某大學附屬醫(yī)院腎內科透析室運用PDCA循環(huán)提高腹膜透析患者換液操作合格率品管圈成果匯報書

品管圈(QCC)活動成果報告書圈名：守護圈改善主題：提高腹膜透析患者換液操作的合格率活動類別：?護理□醫(yī)療□醫(yī)技□行政后勤活動類型：?問題解決型□課題達成型所屬醫(yī)院：XX大學附屬醫(yī)院醫(yī)院級別：?三級綜合醫(yī)院□三級?？漆t(yī)院□二級醫(yī)院□企業(yè)醫(yī)院或民營醫(yī)院所屬科室：腎內科活動時間：2016.04.01至2016.09.30是否參賽：□第一屆□第二屆□第三屆□第四屆?無目錄一、圈的介紹 4（一）圈的組成 4（二）圈名意義 5（三）圈徽意義 5（四）上期活動成果追蹤 5二、主題選定 7（一）選題過程 7（二）本次活動主題 8（三）名詞定義及衡量指標 8（四）選題背景與理由 9三、活動計劃擬定 12四、現(xiàn)況把握 13（一）流程圖 13（二）查檢表 15（三）改善前柏拉圖 17（四）結論 17五、目標設定 18（一）目標值設定 18（二）設定理由 18六、解析 21（一）原因分析 21（二）要因分析 22（二）真因驗證 24七、對策擬定 36八、對策實施與檢討 38九、效果確認 47（一）有形成果 47（二）無形成果 52十、標準化 53十一、檢討與改進 65十二、下期活動主題 71

醫(yī)院簡介三級甲等醫(yī)院XX省衛(wèi)計委直管醫(yī)院國際緊急救援醫(yī)院國家常見腫瘤規(guī)范化治療試點醫(yī)院國家臨床藥物試驗機構國家衛(wèi)計委腦卒中篩查與防治基地國家衛(wèi)計委冠脈診療培訓基地國家認證的胸痛中心國家級與省級重點?？?4個鎮(zhèn)江市重點專科6個，重點專科層次與數(shù)量位居全市之首建有血栓治療中心、再生醫(yī)學中心、中美粒細胞生物治療研究與轉化等我院占地面積132畝，建筑面積16萬平方米，開放床位1500張我院2012年開始開展QCC活動，至今已開展至第六期,共計36個QCC團隊,范圍輻射至護理、醫(yī)技、后勤我科開放床位31張，醫(yī)生13人，護士15人，腹膜透析隨訪108人。一、圈的介紹（一）圈的組成（表1）圈名：守護圈成立日期：2012年4月1日人數(shù)：9人平均年齡：33.1歲圈長：輔導員：所屬單位：XX大學附屬醫(yī)院腎內科外部輔導員：圈會次數(shù)：14出席率：89.3%成員基本數(shù)據姓名圈內職務學歷年齡職稱輔導員本科41歲副主任護師圈長/制表人本科28歲護師統(tǒng)計員本科40歲主管護師搜集員?？?2歲主管護師搜集員本科35歲主管護師圈秘本科31歲護師攝影師本科27歲護師PPT制作本科27歲護師PPT制作本科27歲護師活動開始時間2016年4月至2016年9月圖1：圈員學歷分布餅圖圖2：圈員職稱分布餅圖制表者：/時間2016.03.25圖3：圈員年齡分布餅圖圖3：圈員年齡分布餅圖年齡分布年齡分布制圖者制圖者：/制圖日期2016.03.25說明：從圖1、圖2、圖3圈員的學歷、職稱、年齡可以看出我們的成員組成大部分是執(zhí)行力和學習能力都強的本科學歷、且臨床經驗豐富的護師占多數(shù)，年齡層次在25-30歲占多數(shù)，年富力強，所以顯現(xiàn)的圈能力是非常強大的。（二）圈名的意義腎內科收治的病人多半是慢性腎臟病，幾近“枯萎”的雙腎在腎內科全體醫(yī)護人員的攜手努力、守護下，日漸生機。（三）圈徽的意義1.圈徽總體由一雙手和兩個腎臟組成，雙手守護在腎臟周圍。2.雙手溫暖而有力，肩負起保護腎臟的責任，給腎臟傳遞光和熱。3.腎臟在雙手的守護下，展現(xiàn)出勃勃生機。我們相信，每個人都奉獻出有限的光和熱，就能匯聚出最強大的力量，讓枯萎的腎臟重現(xiàn)勃勃生機?。ㄋ模┥掀诨顒映晒粉?.第四期活動主題名稱：提高腹膜透析患者門診隨訪率2.主題日期：2015年3月-2015年7月3.目標設定值：將2015年第一季度腹膜透析患者門診隨訪率升至每季度82.5%4.上期有效對策：對策一制作回訪小貼士，腹膜透析患者門診隨訪時，專職護士將其下月隨訪時間注明在小貼士上，并放進患者病歷本中。對策二“KID尼樂園”腹膜透析腎友微信群的建立，腎內科醫(yī)生護士均在該群中，24小時提供咨詢服務，腎友間隨時交流，也可預約床位對策三增加腹膜透析輔助護士，每周一下午、周四上午安排一名輔助護士隨同腹膜透析專職護士上門診，協(xié)助其宣教和完善腹膜透析檔案管理，填寫回訪小貼士。5.效果維持（見圖4）圖4：推移圖制圖者：/制圖日期2017.07.01說明：經過有效對策實施，我科腹膜透析患者門診隨訪率，一直維持在目標值82.5%以上，由此顯示對策改善效果維持良好。表2：腹膜透析患者門診隨訪率匯總表2015年一季度2015年三季度2015年四季度2016年一季度2016年二季度2016年三季度2016年四季度2017年一季度2017年二季度隨訪人次283390382389392386390372378總人次435436435434435436437436433隨訪率65%89.37%88%89.53%90.05%88.45%89.20%85.31%87.28%制表者：/制表日期2017.07.01說明：參與我們醫(yī)院腹膜透析隨訪的病人共108人左右，平均每個月新置管人數(shù)1人。隨訪要求，新置管的出院病人，第一個月每周隨訪，以后每月隨訪。二、主題選定（一）選定過程說明：為了使本次活動選定的主題，更加具有注重點，因此于主題評分前,我圈所有圈員采用“權重評價法”，對主題選定的評價項目進行權重評價1.評價項目權重校正（原始資料見附件一）表3評價項目權重評價表圈員評價項目XXXX賈莉XXXX左秀英XX合計百分比領導重視程度0.20.20.30.20.30.30.30.22.025%重要性0.20.30.20.20.20.30.20.31.924%迫切性0.30.20.20.30.20.20.20.31.924%圈能力0.30.30.30.30.30.20.30.22.227%總計111111118100%注：各圈員用L型矩陣為領導重視程度等四個維度打分，每人總分為1分，分別評價4個維度，得分越高的維度權重所占的比例越大。制表者：/制表日期2016.04.04說明：從上表得出領導重視程度、重要性、迫切性、圈能力的權重分別為25%、24%、24%和27%。2.主題評價表4主題選定評分表（見附件二）序號備選主題提案人選題理由領導重視25%重要性24%迫切性24%圈能力27%總分順序選定1降低內瘺閉塞率2015年有6個病人內瘺閉塞18×25%28×24%26×24%18×27%22.452提高24小時尿標本留取的合格率2015年24小時尿標本一次性留取合格率為80%20×25%36×24%28×24%34×27%29.523提高風險評分的準確率2015年有7例不良事件其中5例為管道滑脫20×25%24×24%18×24%34×27%24.044提高腹膜透析患者換液操作的合格率2015年腹透患者換液操作合格率僅有42%26×25%28×24%32×24%34×27%30.11√5降低腹透導管出口處的感染率2015年有3例腹膜炎患者是導管出口感染在先26×25%24×24%30×24%32×27%28.136提高CKD患者治療飲食的執(zhí)行率目前我科臨床飲食治療的執(zhí)行率60%20×25%20×24%22×24%18×27%19.96評價說明分數(shù)領導重視重要性迫切性圈能力1不重視不重要普通00-50%3重視重要迫切51%-75%5極重視極重要極迫切76-100%注：①以評價法進行主題評價，共8人參與選題過程；②票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順序為本活動主題。制表者：/制表日期2016.04.05說明：根據主題評價表得出本期品管圈之主題為：提高腹膜透析患者換液操作的合格率（二）本期主題：提高腹膜透析患者換液操作的合格率（三）名詞定義及衡量指標1.