新的相關(guān)病例書(shū)寫(xiě)要求-從訴訟舉證角度來(lái)考察

新的病歷書(shū)寫(xiě)要求

——從訴訟舉證角度來(lái)考察

當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書(shū)寫(xiě)要求受到新形勢(shì)、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書(shū)寫(xiě)適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。前言病歷書(shū)寫(xiě)的總原則注意保證病歷的真實(shí)性和完整性一些小的項(xiàng)目上容易出問(wèn)題，如首頁(yè)上的患者家庭住址請(qǐng)假外出病歷的體溫單注意病歷符合法律、法規(guī)的要求書(shū)寫(xiě)人、書(shū)寫(xiě)時(shí)限、簽字涂改、審批修改書(shū)寫(xiě)用筆樹(shù)立病歷的證據(jù)意識(shí)病歷完整性各組成部分不能缺少病歷質(zhì)量檢查的要求，也是證據(jù)上的要求，還可避免其他糾紛（醫(yī)保、亂收費(fèi)）輔助檢查報(bào)告報(bào)告不能少，有關(guān)的內(nèi)容要在病程中體現(xiàn)會(huì)診單注意履行會(huì)診程序，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科越來(lái)越細(xì)有關(guān)，避免誤診、漏診熟人看病容易忽略程序問(wèn)題病歷保管的總原則謹(jǐn)防病歷丟失嚴(yán)格控制病歷的借閱做好病歷終末質(zhì)量檢查及時(shí)反饋病歷問(wèn)題的信息——向院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)重視病案管理，重新審視病案科的地位一、形勢(shì)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求（1）

（一）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與病歷書(shū)寫(xiě)有關(guān)的規(guī)定共有6條：

第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的要求，書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第九條嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。一、形勢(shì)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求（2）（一）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與病歷書(shū)寫(xiě)有關(guān)的規(guī)定（續(xù)）第十條患者有權(quán)復(fù)印其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。

第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。一、形勢(shì)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求（3）

（一）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與病歷書(shū)寫(xiě)有關(guān)的規(guī)定（續(xù)）

第六章罰則

第五十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分：（一）未如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的；（二）沒(méi)有正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)的；（三）未按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的要求書(shū)寫(xiě)和妥善保管病歷資料的；（四）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記搶救工作病歷內(nèi)容的；…...一、形勢(shì)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求（4）（一）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與病歷書(shū)寫(xiě)有關(guān)的規(guī)定（續(xù)）第五十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他有關(guān)機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令改正，給予警告；對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分；情節(jié)嚴(yán)重的，由原發(fā)證部門(mén)吊銷其執(zhí)業(yè)證書(shū)或者資格證書(shū)：……（二）涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的。明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)規(guī)定認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷；進(jìn)一步確定病歷在醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中的證據(jù)作用；劃定醫(yī)院必須向患者提供復(fù)印服務(wù)的病歷范圍；規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在病歷書(shū)寫(xiě)中所負(fù)的法律責(zé)任。一、形勢(shì)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求（5）（二）《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求

必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊(cè)后才能從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)。在第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十三條規(guī)定：“醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū)，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料?！币?、當(dāng)前形勢(shì)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求（6）（三）《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的影響第4條第1款第8項(xiàng)：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。一、形勢(shì)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求（7）（四）重新啟動(dòng)的醫(yī)院評(píng)審對(duì)病歷質(zhì)量的要求受中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)委托，全國(guó)病案質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)組織起草了《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》其重新啟動(dòng)的醫(yī)院評(píng)審對(duì)病歷質(zhì)量檢查的新精神體現(xiàn)在：擴(kuò)大檢查范圍：檢查門(mén)（急）診病歷、急診觀察病歷、在病房的病歷、出院病歷；后面詳述一、當(dāng)前形勢(shì)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求（8）（五）基本醫(yī)療保障制度對(duì)病歷質(zhì)量的要求：基本醫(yī)療保障制度的重大改革是實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用后付制；對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)療收費(fèi)，醫(yī)保有關(guān)人員通過(guò)查閱病歷，決定是否付費(fèi)。二、全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）適用范圍：適用于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括對(duì)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)及終末質(zhì)量評(píng)價(jià)。操作程序：用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評(píng)定病歷等級(jí)終末質(zhì)量評(píng)價(jià)二、全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2）終末質(zhì)量評(píng)價(jià)(續(xù))首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級(jí)病歷；存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級(jí)病歷；存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。經(jīng)篩選合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。對(duì)每一書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不超過(guò)本書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。二、全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（3）終末質(zhì)量評(píng)價(jià)(續(xù))對(duì)復(fù)雜疑難病人病歷、查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識(shí)的加3～5分?？偡譃?00分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)：≥90分為甲級(jí)病案；75～89.9分為乙級(jí)病案；＜75分為丙級(jí)病案。二、全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（4）對(duì)病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級(jí)病歷：1.首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)；2.傳染病漏報(bào)；3.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃；4.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；5.缺手術(shù)記錄；6.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；7.缺出院記錄或死亡記錄；8.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽字；9.缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；10.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；11.缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；12.有明顯涂改；13.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。二、全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（5）對(duì)病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病歷：1.終末病歷缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)視為缺入院記錄）；2.存在三項(xiàng)以上單項(xiàng)否決所列缺陷。三、病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（1）

（一）影響病歷記錄真實(shí)性的問(wèn)題捏造病史涂改計(jì)算機(jī)打印病歷出現(xiàn)拷貝錯(cuò)誤（二）病歷資料不完整的問(wèn)題

缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容完成各項(xiàng)病歷記錄不及時(shí)輔助檢查報(bào)告單未歸入病歷里

三、病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（2）（三）病歷記錄不規(guī)范的問(wèn)題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描述不準(zhǔn)確不同醫(yī)師間填寫(xiě)的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護(hù)士間填寫(xiě)內(nèi)容不一致缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象在請(qǐng)假的病歷里多項(xiàng)記錄自相矛盾常見(jiàn)問(wèn)題舉例：錯(cuò)字、別字、漏字。標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無(wú)法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫(xiě)：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。三、病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（3）

存在問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問(wèn)題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問(wèn)題。四、實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn)（1）（一）新規(guī)定、新要求1.擴(kuò)大了病歷的內(nèi)涵病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。

病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄歸入病歷輔助檢查報(bào)告單患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名報(bào)告的內(nèi)容和結(jié)論要留有余地

2.住院病歷－－可用碳素墨水書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷－－可用圓珠筆書(shū)寫(xiě)四、實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn)（2）

（一）新規(guī)定、新要求(續(xù))

3.書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4.當(dāng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。正確修改例：......注意有無(wú)潰瘍出血...…錯(cuò)誤修改例：......注意有無(wú)■■出血...…四、實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》注意點(diǎn)（3）5.特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，可由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。不具備完全民事行為能力人不滿十八歲的未成年人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它親屬、朋友。精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次是配偶、父母、成年子女、