加速康復(fù)外科課件

中國ERAS

圍手術(shù)期

管理

專家共識(shí)十五病區(qū)董虹中國ERAS圍手術(shù)期

管理

專1

快速康復(fù)外科的概念

ERAS---Enhanced

Recovery

After

Surgery

定義：為促使患者快速康復(fù)，在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者術(shù)后心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低住院費(fèi)用。歐洲的一些國家極力推廣一種稱之為快速康復(fù)外科的理念，病人住院時(shí)間明顯縮短，顯著改善了病人術(shù)后康復(fù)速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的改變。加速康復(fù)外科和微創(chuàng)外科是21世紀(jì)正在引領(lǐng)現(xiàn)代外科快速發(fā)展的兩個(gè)重要方向

2丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，并積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，取得了很大的成功。其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。ERSA的由來丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與19973ERAS在中國在我國，南京軍區(qū)總院的黎介壽院士等2006年率先將此概念引入并在臨床加以應(yīng)用，取得顯著效果

黎介壽.中華醫(yī)學(xué)雜志(2007)

黎介壽.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志(2007)

江志偉.中國實(shí)用外科雜志(2007)快速康復(fù)外科的概念及意義

2015年7月，在南京召開了中國第一屆的加速康復(fù)外科的大會(huì)；成立了中國第一個(gè)加速康復(fù)外科協(xié)作組；并且發(fā)布了第一個(gè)《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科的中國專家共識(shí)》（江志偉，李寧執(zhí)筆），以此為標(biāo)志，中國加速康復(fù)外科進(jìn)入一個(gè)快速發(fā)展的新通道。ERAS在中國在我國，南京軍區(qū)總院的黎介壽黎介壽.中華醫(yī)4

2016年1月28日國家衛(wèi)計(jì)委加速康復(fù)外科專家研討會(huì)在南京軍總成功召開，這是我國加速康復(fù)外科發(fā)展的里程碑，標(biāo)志著加速康復(fù)外科已上升至國家醫(yī)療工作戰(zhàn)略層面！2016年1月28日國家衛(wèi)計(jì)委加速康復(fù)外科專家研5CONTENTS哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？外科手術(shù)康復(fù)延遲疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻營養(yǎng)不良、睡眠障礙疲乏運(yùn)動(dòng)受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶CONTENTS哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？外科手術(shù)康復(fù)延遲6減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心1更全面地重視微創(chuàng)理念合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心1更全面地重視合理充分的7ERAS

應(yīng)用現(xiàn)狀目錄CONTENTSERAS在當(dāng)今的應(yīng)用已由心胸外科逐步拓展至普外科、泌尿外科、骨科、婦產(chǎn)科等各個(gè)領(lǐng)域，幾乎適用于所有的擇期手術(shù)門診/24小時(shí)內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動(dòng)脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建ERAS應(yīng)用現(xiàn)8

如何實(shí)施ERAS

如何實(shí)施ERAS9ERAS的實(shí)施離不開多學(xué)科有效協(xié)作麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測(cè)和保溫抗血栓治療ERAS的實(shí)施離不開多學(xué)科有效協(xié)作麻醉方法的改進(jìn)10ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用010203術(shù)前項(xiàng)目術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛預(yù)防性抗生素治療術(shù)中項(xiàng)目術(shù)后項(xiàng)目ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用010203術(shù)11ERAS要求對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教01LOREMLoremipsumdolorsitamet02LOREMLoremipsumdolorsitametERAS要求對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教01LOREMLore12ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求

術(shù)前6h禁食固體食物術(shù)前2h禁飲，之前可口服流質(zhì)碳水化合物傳統(tǒng)方案新理念術(shù)前禁食12h，禁飲6h胰島素抵抗和術(shù)后不適未增加相關(guān)并發(fā)癥減減少術(shù)前不適ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求

術(shù)前6h禁食固體13ERAS對(duì)麻醉前抗焦慮用藥的推薦ERAS對(duì)麻醉前抗焦慮用藥的推薦14ERAS建議術(shù)前抗血栓治療胰十二指腸手術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)推薦：低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前2-12小時(shí)開始使用），應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時(shí)，必須嚴(yán)格跟隨指南。機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦：患者應(yīng)穿好合適的彈力襪，有間歇性充氣加壓裝置，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。大腸癌患者的預(yù)防應(yīng)延長28天。推薦：患者應(yīng)穿好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。大腸癌或其他靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加患者的預(yù)防應(yīng)考慮延長28天。ERAS建議術(shù)前抗血栓治療胰十二指腸手術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆15ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個(gè)由藥物的半衰期和持續(xù)作用時(shí)間來決定ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)16

結(jié)直腸手術(shù)前口服瀉藥和灌腸等機(jī)械性腸道準(zhǔn)備ERAS

提倡避免嚴(yán)格的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備病人不適腸道菌群易位電解質(zhì)失衡酸堿失衡丟失液體過多增加術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液量增加術(shù)后腹腔感染增加術(shù)后吻合口瘺結(jié)直腸手術(shù)前口服瀉藥和灌腸等機(jī)械性腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)機(jī)械性病17合理放置導(dǎo)管傳統(tǒng):常規(guī)放置鼻胃管FT:不常規(guī)放置鼻胃管研究表明:術(shù)前未放置鼻胃管的患者，術(shù)后發(fā)熱、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于置管者，而且放置鼻胃管本身會(huì)引起惡心嘔吐等不適,影響術(shù)后早期下床活動(dòng).FT建議:

假如術(shù)中放置了鼻胃管，麻醉清醒前一定要去除.