名詞定義：腹膜透析（peritonealdialysis，PD）【1】：是利用腹膜作為半滲透膜，將配制好的透析液經導管灌入患者的腹膜腔，在腹膜兩側存在溶質的濃度梯度差，高濃度一側的溶質向低濃度一側移動(擴散作用);水分則從低滲一側向高滲一側移動(滲透作用)。通過不斷地更換腹腔透析液，以達到清除患者體內代謝產物毒性物質及糾正水電解質平衡紊亂的目的。腹膜透析換液操作：是指將一定量腹膜透析液灌入腹腔內，停留一段時間后，又部分或全部引流出腹腔過程中的一系列動作（見圖5）。圖5：腹膜透析換液操作示意圖2.衡量指標：同期腹膜透析患者換液操作合格項次腹膜透析患者換液操作的合格率＝×100%同期腹膜透析患者被調查總人數(shù)×換液操作項次（四）選題背景及選題理由1.選題背景隨著近年來世界各國經濟水平的不斷發(fā)展，人民群眾的飲食生活習慣逐漸改變，過于精制性的飲食取代了以往粗糧性的飲食，雖然飲食質量提高了，但隨著精制性飲食中大量的鈉等添加物，造成了腎臟超負荷，因此近年來各國流行病學調查顯示慢性腎臟病患病率為8%-15%【2】，并逐年升高。不同國家和地區(qū)的終末期腎臟病患病率存在很大差異，2008年統(tǒng)計，每百萬人從低于100到超過2000人不等。我國的患病率為每百萬人口150人。對于慢性腎臟病的治療方式，目前只能依賴腎替代治療(包括腎移植、血液透析和腹膜透析)【3】。其中腹膜透析,表現(xiàn)在技術上越來越成熟,尤其是自動化腹膜透析（APD）的普及、新型腹膜透析液的出現(xiàn),腹膜感染率的下降以及透析質量的提高,腹膜透析的預后明顯改善。近五年來的腹膜透析患者生存研究表明,在透析開始后的前2至3年內,患者的生存率類似甚至超過血液透析【4】。據統(tǒng)計，1990年全球終末期腎臟病維持腹膜透析的患者為42.6萬人,2000年增至106.5萬人，2008年增至231萬人，并以每年7%的比例增加，遠遠超過世界人口增長率。相對與血液透析,腹膜透析具有操作簡單,易于開展,不明顯影響患者的生活質量等特點,還具有在透析過程中血生化,血流變學及體液容量等相對較穩(wěn)定的優(yōu)點，由此可見腹膜透析做為腎臟替代治療方法的普遍性和重要性【5】。腹膜透析做為腎臟替代治療的主要方法之一，其效果雖然顯著，但也存在了許多并發(fā)癥的可能性，其中腹膜炎即是腹膜透析重要并發(fā)癥之一，也是導致腹膜透析患者退出甚至死亡的關鍵性問題之一。目前腹膜透析相關性腹膜炎在國內的發(fā)生狀況不一，難治性腹膜炎在許多透析中心變得日益增多，因此這一問題值得高度關注。根據2010年國際腹膜透析學會腹膜透析相關感染指南指出，腹膜透析中心腹膜炎發(fā)生率應不超過18個患者月一次（年發(fā)生率0.67次），國內己經有報導腹膜炎年發(fā)生率在0.29到0.23次，2009年上海市腹膜透析登記統(tǒng)計腹膜炎發(fā)生率為90個患者月（年發(fā)生率0.13次），腹膜透析中心都應該努力達到這樣的目標【6】。預防腹膜炎的發(fā)生成為了保證腹膜透析質量的重要手段。造成腹膜透析患腹膜炎的發(fā)生因素眾多，因腹膜透析患者需定期換液以達到腎臟替代功能，而眾多研究顯示，換液操作不規(guī)范是腹膜透析相關性腹膜炎的主要誘因之一，一旦操作不規(guī)范，就會增加腹膜炎發(fā)生的概率【7-8】。國內研究報導指出腹膜透析操作者多數(shù)存在不規(guī)范洗手、不規(guī)范戴口罩等換液操作不合格情況，現(xiàn)場觀察洗手合格者僅有6．6％【9-10】?？梢姼鼓ね肝龌颊咴诟鼓ね肝霾僮魃喜缓细竦那闆r十分普遍及嚴重。我院自2012年開始參與腹膜透析患者隨訪管理，目前的患者人數(shù)為108人，其中以女性居多，以40-50歲占多數(shù)約60%，根據腹膜透析專職護士腹透管理資料統(tǒng)計:2015年腹膜透析相關性腹膜炎的年發(fā)生率0.36次(高于國內水平)。其中腹膜透析換液過程常出現(xiàn)有:不戴口罩，不洗手，用不清潔物品盛放操作用物，出口牽拉，淋浴時不采取保護措施，操作時環(huán)境門窗打開，不按時消毒操作間等不規(guī)范腹膜透析操作缺失現(xiàn)象。故加強規(guī)范我科室腹膜透析患者管理，以提高腹膜透析患者換液操作的合格率，最終達到預防腹膜透析相關性腹膜炎的發(fā)生,實有其必要性存在，也是XX省三級綜合醫(yī)院評審細則的基本要求：堅持“以病人為中心”，堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位，也是我科室持續(xù)以來努力的方向。2.選題理由（1）對患者而言：腹膜透析相關性腹膜炎是腹膜透析的主要并發(fā)癥，也是導致患者腹膜透析治療失敗甚至死亡的重要原因【11】，提高腹膜透析患者換液操作合格率，則能有效預防腹膜透析相關性腹膜炎的發(fā)生，并提高患者治療質量。（2）對同仁而言：本圈的品管圈參加者是本病區(qū)的護士,從一個腹膜透析管理的旁觀者變成了管理的實施者，主動出謀劃策，不斷地進行自查、自糾和自我完善。提升科室護士腹透相關知識水平和創(chuàng)新能力、科研知識【12】。（3）對科室而言：提高腹膜透析患者換液操作的合格率，能有效預防腹膜透析相關性腹膜炎的發(fā)生，使科室腹透管理質量水平提高。能夠降低醫(yī)療成本，改善患者預后，提高患者滿意度，從而增加科室腹膜透析患者隨訪人數(shù)，提升科室經濟效益【13】。（4）對醫(yī)院而言：本期品管圈活動，規(guī)范腹膜透析質量管理，提高患者生活質量，樹立醫(yī)院腹透品牌形象，提高醫(yī)院知名度，增加醫(yī)療市場份額【14】。符合XX省三級綜合醫(yī)院評審要求：優(yōu)化質量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。三、活動計劃擬定表5活動計劃甘特圖日期步驟2016年4月2016年5月2016年6月2016年7月2016年8月2016年9月負責人開會地點品管工具1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周主題選定火鍋店頭腦風暴、矩陣計劃擬定飯店甘特圖現(xiàn)況把握辦公室柏拉圖、流程圖、查檢表、層別法目標設定飯店柱形圖解析辦公室魚骨圖、頭腦風暴、小組討論對策擬定C17.8%C17.8%南山頭腦風暴評價法對策實施與檢討P32.1%P32.1%餐廳頭腦風暴效果確認D39.3%D39.3%辦公室柏拉圖、柱形圖雷達圖、推移圖標準化金山流程圖檢討改進A10.7%A10.7%飯店頭腦風暴說明：因為5.1勞動節(jié)休息3天，解析部分推遲了3天開始，但休息回來后圈員們付出了更多的時間，來解析，總的進度沒受影響，我們的活動進度管控是有效的。表示實施制表者：說明：因為5.1勞動節(jié)休息3天，解析部分推遲了3天開始，但休息回來后圈員們付出了更多的時間，來解析，總的進度沒受影響，我們的活動進度管控是有效的。表示計劃四、現(xiàn)況把握（一）流程圖—腹膜透析患者換液操作流程圖（見圖6）為了解造成腹膜透析患者換液操作不合格的主要問題點，我們繪制了腹膜透析患者換液操作流程圖。以了解哪些流程步驟是患者容易出現(xiàn)操作不合格的重點范圍準備用物環(huán)境準備：操作間每日早晚消毒半小時自我管理準備用物環(huán)境準備：操作間每日早晚消毒半小時自我管理灌液結束、上碘伏帽此次活動重點操作過程中操作間關閉門窗引流結束用快速手消毒液消毒手關閉引流，將腹膜透析液灌入腹腔選擇腹膜透析液碘伏帽、口罩、藍夾子放置清潔容器內患者準備：抑菌洗手液洗手戴口罩連接腹透短管和引流袋，引流連接是否成功操作過程中妥善固定導管否是淋浴時采取保護措施淋浴時采取保護措施記錄此次活動重點監(jiān)測、體重、超濾量操作結束觀察短管出口處情況淋浴結束，按規(guī)范進行出口處換藥圖6腹膜透析患者換液操作流程圖制表者：/制表日期：2016.04.11從以上流程圖中可以發(fā)現(xiàn)，從碘伏帽、口罩、藍夾子放置清潔容器內、到淋浴結束，按規(guī)范進行出口處換藥，（圖6中虛線框內的內容）都是容易導致操作不合格的重要環(huán)節(jié)，是此次主題的改善重點范圍。