性結(jié)果

-體外反搏：改善側(cè)支循環(huán)初步證據(jù)，缺乏臨床有效證據(jù)

-主動(dòng)脈部分阻斷（NeuroFlo導(dǎo)管）

主要終點(diǎn)無(wú)效，亞組有效

-升高系統(tǒng)血壓：理論上／個(gè)案對(duì)特定患者有效；

擴(kuò)容／血漿稀釋：對(duì)部分病例有效，但缺乏充分證據(jù)

-他汀類藥物預(yù)防性治療改善側(cè)支循環(huán)，但缺乏治療有效證據(jù)

-其他