無需常規(guī)放置腹腔引流管,這并不會(huì)增加吻合口瘺及腹腔感染的發(fā)生率.合理放置導(dǎo)管傳統(tǒng):常規(guī)放置18

對(duì)于圍手術(shù)期已存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人，不主張立即手術(shù)，應(yīng)通過10-14天的營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況后再手術(shù)，以減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)支持對(duì)于圍手術(shù)期已存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人，不主張19術(shù)中預(yù)防低體溫(證據(jù)等級(jí):高;推薦等級(jí):強(qiáng)烈推薦)多項(xiàng)Meta分析和臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果均表明:避免術(shù)中低體溫能降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率。術(shù)中低體溫會(huì)影響藥理及藥代動(dòng)力學(xué),影響麻醉復(fù)蘇。推薦：術(shù)中應(yīng)積極預(yù)防低體溫:每30min監(jiān)測(cè)并記錄體溫;采取必要措施維持體溫≥36℃術(shù)中預(yù)防低體溫(證據(jù)等級(jí):高;推薦等級(jí):強(qiáng)烈推薦)20

麻醉的選擇

胸段硬膜外麻醉、區(qū)域阻滯麻醉（周圍神經(jīng)阻斷、硬膜外止痛法）全麻加硬膜外/區(qū)域麻醉,以及術(shù)后采取硬膜外止痛的方法通過阻斷應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用24-72h

有利于減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，改善預(yù)后，從而縮短住院時(shí)間。優(yōu)點(diǎn)改善肺功能減少心血管需求減少腸梗阻更好的止痛減少創(chuàng)傷應(yīng)激麻醉218成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛22鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛

術(shù)后鎮(zhèn)痛不足危害

疼痛所致的免疫抑制及其不良后果：如延緩傷口愈合、延長恢復(fù)時(shí)間、增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)等;影響心理健康,如增加焦慮和抑郁風(fēng)險(xiǎn);影響早期活動(dòng),延遲下床時(shí)間;影響腸功能恢復(fù);延長住院時(shí)間、增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)等;增加再入院風(fēng)險(xiǎn)；鎮(zhèn)痛不足,>10%的患者可能會(huì)出現(xiàn)慢性疼痛術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié),而“手術(shù)無痛”被視作ERAS的終極目標(biāo)之一！鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛術(shù)23具體操作推薦：根據(jù)預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛理念,術(shù)前1~3d使用NSAIDs,術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時(shí)注射5~7d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。ERAS推薦普外科術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛具體操作推薦：根據(jù)預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛理念,術(shù)前1~3d使24傳統(tǒng):術(shù)后當(dāng)天輸注3500-5000ml/d

術(shù)后3-4天2500ml/d

FT:在圍手術(shù)期不應(yīng)給予過多的靜脈輸液術(shù)后3天2000ml/d(包括術(shù)后當(dāng)天)

研究表明:過多地輸注鹽溶液將延遲胃腸功能的恢復(fù),并增加術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間,因此要嚴(yán)格控制術(shù)中輸液量和鹽的輸入量.

圍手術(shù)期輸注液體的控制傳統(tǒng):術(shù)后當(dāng)天輸注3500-5000ml/d圍25具體操作推薦：根據(jù)預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛理念,術(shù)前1~3d使用NSAIDs,術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時(shí)注射5~7d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。ERAS推薦普外科術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛具體操作推薦：根據(jù)預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛理念,術(shù)前1~3d使26具體操作推薦：根據(jù)預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛理念,術(shù)前1~3d使用NSAIDs,術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時(shí)注射5~7d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。ERAS推薦普外科術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛具體操作推薦：根據(jù)預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛理念,術(shù)前1~3d使27具體操作推薦：根據(jù)預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛理念,術(shù)前1~3d使用NSAIDs,術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時(shí)注射5~7d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。ERAS推薦普外科術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛多藥物聯(lián)合使用個(gè)體化鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛

具體操作推薦：根據(jù)預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛理念,術(shù)前1~3d使28質(zhì)子泵抑制劑可有效預(yù)防SRMD1精細(xì)操作2采用微創(chuàng)技術(shù)3縮短手術(shù)時(shí)間4藥物干預(yù)，抑制炎癥反應(yīng)5減少手術(shù)應(yīng)激CONTENTS質(zhì)子泵抑制劑可有效預(yù)防SRMD1精細(xì)操作2采用微創(chuàng)技術(shù)3縮短29

術(shù)后相關(guān)問題處理原則01引流管的留置與拔除020304切口管理促進(jìn)腸功能恢復(fù)

早期下床活動(dòng)

術(shù)后不推薦常規(guī)使用鼻胃管應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管或盡早拔除不推薦常規(guī)留置引流管術(shù)后相關(guān)問題處理原則01引流管的020304切口30Loremipsumdolorsitamet盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食

Loremipsumdolorsitamet補(bǔ)充口服營養(yǎng)制劑

Loremipsumdolorsitamet管飼營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)

營養(yǎng)支持Loremipsumdolorsitamet盡快恢復(fù)31ERAS