（二）查檢表通過選題背景中查閱相關文獻得出腹膜透析患者操作時不規(guī)范洗手、不規(guī)范戴口罩等因素影響換液操作合格率。結合流程圖中改善重點，列出換液操作查檢項目主要包括：1.清潔容器放操作用物2.操作間按時消毒，3.規(guī)范洗手戴口罩，4.規(guī)范使用快消，5.換液時操作間關閉門窗，6.妥善固定導管，7.淋浴時采取保護措施，8.按規(guī)范進行出口換藥。并制作出查檢表（表6）表61.腹膜透析患者換液操作不合格項目查檢表(原始數(shù)據見附件三)查檢日期患者基本資料查檢項目內容姓名年齡性別編號透析時間/月1.清潔容器放操作用物2.操作間按時消毒3.規(guī)范洗手戴口罩4.規(guī)范使用快消5.換液時操作間關閉門窗6.妥善固定導管7淋浴時采取保護措施8按規(guī)范進行出口換藥合計制表者：/制表日期：2016.04.13備注：由于查檢人員非同一人,為提高查檢判定一致性,將查檢項目清楚定義：清潔容器放操作用物：是指病人盛放操作用物的容器，有蓋，清潔無灰垢，不放雜物，定期清潔。操作間按時消毒：是指病人做腹膜透析換液的操作間，早晚紫外線消毒半小時。規(guī)范洗手戴口罩：是指病人用抑菌洗手液按七步洗手法洗手、洗手時間40-60秒，口罩遮住口鼻。規(guī)范使用快消：是指病人在操作過程中，雙手觸摸操作外其他物品后，用快速手消毒液七步洗手法洗手。換液時操作間關閉門窗：是指病人在腹膜透析換液時，操作間的門窗應該關閉。妥善固定導管：是指病人換液操作時，妥善固定腹膜透析留在體外的導管，防止牽拉。淋浴時采取保護措施：是指病人在淋浴前應保護好留在體外的導管和出口，防止液體滲入，引起感染。按規(guī)范出口換藥：是指病人出口處換藥時，應按腹透專職護士示范的標準進行換藥。2.數(shù)據收集結果分析（5W2H）：查檢目的（why）：查找腹膜透析換液操作中不合格項目查檢內容（what）:腹膜透析患者換液操作項目（如上表6）查檢時間（when）：2016-04-14至2016-04-26期間周一、周四、周五全天查檢（說明：為我院腹透門診時間，隨訪病人多，樣本量大）收集地點（where）：腹透門診和腎內科病房腹膜透析換液操作間（由于腹膜透析患者門診隨訪時，門診沒有換液操作間，故在隨訪時需要到腎內科病房的操作間進行換液。）檢查人員/查檢對象（who）：圈員/查檢期間在院腹膜透析患者和門診隨訪患者(查檢人均通過統(tǒng)一培訓，按照統(tǒng)一的查檢標準質控)收集方法（how）：普查，通過現(xiàn)場查看、詢問的方式進行數(shù)據收集。注：病人到我院進行換液操作時，由檢查人員查看操作不合格項目進行現(xiàn)場登記(哪一個項目沒有做到位，就畫上符合“√”)，居家時淋浴時是否采取保護措施、操作間是否按時消毒等二項查檢項，則采用詢問患者方式進行登記（附件三）。查檢數(shù)量（howmuch）：60人3.通過查檢數(shù)據匯總：得出：腹膜透析患者換液操作的合格率現(xiàn)況值為53.75%腹膜透析患者換液操作不合格項次：222項被查檢總項次：60人×8項=480項不合格率：222/（60×8）×100%＝46.25%，故操作的合格率為53.75%4.將操作不合格缺失項發(fā)生次數(shù)的高低,依序排列后(見表7),并繪制柏拉圖(見圖7)，如下所示：表7：腹膜透析患者換液操作缺失項目及次數(shù)匯總表缺失項目合計次數(shù)不合格率百分比累計百分比規(guī)范洗手戴口罩6012.49%27%27%清潔容器放操作用物5912.30%26.6%53.6%妥善固定導管5912.30%26.6%80.2%淋浴時采取保護措施163.33%7.2%87.4%換液時操作間關閉窗門112.31%5.0%92.3%規(guī)范使用快消71.48%3.2%95.5%操作間按時消毒61.25%2.7%98.2%按規(guī)范進行出口換藥40.83%1.8%100%合計22246.25%100%制表者:/制表日期：2016.04.30制圖者:/制圖日期：2016.04.30圖7：改善前腹膜透析換液操作不合格項目柏拉圖（三）結論由以上之柏拉圖可看出：腹膜透析換液操作不合格之項目按發(fā)生次數(shù)依序為規(guī)范洗手戴口罩、清潔容器放操作用物、淋浴時采取保護措施、妥善固定導管、操作間關閉門窗、按規(guī)范使用快消、操作間按時消毒、按規(guī)范進行出口換藥。依照80／20定律，改善累計至80.2%的問題，分別是“規(guī)范洗手戴口罩”、“清潔容器放操作用物”、“妥善固定導管”三個操作不合格項目，即可對本次主題起到主要改善作用。五、目標設定（一）目標值設定：在2016年09月底前,將腹膜透析患者換液操作的合格率由改善前的53.75%，提高至82.13%(二)設定理由公式計算：=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（1－現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力=53.75%+（1-53.75%）×80.2%×76.5%=82.13%升幅52.8%說明：圈能力依據圈能力計算表得出76.5%(見附件四)升幅52.8%制圖者:/制圖日期：2016.05.04圖8：目標值設定條形圖（三）目標值合理性論證（見表8圖9）表8：腹膜透析換液操作合格率文獻查證醫(yī)院名稱等級改善前改善后升幅主要對策廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院三甲45%72.3%60.7%（1）對操作不合格者進行有針對性再培訓。（2）定期進行家訪（3）建立腹膜透析腎友微信群（4）完善?？崎T診及病房宣教欄有關腹膜炎的相關宣教資料（5）每月組織腹膜透析護理小組成員對操作培訓與考核、居家腹膜炎發(fā)生情況進行質量分析，并對存在的問題進行分析與改進。重慶市贛江區(qū)人民醫(yī)院二甲34.6%55%59%（1）再培訓考核（2）發(fā)放宣教手冊上海市松江區(qū)中心醫(yī)院二甲42.7%63.3%48.2%（1）強化手衛(wèi)生意識（2）評估并指導完善家庭洗手設施。（3）統(tǒng)一發(fā)放洗手六步法示意圖,并張貼于家庭專用洗手池上方（4）實行醫(yī)院-社區(qū)家庭網絡化管理與隨訪模式上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院二乙58．3％87．5％50.1%（1）確定操作培訓考核評分標準。（2）使用示范操作培訓方法（3）在線宣教制表者:/制表日期：2016.05.04圖9：我院目標升幅與其他醫(yī)院升幅比較制圖者:/制圖日期：2016.05.04說明：上表廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、重慶市贛江區(qū)人民醫(yī)院、上海市松江區(qū)中心醫(yī)院、上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院通過一系列措施改善，改善后操作合格率明顯升高，升幅在48.2%-60.7%【15-18】。我院是三級甲等醫(yī)院，且開展過4期品管圈活動，在綜合實力上與上述醫(yī)院相當，我們的目標升幅為52.8%，接近行業(yè)改善水平。經圈員討論,我們認為目標值82.13%是合理的。