麻醉性鎮(zhèn)痛藥

麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌痛及特殊人群中的合理應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛及特殊人群中的應(yīng)用一、基本原則二、難治性癌痛三、特殊人群2麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛及特殊人群中的應(yīng)用一、基本原則二、難治性癌痛三、特殊人群3一、癌痛治療基本原則癌癥疼痛定義：癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致疼痛分類：腫瘤侵犯所致疼痛（80%）抗腫瘤治療所致疼痛（10%）腫瘤相關(guān)的疼痛（8%）非腫瘤因素所致疼痛（8%）

4癌癥疼痛評估要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)相信病人主訴，鼓勵(lì)病人自我評估疼痛數(shù)字化評估疼痛程度綜合評估疼痛（類型、部位、心理等）動(dòng)態(tài)評估疼痛5

部位、性質(zhì)原因、腫瘤既往治療、心理(抑郁，家庭，精神病史等)高危病人

兒童，老年藥物濫用史神經(jīng)病理性疼痛疼痛程度

疼痛綜合評估6一、癌痛治療基本原則癌痛治療基本方法：鎮(zhèn)痛藥治療阿片類鎮(zhèn)痛藥（麻醉性鎮(zhèn)痛藥）具有不可取代的地位麻醉性鎮(zhèn)痛藥：藥政管理范疇所說的麻醉藥品是指具有藥物依賴性，需要實(shí)施特殊管理的麻醉藥品，即麻醉性鎮(zhèn)痛藥。7癌癥疼痛治療中的基本問題

（1）要求控制癌痛是患者的權(quán)利

（2）確定癌痛原因十分重要（3）藥物治療是癌痛最基本的治療方法（4）鎮(zhèn)痛藥治療遵循WHO五項(xiàng)原則（5）防治鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)（6）患者自我疼痛評估十分重要

一、癌痛治療基本原則8WHO癌癥三階梯止痛治療原則：

（1）首選口服（無創(chuàng)）給藥（2）按階梯給藥

（3）按時(shí)給藥（4）個(gè)體化給藥（5）注意具體細(xì)節(jié)一、癌痛治療基本原則9（1）首選無創(chuàng)途徑給藥口服：無創(chuàng)、方便、安全、經(jīng)濟(jì)透皮貼或直腸栓：尤適于吞咽困難、嚴(yán)重嘔吐胃腸梗阻患者皮下輸注：必要時(shí)微創(chuàng)給藥一、癌痛治療基本原則10癌痛緩解強(qiáng)阿片類藥物±非甾體類抗炎藥±輔助藥物疼痛持續(xù)或加重弱阿片類藥物±非甾體類抗炎藥±輔助藥物疼痛持續(xù)或加重非甾體類抗炎藥±輔助藥物疼痛發(fā)生321（2）按階梯用藥一、癌痛治療基本原則11IAHPC止痛治療基本藥品輕度、中度疼痛：對乙酰氨基酚，布洛芬，雙氯芬酸，曲馬多，可待因；中度、重度疼痛：嗎啡（即釋劑或緩釋劑），芬太尼（透皮貼劑），羥考酮，美沙酮（即釋劑）；神經(jīng)病理性疼痛：阿米替林，卡馬西平，地塞米松，加巴噴?。粌?nèi)臟疼痛：丁溴東莨菪堿一、癌痛治療基本原則12毒性水平欣快焦慮成癮者時(shí)間患者時(shí)間毒性水平鎮(zhèn)痛疼痛一、癌痛治療基本原則：（3）按時(shí)給藥13（4）個(gè)體化給藥 個(gè)體差異明顯 個(gè)體化選擇藥物 個(gè)體化滴定藥物劑量

例：因個(gè)體差異，阿片類鎮(zhèn)痛藥無標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量。需要個(gè)體化滴定用藥劑量。一、癌痛治療基本原則14（5）注意具體細(xì)節(jié)注意療效及不良反應(yīng)的防治一、癌痛治療基本原則15

輕度疼痛(1~3

)單用非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥＋阿片類復(fù)方劑即釋劑睡前可加倍服藥同濟(jì)腫瘤鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法16

中度疼痛(4-6)方案一嗎啡即釋片5-10mgPOq4hACT

2.5-7.5mgPOq2hPRN方案二可待因等阿片復(fù)方劑1-2#POq4hATC

1/2-1#POq2hprn鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案三強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥（見重度疼痛）注意劑量滴定17重度疼痛（7-10）方案一嗎啡即釋片10-30mgPOq4hATC

5-15mgPOq2hPRN方案二嗎啡緩釋片30mgq12hATC

即釋片10mgq3-4hPRN方案三芬太尼透皮貼劑25g

貼皮q72h

嗎啡即釋片10mgq3-4hPRN鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案四

羥考酮緩釋片10mgq12h備用嗎啡即釋片18為什么不推薦用杜冷丁?止痛作用欠佳

等效止痛劑量口服胃腸外嗎啡30mgq3-4h10mgq3-4h

杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h

潛在毒性反應(yīng)重

代謝物去甲哌替啶:神經(jīng)毒,腎毒

半衰期3-18h

止痛作用微弱19調(diào)整劑量至理想止痛（24-72h內(nèi)）調(diào)整阿片類止痛藥用量的要點(diǎn)ATC和PRN同時(shí)調(diào)整NSAIDs超限量（撲熱息痛<4g/d）只增阿片量可待因限量<1.5mg/kg理想止痛時(shí)，改用緩釋劑或控釋劑，備用即釋劑疼痛<4及副反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)減量20調(diào)整阿片類止痛藥用量的要點(diǎn)劑量增加幅度疼痛程度≥7劑量增加50%-100%5-6

25%-50%≤4

25%長期用量恒定，如突然顯著變化，重新評估病情高危病人初始量低,滴定增幅小21嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥長期大劑量，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合征建議:初兩天內(nèi)減量25%-50%

繼后每兩天減量25%

直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥疼痛>3-4,或有戒斷癥狀,應(yīng)緩減量緩控釋劑半衰期長（多瑞吉13-22h),停藥后需觀察。阿片類藥停藥問題22麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛及特殊人群中的應(yīng)用一、基本原則二、難治性癌痛：骨轉(zhuǎn)移痛神經(jīng)病理性疼痛爆發(fā)痛內(nèi)臟痛三、特殊人群23止痛藥非甾體類抗炎藥阿片類止痛藥輔助用藥（三環(huán)類抗抑郁藥，抗驚厥類藥神經(jīng)弛緩劑，糖皮質(zhì)激素）雙膦酸鹽非藥物治療：放療、手術(shù)骨轉(zhuǎn)移疼痛治療24骨轉(zhuǎn)移止痛用藥治療特點(diǎn)阿片類藥＋非甾體類抗炎藥

阿片類藥用量相對較高骨轉(zhuǎn)移疼痛治療＋雙膦酸鹽±輔助藥25藥名

劑量

日限制量

布洛芬400mgqid≤3.2g/d

非諾洛芬 200-400mgq4-6h≤3.2g/d

舒林酸 150-200mgbid≤400mg/d撲熱息痛650mg或1gq6h≤4g/dNSAIDs和撲熱息痛劑量26灼痛或麻木樣神經(jīng)病理性疼痛輔助性藥物選用三環(huán)類抗抑郁藥：去甲替林(nortriptylin)5-150mg/d阿米替林10-25mgqn,調(diào)整劑量,一般10-50mg/d，個(gè)別300mg/d。年齡>40歲不宜用高劑量