六、解析以現(xiàn)狀把握確定改善的重點問題為規(guī)范洗手戴口罩、清潔容器放操作用物、妥善固定導管等三項操作項目不合格，將這三項的問題進行解析，以獲得影響問題點發(fā)生的主要原因，以特性要因圖進行陳述，（一）特性要因圖解析規(guī)范洗手戴口罩操作不合格1、為何規(guī)范洗手戴口罩操作不合格魚骨圖（見圖10）圖10：為何規(guī)范洗手戴口罩操作不合格魚骨圖說明：圖10：為何規(guī)范洗手戴口罩操作不合格魚骨圖說明：為圈員依工作經驗評選出的主要因(見表9)制圖者：/制圖日期：2016.05.10為何規(guī)范洗手戴口罩操作不合格方法環(huán)境病人年紀大，容易忘記僅口頭講解護士宣教不到位病人無備物清單家屬洗手液種類不合格口罩用量多看其他患者未洗手戴口罩其他患者未洗手戴口罩也未發(fā)生感染透氣性差，不舒服無提醒機制洗手步驟不對人員按規(guī)范操作、耗材費用高用完未及時補充洗手時間不夠未意識到感染的嚴重性住的地方偏遠補充用物不及時洗手步驟繁瑣看不出是否洗干凈，不愿意洗醫(yī)保不報銷天氣悶熱口罩戴不住材料子女不重視子女要上班護士沒講清用哪種無計時機制嫌麻煩病人手洗了不知道是否洗干凈無直觀評價洗手是否合格的方法不知道七步洗手法的科學性不習慣戴口罩家屬監(jiān)督不到位不懂腹透相關知識2、為何規(guī)范洗手戴口罩操作不合格要因評分表9：規(guī)范洗手戴口罩操作不合格要因評分表(原始數(shù)據見附件五)編號為何規(guī)范洗手戴口罩操作不合格圈員打分情況中要因小要因XXXX賈莉XX左秀英XXXX總分1家屬子女不重視21221322152子女要上班11122111103不懂腹透相關知識12111211104病人年紀大，容易忘記23332223205看不出是否洗干凈，不愿意洗21221222147不習慣戴口罩12111211108護士僅口頭講解22333333229口罩透氣性差，不舒服332332322110用完未及時補充121112111011洗手液種類不合格護士沒講清用哪種221213111312病人無備物清單212223221613按規(guī)范操作費用高用量多221231111314醫(yī)保不報銷222233211715病人洗了，不知道是否洗干凈無直觀評價洗手合格的方法222332231916不知道七步洗手法的科學性222133231817洗手步驟不對無提醒機制233223232018洗手步驟繁瑣222122211419洗手時間不夠嫌麻煩322322221820無計時機制212212311421看其他患者未洗手戴口罩未意識到感染的嚴重性221122211322其他患者未洗手帶口罩也未發(fā)生感染2221222215制表者：/制表日期：2016.05.10說明：每位圈員針對小要因進行重要3分、一般2分、不重要1分打分，根據80/20原則，22×0.2＝4.4，選得分高的前5項。即年紀大，容易忘記、僅口頭講解、透氣性差，不舒服、無提醒機制、無直觀評價洗手合格的方法為規(guī)范洗手戴口罩不合格的要因。3、真因驗證1.真因驗證數(shù)據收集方式（5W2H）查檢目的(why)：查找規(guī)范洗手戴口罩操作不合格的真因查檢內容（what）：規(guī)范洗手戴口罩操作不合格要因項目查檢負責人/查檢對象（who）：圈員(查檢人均通過統(tǒng)一培訓，按照統(tǒng)一的查檢標準質控)/查檢期間在院腹膜透析患者和門診隨訪患者查檢數(shù)量（howmuch）：30個患者查檢時間（when）：2016-05-11至2016-05-17全天查檢查檢地點（where）：腹透門診查檢方式（how）：普查，當患者發(fā)生規(guī)范洗手帶口罩操作不合格時，通過現(xiàn)場詢問患者的方式了解原因，依照患者回答的原因進行數(shù)據收集(若患者認為存在多項原因，則同時進行登記)。（原始資料見附件六）2.通過查檢數(shù)據匯總，將各項要因的發(fā)生次數(shù)高低依序排列后(見表10),并繪制柏拉圖(見圖11)，如下所示：表10：規(guī)范洗手戴口罩操作不合格（操作不合格定義：是指病人未使用用抑菌洗手液，未按七步洗手法洗手、洗手時間未達40-60秒，口罩未遮住口鼻）真因驗證數(shù)據匯總表要因發(fā)生次數(shù)百分比累計百分比年紀大，容易忘記2842.4%42.4%無提醒機制2639.4%81.8%透氣性差，不舒服69.1%90.9%%僅口頭講解46.1%96.9%無直觀評價洗手合格的方法23.0%100%合計66100%制表者：/制表日期：2016.05.18查檢項目定義：(1)年紀大，容易忘記：是指病人因年紀大，記性不好，準備換液前忘記洗手，造成規(guī)范洗手戴口罩操作不合格。(2)無提醒機制：是指病人認為洗手時步驟多，沒有可提醒對照的提示，洗手步驟容易做錯，造成規(guī)范洗手戴口罩操作不合格。(3)透氣性差，不舒服：是指病人認為口罩透氣性不好，較悶熱不舒服，因此就把口罩拉至鼻子下方，甚至嘴巴下方，造成規(guī)范洗手戴口罩操作不合格。(4)僅口頭講解：是指病人認為護士沒有示范七步洗手法、也沒有示范口罩如何戴，僅口頭說明，造成規(guī)范洗手戴口罩操作不合格。(5)無直觀評價洗手合格的方法：是指病人認為洗完手，也不知道是否合格，所以不愿意洗，造成規(guī)范洗手戴口罩操作不合格。6666制圖者：/制圖日期：2016.05.18圖11：規(guī)范洗手戴口罩操作不合格真因驗證柏拉圖3.結論：由以上之柏拉圖可看出：規(guī)范洗手戴口罩操作不合格要因項目按發(fā)生次數(shù)依序為年紀大，易忘記、無提醒機制、透氣性差，不舒服、僅口頭講解、無直觀評價洗手合格的方法。依照80／20定律，累計至81.8%的真因，分別是“年紀大，容易忘記”、“無提醒機制”二個真因。（二）特性要因圖解析清潔容器放操作用物不合格圖12：為何清潔容器放操作用物操作不合格魚骨圖1、為何清潔容器放操作用物操作不合格魚骨圖（見圖12）說明：圖12：為何清潔容器放操作用物操作不合格魚骨圖說明：為圈員依工作經驗評選出的主要因(見表11)制圖者：/制圖日期：2016.05.10為何清潔容器放操作用物不合格材料方法環(huán)境病人不知道用什么盒子科室無標準宣教材料科室未規(guī)定清潔容器的標準要求護士未宣教衛(wèi)生習慣差病人的容器放置雜物護士未檢查病人用物護士用紙盒盛放使用塑料袋存放不用花錢買簡單方便看其他患者未使用清潔容器無購買途徑農村偏僻購買不方便僅口頭講解用塑料帶及紙盒等充當清潔容器病人不知道不可放雜物科室未制定護士未統(tǒng)一要求無演示用具病人角色淡化病人認為對腹透沒影響備物清單不全面病人不知道塑料袋不合格人員科室不重視護士宣教方式差未對每一項用物做說明買錯容器病人認為用什么都可以護士未告知病人遵醫(yī)行為差病程久心態(tài)消極護士未重視病人的用物準備醫(yī)生未重視病人操作用物情況，病人也不重視腹透工作繁瑣醫(yī)生2、為何清潔容器放操作用物不合格要因評分表11：清潔容器放操作用物不合格要因評分表（原始數(shù)據見附件七）編號為何清潔容器放操作用物不合格圈員打分情況中要因小要因XXXX賈莉XX左秀英XXXX總分1病人衛(wèi)生習慣差32211222152病人不知道不可放雜物11122111103科室未規(guī)定清潔容器的標準要求23223322194護士未告知23121211135護士護士未檢查病人用物22213323186護士未宣教11122111107科室無標準宣教材料科室未制定32211222158科室不重視22123111139用紙盒盛放不用花錢買232323322010簡單方便312122321611使用塑料袋盛放病人不知道塑料袋不合格212213221512護士未統(tǒng)一要求121112111013買錯容器備物清單不全面221213111314未對每一項做說明322113221615護士宣教方式差僅口頭講解221231111316無演示用具322322321917用塑料袋及紙盒充當清潔容器病人認為用什么都可以222122211418農村偏僻購買不方便333223322119護士未重視病人的用物準備腹透工作繁瑣213221311520病人遵醫(yī)行為差病程久322113221621心態(tài)消極111212231322看其他患者未使用清潔容器病人認為對腹透沒影響213221311523病人角色淡化1121231112制表者：/制表日期：2016.05.10說明：每位圈員針對小要因進行重要3分、一般2分、不重要1分打分，根據80/20原則，23×0.2＝4.6，選得分高的前5項。即科室未規(guī)定清潔容器的標準要求、護士未檢查病人用物、不用花錢買、農村偏僻購買不方便、無演示用具為清潔容器放操作用物不合格的要因。3、真因驗證1.真因驗證數(shù)據收集方式（5W2H）查檢目的（why）:查找清潔容器放操作用物不合格的真因查檢內容（what）：清潔容器放操作用物不合格要因項目查檢負責人/查檢對象（who）：圈員(查檢人均通過統(tǒng)一培訓，按照統(tǒng)一的查檢標準質控)/查檢期間在院腹膜透析患者和門診隨訪患者查檢數(shù)量（howmuch）：30個患者查檢時間（when）：2016-05-11至2016-05-17全天查檢查檢地點（where）：腹透門診查檢方式（how）：普查，當患者發(fā)生清潔容器放操作用物不合格時，通過現(xiàn)場詢問患者和護士的方式了解原因，依照患者/護士回答的原因進行數(shù)據收集(若患者/護士認為存在多項原因，則同時進行登記)進行數(shù)據收集。（原始資料見附件八）2.通過查檢數(shù)據匯總，將要因發(fā)生的次數(shù)高低依序排列后(見表12),并繪制柏拉圖(見圖13)，如下所示：表12：清潔容器放操作用物操作不合格（操作不合格：是指病人盛放操作用物的容器，有灰垢，放雜物，材質差）真因驗證數(shù)據匯總表要因發(fā)生次數(shù)百分比累計百分比農村偏僻購買不方便2838.4%38.4%護士未檢查病人用物2230.1%68.5%科室未規(guī)定清潔容器的標準要求1115.1%83.6%無演示用具79.6%93.2%不用花錢買56.8%100%合計73100%制表者：/制表日期：2016.05.18查檢項目定義:（1）農村偏僻購買不方便：是指病人表示家住偏僻農村，周邊難以買到合適的收納盒，造成清潔容器放操作用物操作不合格。（2）護士未檢查病人用物：是指病人表示護士沒有檢查過他們的操作用物是否合格，所以造成清潔容器放操作用物操作不合格。（3）科室未規(guī)定清潔容器的標準要求：是指患者表示科室無腹透用物收納盒的標準要求，宣教資料里也沒有，造成清潔容器放操作用物操作不合格。（4）演示用具：是指病人表示護士在宣教腹透相關知識時，沒有演示過如何用清潔容器放操作用物，造成清潔容器放操作用物操作不合格。（5）不用花錢買：是指病人認為用家里現(xiàn)有的容器放操作用物，不浪費，不用再花錢，造成清潔容器放操作用物操作不合格。73圖13：清潔容器放操作用物不合格真因驗證柏拉圖73制圖者：/制圖日期：2016.05.183.結論：由以上之柏拉圖可看出：清潔容器放操作用不合格真因項目按發(fā)生次數(shù)依序為農村偏僻購買不方便、護士未檢查病人用物、科室未規(guī)定清潔容器的標準要求、無演示用具、不用花錢買。依照80／20定律，累計至83.6%的真因，分別是“農村偏僻購買不方便”、“護士未檢查病人用物”、“科室未規(guī)定清潔容器的標準要求”三個真因。說明：說明：為圈員依工作經驗評選出的主要因(見表13)制圖者：/制圖日期：2016.05.10圖14：為何妥善固定導管操作不合格魚骨圖1、為何妥善固定導管操作不合格魚骨圖（見圖14）為圖14：為何妥善固定導管操作不合格魚骨圖為何妥善固定導管操作不合格人員材料方法環(huán)境病人引流時廢液袋牽拉導管材質硬腹部范圍大護士不知曉固定方法護士每天換液次數(shù)多，固定頻繁科室未示范標準固定方法不知道如何固定嫌麻煩護士未關注腹透管道固定問題天氣冷穿著影響固定簡單方便腹透管難固定宣教材料上未說明看其他病人隨便固定衣服蓋住導管護士認為病人自我護理能力強省錢病人隨意固定操作時難固定使用繩子和橡皮筋固定導管坐位時導管易打折護士未統(tǒng)一要求病人認為固不固定沒影響穿脫衣服時易牽拉導管病人認為不重要醫(yī)生專職護士忙，忽略了固定問題護士未教病人正確固定方法病人認為固定了就好不知道腹透管易折斷病情需要腹透常規(guī)次數(shù)多看到病人隨意固定也不干預認為如何固定是護士的事2、為何妥善固定導管操作不合格要因分析表13：妥善固定導管操作不合格要因評分表（原始數(shù)據見附件九）編號為何妥善固定導管操作不合格圈員打分情況中要因小要因XXXX賈莉XX左秀英XXXX總分1病人不知道如何固定32211222152嫌麻煩23223322193病人認為固不固定沒影響23121211134護士護士不知曉固定方法21221322155宣教材料上未說明11322332176醫(yī)生認為如何固定是護士的事21221322157腹透管難固定腹部范圍大23121211138導管材質硬33212232189病人使用橡皮筋和繩子固定導管省錢121112111010護士未統(tǒng)一要求232323322011簡單方便221231111312病人隨意固定病人認為固定了就好221231111313科室未示范標準固定方法222133231814操作時難固定引流時廢液袋牽拉322322321915坐位時導管易打折213221311516每天換液次數(shù)多，腹透常規(guī)次數(shù)多222122211417固定頻繁病情需要111212231318病人穿著影響固定衣服蓋住導管112123111219穿脫衣服時牽拉導管322113221620看其他病人隨意固定病人認為不重要221231111321不知道腹透管易折斷111212231322護士未關注腹透管道固定問題專職護士忙，忽略了固定問題322122321723護士認為病人自我護理能力2132213115制表者：/制表日期：2016.05.10說明：每位圈員針對小要因進行重要3分、一般2分、不重要1分打分，根據80/20原則，23×0.2＝4.6，選得分高的前5項。即護士未統(tǒng)一要求、引流時廢液袋牽拉、嫌麻煩、科室未示范標準固定方法、導管材質硬為妥善固定導管不合格的要因。3、真因驗證1.真因驗證數(shù)據收集方式（5W2H）查檢目的（why）：查找妥善固定導管不合格的真因查檢內容（what）：妥善固定導管不合格要因項目查檢負責人/查檢對象（who）：圈員(查檢人均通過統(tǒng)一培訓，按照統(tǒng)一的查檢標準質控)/查檢期間在院腹膜透析患者和門診隨訪患者查檢數(shù)量（howmuch）：30個患者查檢時間（when）：2016-05-11至2016-05-17全天查檢查檢地點（where）：腹透門診查檢方式（how）：普查，當患者發(fā)生妥善固定導管操作不合格時通過現(xiàn)場詢問的方式進行數(shù)據收集。（原始資料見附件十）2.通過查檢數(shù)據匯總，將要因發(fā)生的次數(shù)高低依序排列后(見表14),并繪制柏拉圖(見圖15)，如下所示：表14：妥善固定導管操作不合格（操作不合格：是指病人換液操作時，未妥善固定腹膜透析留在體外的導管，導管牽拉）真因驗證數(shù)據匯總表要因發(fā)生次數(shù)百分比累計百分比護士未統(tǒng)一要求2944.6%44.6%引流時廢液袋牽拉2538.5%83.1%嫌麻煩57.7%90.8%科室未示范標準固定方法34.6%95.4%導管材質硬34.6%100%合計65100%制表者：/制表日期：2016.05.18查檢項目定義：（1）護士未統(tǒng)一要求：是指病人表示護士沒有統(tǒng)一要求如何固定腹透導管，就自己隨便用橡皮筋和繩子固定，所以隨意固定，造成妥善固定導管操作不合格。（2）引流時廢液袋牽拉：是指病人表示在做腹膜透析換液操作引流時，引流的廢液袋會牽拉腹透外接管，所以固定不好，造成妥善固定導管操作不合格。（3）嫌麻煩：是指病人表示每天做腹透次數(shù)多，固定起來嫌麻煩，所以隨便固定，造成妥善固定導管操作不合格。（4）科室未示范標準固定方法：是指病人表示護士沒有示范腹透管標準固定方法，所以固定錯誤，造成妥善固定導管操作不合格。（5）導管材質硬：是指病人表示腹透管比較硬，不好固定，所以固定不當，造成妥善固定導管操作不合格。圖15：妥善固定導管操作不合格真因驗證柏拉圖制圖者：/制圖日期：2016.05.183.結論：由以上之柏拉圖可看出：妥善固定導管操作不合格真因項目按發(fā)生次數(shù)依序為護士未統(tǒng)一要求、引流時廢液袋牽拉、嫌麻煩、科室未示范標準固定方法、導管材質硬。依照80／20定律，累計至83.1%的真因，分別是護士未統(tǒng)一要求、引流時廢液袋牽拉二個真因。七、對策擬定（一）、對策擬定表：針對解析步驟得出的真因，圈員查閱相關文獻中有效對策，對于提高腹膜透析患者換液操作的合格率的措施有：有針對性再培訓、定期進行家訪、建立腹膜透析腎友微信群、完善專科門診及病房宣教欄有關腹膜炎的相關宣教資料。每月組織腹膜透析護理小組成員對操作培訓與考核、居家腹膜炎發(fā)生情況進行質量分析，并對存在的問題進行分析與改進等【15】。結合圈員共同頭腦風暴討論，進行相關對策擬定（見表15）表15：提高腹膜透析換液操作合格率對策擬定表（原始數(shù)據見附件十一）問題點真因對策方案評價項目總分采行提案人時間負責人對策編號可行性經濟性效益性規(guī)范洗手戴口罩操作不合格年紀大，容易忘記設計語音提示盒403036106○一加強對家屬宣教20302878×無提醒機制病人家中張貼七步洗手標識40202888×七步洗手法張貼在收納盒上403036106○二清潔容器放操作用物不合格護士未檢查病人用物實行包干制管理343238104○四使用線上宣教軟件進行患者用物宣教36303096○八農村偏僻購買不方便醫(yī)院統(tǒng)一提供容器403036106○三使用塑料飯盒32302092×科室未規(guī)定清潔容器的標準要求設計腹透專用收納盒36323098○五建立詳細宣教手冊32282888×妥善固定導管操作不合格護士未統(tǒng)一要求借鑒外科腹腔引流管固定方法28322888×設計防護固定圍裙32343298○六引流時廢液袋牽拉制定支撐架32302092×設計防護固定圍裙32343298○七制表者：/制表日期：2016.05.25評價說明分數(shù)可行性經濟性效益性1需要院部配合花費10000元以上無3需要其他科室配合花費2000-10000元以上短期內有效5科內人員自行解決花費2000元以下長期有效注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、效益性等項目進行對策選定，優(yōu)5分、可3分、差1分，以“80／20”原則總分大于96分為選定對策，共圈選出8個對策。（二）對策整合計劃表針對擬定的對策，我們將相同或相近的對策進行了整合，形成三個對策群組，具體見下表（見表16）表16：對策整合計劃表真因原始對策整合對策實施計劃負責人時間地點護士未統(tǒng)一要求設計防護固定圍裙對策群組一：制定腹透專用防護固定圍裙06.01-06.12腎內科病房引流時廢液袋牽拉護士未檢查病人用物實行包干制管理對策群組二：將病區(qū)護士和腹透病人編隊，實行包干制管理，并使用線上宣教軟件進行患者用物宣教07.01-07.23腹透門診使用線上宣教軟件進行患者用物宣教年紀大，容易忘記設計語音提示盒對策群組三：制作腹透專用語音提示收納盒，醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放08.01-08.07腹透門診/腎內科病房無提醒機制七步洗手法張貼在收納盒上農村偏僻購買不方便醫(yī)院統(tǒng)一提供容器科室未規(guī)定清潔容器的標準要求設計腹透專用收納盒制表者：/制表日期：2016.05.28八、對策實施與檢討對策群組一對策名稱制定腹透專用防護固定圍裙真因護士未統(tǒng)一要求/引流時廢液袋牽拉問題點妥善固定導管操作不合格改善前：（1）臨床上，腹膜透析外接導管在進行換液操作時，一直沒有專門的固定工具和固定方法，一般情況下醫(yī)生護士也不關注這一問題，未統(tǒng)一要求固定方法，隨便病人如何固定。因為隨意固定(用橡皮筋和繩子把導管系在衣服上)，造成固定導管操作不合格。（2）在腹膜透析換液時，引流袋隨著腹腔腹透液流出會牽拉腹透管，從而牽拉腹透導管出口處，造成固定導管操作不合格。對策內容：1.設計制作，具有可固定外接導管防止引流袋牽拉功能的腹透專用防護固定圍裙。2.腹透門診和病房患者統(tǒng)一免費發(fā)放。創(chuàng)意來源：氣切固定帶，氣切固定帶是通過兩端系帶固定氣切管道，我們可以借此來固定腹膜透析導管。（見圖16）圖16：氣切固定帶導管固定圖16：氣切固定帶導管固定對策實施：負責人（who）：XX/實施時間(when)：2016-06-01至2016-06-12實施地點(where)：腹透門診和腎內科病區(qū)06.01圈會討論(附件十二)：圈員們邀請腹透專職醫(yī)生共同討論，經過頭腦風暴得出防護固定圍裙要求：需要制作一個和家用圍裙一樣大小的圍裙。圍裙左側導管出口處有一3cm×2cm的長方形缺口,缺口兩端各留系帶一根。1-1．06．02至江濱手作紡有限公司定制防護固定圍裙3個。（見附件十三）1-2.06．03XX將做好3個的防護固定圍裙在病房腹透操作間給病人試用，觀察發(fā)現(xiàn)有了固定圍裙可利用系帶捆綁的辦法，很好的對外接導管進行固定，在操作過程中不但起到了固定作用，還為腹膜透析換液操作提供了一個相對較大的清潔面（30cm×30cm清潔面），來達到無菌操作的目的改善了之前患者自身衣物不清潔的弊端（見附件十四）。2-1.06.04-06.11到江濱手作紡有限公司定制防護固定圍108個。2-2．06．11-06.13XX在腹透門診和病房免費發(fā)放操作圍裙，共108個。發(fā)放時要求患者每天紫外線消毒兩次，以達到每次使用時的無菌要求(見附件十五)。PDACPDAC對策處置：1.病人對本對策接受度高，實施效果明顯，決定該對策為有效對策，繼續(xù)實施。2.上述對策標準化,納入腹膜透析換液標準操作流程中，文件編號JDFY-SNK-QCC-2016-0013.腹膜透析換液防護固定圍裙申報國家實用新型專利項目（申請日：2016年6月20日）持續(xù)改進：1.在對策實施過程中，我們發(fā)現(xiàn)防護固定圍裙，雖能起到固定腹透管的作用，但因圍裙上的系帶需以捆綁打結的方式對導管進行固定，在操作上較為不便，加上系帶較細，有時患者若打結不夠牢固，加上牽拉力較大時，系帶就容易脫落，失去固定作用。經圈員討論，我們聯(lián)想到了雨傘上的魔術粘長條，在雨傘收納時起到非常便捷簡單的固定作用，并且魔術粘長條粘貼后不易脫落，因此我們在現(xiàn)有的腹透專用防護圍裙的基礎上，把固定用系帶改成魔術粘長條來對導管進行固定。（附件十六）2.因為腹膜透析換液操作為無菌操作，我們發(fā)明的腹膜透析換液防護固定圍裙雖然提供了患者在操作時的相對清潔面，并且也要求患者固定對圍裙進行定期的紫外線消毒，然而執(zhí)行過程發(fā)現(xiàn)患者會忘記對圍裙進行消毒動作，因此我們也針對這個缺失問題，再次腦力激蕩，圈員XX提到，我們是否可以對防護圍裙上的操作清潔面進行改良，以抗菌面料進行替代，在患者即使忘了紫外線消毒的情況下，也能最大限度的達到無菌面操作要求。我們查閱了相關文獻，有文獻指出：抑菌布料對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌和白色念珠菌均有抑菌作用【19】。最終我們找到了由誠順針紡織品有限公司，所研發(fā)的銅離子抗菌面料，并將其縫合在防護圍裙上(見附件十七)，同樣挑選3名患者試用(要求不進行圍裙紫外線消毒)，2016.06.27至06.29試用后將圍裙交由院感科進行細菌培養(yǎng)試驗發(fā)現(xiàn)菌落數(shù)第三天仍在合格范圍(見附件十八)，確實可達到非常良好的無菌要求。（患者即使忘記紫外線消毒6次，也可以達到無菌效果。）3.經圈員們對于防護固定圍裙重新進行功能設計后，將魔術粘長條及抗菌面料縫合于圍裙(委由誠順紡織品有限公司大量生產)，制作了第二代腹透專用防護圍裙（見附件十九）(固定效果明顯、操作簡便且具抗菌作用)。并于7月5日重新發(fā)放108位患者使用。對策效果確認：項目改善前對策群組一改善后調查時間2016.04.14-2016.04.262016.06.13-2016.06.19調查總人數(shù)6030人調查總項次480項240項妥善固定導管操作不合格59/12.3%8/3.33%操作合格率258/53.75%167/69.58%制表者：/制表日期：2016.06.19改善前后妥善固定導管操作不合格情況對比圖（見圖17）制圖者：/制圖日期：2016.06.19圖17妥善固定導管操作不合格率改善前后換液操作合格率情況對比圖（見圖18）圖18換液操作合格率制圖者：/制圖日期：2016.06.19對策群組二對策名稱將病區(qū)護士和腹透病人編隊，實行包干制管理，并使用線上宣教軟件進行患者用物宣教真因護士未檢查病人用物問題點清潔容器放操作用物不合格改善前：本病區(qū)腹透專職護士只有1名，參與隨訪的腹透病人有108人左右，在人力有限的情況下，沒有對病人所準備的用物進行檢查，確認其是否合格，因此造成病人使用錯誤的容器也不知道，造成操作不合格。對策內容：1.調用病區(qū)所有護士(含原有腹透專職護士)和腹透病人編號結隊，進行包干制管理。2.開啟線上宣教軟件317護宣教平臺(由杭州伯仲信息科技有限公司，2015年11月與《中國護理管理》雜志社在線教育部聯(lián)合推出的一種在線宣教產品)3.結隊護士利用317護宣教平臺，對自己所負責的結隊病人進行各項操作宣教(含清潔容器選用)，并進行結隊病人的家訪工作，重點檢查患者清潔容器使用合格問題，并給予糾正和指導。創(chuàng)意來源：病房責任制整體護理模式，創(chuàng)意來源圖片見（圖19）。責任分組責任分組PDAC圖19：病區(qū)每日護理工作安排PDAC對策實施：負責人（who）：XX/XX/XX/XX/XX實施時間（when）：2016．07.01-07.23實施地點（where）：腹透門診和腎內科病區(qū)07.01在圈會上(見附件二十)圈員們經過頭腦風暴得出本次對策群組的具體要求如下：（1）“護-腹”結隊按地區(qū)包干管理，將XX與市區(qū)腹透病人結隊，XX與丹陽腹透病人結隊，XX與揚中腹透病人結隊，XX與句容腹透病人結隊，潤州區(qū)和丹徒與XX結隊。（2）317護宣教平臺，護士需要學會如何上傳資料，如何邀請病人加入，并管理病人，如何分組。（3）參與結隊護士，必須每季度家訪所結隊病人。1-1．07．02-07.05XX負責將“護-腹”結隊，病人資料分組做好，并分發(fā)到護士手中。護-腹結隊資料圖片。（見附件二十一）1-2．07.02XX組織科室護理人員學習317護宣教平臺的使用(見附件二十二)。1-3.07.04-07.14XX負責將腹透門診病人和病房的病人，以掃二維碼的方式加入317護平臺（見圖20），有的家遠不方便來的病人則由護士家訪時讓其掃患者二維碼加入，最終共92名患者加入平臺，使用率為85%。（15%患者大多年紀大，手機為老年機，無微信使用功能，無法下載APP。）2-1.07.10XX對自己所管的病人進行家訪，并檢查病人用物。（見附件二十三）2-2.07．15-07.21根據“護-腹”結隊編號，在317護宣教平臺上，由各護士分管自己的病人，并推送宣教資料。（見附件二十四）圖20：患者在進行317護二維碼掃描PDPDACAC對策處置：1.病人對本對策接受度高，可以在家就能獲取他們需要的信息，并有人可對其操作情況進行查檢，實施效果明顯，故將本對策定為有效對策。2.上述對策標準化，將“護—腹”結隊名單列入腹膜透析患者隨訪管理標準作業(yè)程序中，文件編號JDFY-SNK-QCC-2016-002對策效果確認：項目對策群組一改善后對策群組二改善后調查時間2016.06.13-2016.06.192016.07.24-2016.07.30調查總人數(shù)30人30人調查項次240項240項清潔容器放操作用物不合格29/12.10%22/9.17%操作合格率167/69.58%180/75%制表者：/制表日期2016.07.30改善前后清潔容器放操作用物不合格情況對比圖（見圖21）制圖者：/制圖日期2016.07.30圖21：清潔容器放操作用物不合格率改善前后換液操作合格率情況對比圖（見圖22）制圖者：/制圖日期2016.07.30圖22：換液操作合格率對策群組三對策名稱制作腹透專用語音提示收納盒，醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放真因科室未規(guī)定清潔容器的標準要求/年紀大，容易忘記/無提醒機制/農村偏僻購買不方便問題點清潔容器放操作用物不合格/規(guī)范洗手戴口罩操作不合格改善前：（1）科室沒有規(guī)定腹透用清潔容器的標準要求，所以也沒有對病人要求，病人也不知道該用何種容器放操作用物，所以隨便選用（用布袋，紙盒等，易潮濕，不易清潔且用物混放），造成操作不合格。（2）由于有的病人年齡比較大，在操作前容易忘記洗手戴口罩，換液操作中途才想起來，因此造成操作不合格。（3）病人認為七步洗手法步驟太繁瑣，護士教會后，因為沒有提醒的機制，洗的時候也會遇到漏步驟或者步驟順序不對等情況。（4）有的病人家住偏遠農村，周邊難以買到合適的收納盒，購買不方便。對策內容：1.統(tǒng)一腹透用清潔容器標準，定制大小適合的收納盒(長19cm×寬11cm×高8cm),內分三格，左邊擺放藍夾子、鐵夾子，中間擺放口罩、右邊擺放碘伏帽。2.定制語音提示器貼于收納盒蓋子內面正中位置。當病人打開收納盒時，就會發(fā)出“您洗手、戴口罩了嗎”，以此避免患者有所遺忘。3.制定彩色七步洗手法圖譜，并張貼于收納盒上，提醒患者洗手。4.由腹透門診和病房統(tǒng)一免費發(fā)放，以解決患者(由其是農村)購買不方便的問題。創(chuàng)意來源：有些商店、電梯門口有感應的語音“歡迎光臨”，“電梯門要開了”等（見圖23）?？梢越璐藖硖嵝巡∪恕澳词执骺谡至藛帷闭Z音提示圖23語音提示圖23對策實施：負責人（who）：賈莉/左秀英/XX實施時間(when)：2016-08-01至2016-08-07實施地點(where)：腹透門診和腎內科病區(qū)08.01圈會討論(見附件二十五)：圈員們經過頭腦風暴得出用物要求（1）需要制作一個19cm×11cm×8cm,內分三格，透明塑料收納盒。（2）一個語音提示器不大于6cm×5cm×4cm，提示內容為“您洗手戴口罩了嗎”，音量可調。（3）七步洗手法彩色圖譜，大小8cm×8cm左右。1-1.08-01至08-02左秀英在一維樂購家居有限公司定制收納盒三個（見附件二十六）。1-2．08-01至08-02賈莉在科博安防耗材有限公司定制語音器三個。（見附件二十七）1-3.08-01至08-02XX委托創(chuàng)意電腦廣告公司定制七步洗手法彩色圖譜三張和圖文并茂的用物提醒說明三份(見附件二十八)1-4.08-03XX將語音提示器利用雙面膠貼于收納盒的蓋子內面（見附件二十九）。將七步洗手法圖譜貼于收納盒蓋外面（見附件三十）。將三格指定放置用物在盒子上貼明（見附件三十一）。2-1.08-04賈莉將做好的盒子(見附件三十二)發(fā)放給3位住院的腹透患者，并觀察其操作時的效果，觀察發(fā)現(xiàn)患者打開收納盒取物時，一聽到語音提示，3位患者皆進行了洗手及戴口罩的操作，試用效果良好。2-2.08-05由賈莉向以上公司定制120套腹透專用語音收納盒部件。其中108個為發(fā)放給腹透患者，剩下的12個為預留給新加入的腹透患者用(目前我科平均每月新置管人數(shù)1人)。2-3.08-06由XX、左秀英將做好的腹透專用語音收納盒(塑料材質防潮，帶有語音提示器，紅外線感應、七步洗手法彩色圖譜，用物分區(qū)明顯并提醒病人勿放置其他雜物的醒目標識)在腹透門診及病房全面發(fā)放發(fā)放。有病人近期不來門診的，（1）聯(lián)絡家屬來醫(yī)院拿取。（2）由近期家訪護士家訪時發(fā)放。（3）偏遠的且家屬近期不能來取，家訪未安排到的患者則采用郵寄的方式發(fā)放腹透專用語音收納盒。最終108個語音收納盒全部發(fā)放至腹膜透析患者手中。PDPDACAC對策處置：1.病人對本對策接受度高，尤其是學歷低年老者，實施效果明顯，決定該對策為有效對策繼續(xù)實施。2.上述對策標準化,納入護士腹膜透析標準宣教作業(yè)程序，文件編號JDFY-SNK-QCC-2016-0023.腹膜透析專用語音收納盒申報國家實用新型專利項目對策效果確認：項目對策群組二改善后對策群組三改善后調查時間2016.07.24-2016.07.302016.08.08-2016.08.14調查總人數(shù)30人30人調查總項次240項240項規(guī)范洗手戴口罩不合格26/10.83%14/5.83%清潔容器放操作用物不合格22/9.17%0/0操作合格率180/75%200/83.33%制表者：/制表日期2016.08.14改善前后規(guī)范洗手戴口罩不合格情況對比圖（圖24）制圖者：/制圖日期2016.08.14圖24：規(guī)范洗手戴口罩不合格率改善前后清潔容器放操作用物不合格情況對比圖（圖25）制圖者：/制圖日期2016.08.14圖25清潔容器放操作用物不合格率改善前后換液操作合格率情況對比圖（圖26）制圖者：/制圖日期2016.08.14圖26：換液操作合格率九、效果確認（一）有形成果1.改善后數(shù)據收集結果分析（5W2H）：查檢目的（why）：查找腹膜透析換液操作中不合格項目查檢內容（what）:腹膜透析患者換液操作項目（如上表6）查檢時間（when）：2016-08-15至2016-08-27期間周一、周四、周五全天查檢（說明：為我院腹透門診時間，隨訪病人多，樣本量大。）收集地點（where）：腹透門診和腎內科病房腹膜透析換液操作間（由于腹膜透析患者門診隨訪時，門診沒有換液操作間，故在隨訪時需要到腎內科病房的操作間進行換液。）檢查人員/查檢對象（who）：圈員/查檢期間在院腹膜透析患者和門診隨訪患者(查檢人均通過統(tǒng)一培訓，按照統(tǒng)一的查檢標準質控)收集方法（how）：普查，通過現(xiàn)場查看、詢問的方式進行數(shù)據收集。注：病人到院進行換液操作時，由檢查人員查看操作不合格項目進行現(xiàn)場登記(哪一個項目沒有做到位，就畫上符合“√”)，居家時淋浴時是否采取保護措施、操作間是否按時消毒等二項查檢項，則采用詢問患者方式進行登記。（原始資料見附件三十三）。查檢數(shù)量（howmuch）：60人2.通過查檢數(shù)據匯總：得出改善后腹膜透析患者換液操作的合格率為腹膜透析患者換液操作不合格項次：59項被查檢總項次：60人×8項=480項不合格率：59/（60×8）×100%＝12.29%，故操作的合格率為87.71%。3.將操作不合格缺失項發(fā)生次數(shù)的高低,依序排列后(見表17),并繪制柏拉圖(見圖27)，如下所示：表17：改善后腹膜透析患者換液操作缺失項目及次數(shù)匯總表缺失項目合計次數(shù)不合格率百分比累計百分比淋浴時采取保護措施193.96%32.20%32.20%換液時操作間關閉窗門142.92%23.72%55.93%按規(guī)范進行出口換藥91.87%15.25%71.19%操作間按時消毒61.25%10.17%81.36%規(guī)范洗手戴口罩51.04%8.47%89.83%規(guī)范使用快消40.83%6.78%96.61%妥善固定導管20.42%3.39%100%清潔容器放操作用物000100%合計59制表者：/制表日期：2016.08.2812.29%制表者：/制表日期：2016.08.28100%12.29%12.29%圖27制圖者：/制圖日期：2016.08.284.結論：由以上之柏拉圖可看出：腹膜透析換液操作不合格之項目按發(fā)生次數(shù)依序為淋浴時采取保護措施、換液時操作間關閉門窗、按規(guī)范進行出口換藥、操作間按時消毒、規(guī)范洗手戴口罩、按規(guī)范使用快消、妥善固定導管、清潔容器放操作用物。依照80／20定律，改善累計至81.36%的問題，分別是淋浴時采取保護措施、換液時操作間關閉門窗、按規(guī)范進行出口換藥、操作間按時消毒四個操作不合格項目。5.成果比較（1）改善前后柏拉圖比較46.25%46.25%圖27：改善后腹膜透析換液操作不合格柏拉圖圖27：改善后腹膜透析換液操作不合格柏拉圖圖7：改善前腹膜透析換液操作不合格柏拉圖制圖者：/制圖日期：2016.08.28說明：由以上柏拉圖對比可以看出，改善前導致腹膜透析患者換液操作不合格項目“規(guī)范洗手戴口罩”、“清潔容器放操作用物”、“妥善固定導管”均得到了有效改善，且均跑出了重點改善范圍內。由此顯示本次改善效果非常良好。（2）腹膜透析換液操作查檢結果匯總表（見表18、圖28）表18項目改善前改善中改善后對策群組一改善后對策群組二改善后對策群組三改善后調查日期2016.04.142016.04.262016.06.242016.06.302016.07.242016.07.302016.08.082016.08.142016.08.152016.08.27換液操作合格項數(shù)258167180200421查檢總項數(shù)480240240240480腹透患者換液操作合格率53.75%69.58%75%83.33%87.71%均值53.75%75.97%87.71%制表者：/制表日期：2016.08.28實際升幅實際升幅63.18%圖28：改善前中后腹膜透析患者換液操作的合格率柱形圖比較制圖者：/制圖日期2016.08.28（3）目標達成率目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（87.71%-53.75%）/（82.13%-53.75%）×100%=119.66%進步率=（改善后-改善前）/改善前=（87.71%-53.75%）/53.75%=63.18%6.附加效益(1)腹膜炎發(fā)生率下降（見表19）：表19(原始資料見附件三十四)腹膜透析相關性腹膜炎統(tǒng)計期間樣本量改善前年發(fā)生率0.36次2015.12-2016.02108人改善后年發(fā)生率0.24次2016.07-2016.09108人制表者：/制表日期：2016.08.29(2)患者滿意度提高（見表20）：表20：腹膜透析患者滿意度匯總腹膜透析患者滿意度統(tǒng)計期間樣本量改善前88.33%2016.03.01-2016.03.3160改善后95%2016.08.16-2016.09.1560制表者：/制表日期：2016.08.29(3)社會效益33260元/年（見表21）表21改善效益改善成本項目單價數(shù)量項目單價數(shù)量腹膜透析相關性腹膜炎住院費用3500元腹膜透析患者總人數(shù)108×腹膜炎發(fā)生率差（0.36-0.24）腹透專用語音收納盒30108家訪200元20次防護圍裙40元108七步洗手法彩色圖譜5元108合計45360元/年12100元/年社會效益=改善效益-改善成本=45360-12100=33260元制表者：/制表日期：2016.08.30說明：a).腹膜透析相關性腹膜炎費用為2015年，我科普通腹膜炎感染住院治療費用的平均值。b).腹膜透析家訪次數(shù)為，“護-腹”結隊為5隊，每隊每季度家訪1次，每年共計家訪次數(shù)20次。c)各項物品每年提供一次。（4）獲得國家實用新型專利兩項（專利證書見附件三十五）a.腹膜透析換液防護圍裙b.腹膜透析專用語音收納盒說明：腹膜透析專用語音收納盒專利申請日期是2016.5.9，在解析時圈員們頭腦風暴有語音提示盒的創(chuàng)意時，及申報了專利。對策實施與檢討時我們把專利實物制作出來，并應用。（二）無形成果（見表22，圖29）1.雷達圖評分表表22：無形成果評分結果匯總評分項目評分標準改善前改善后活動成長正負向12345總分平均總分平均QC手法不懂知道了解運用活用222.8334.11.3溝通協(xié)調獨斷詢問咨商協(xié)調積極243.0324.01.0腦力激蕩普通沉思提出延伸潛能222.8313.91.1團隊精神自我猶豫體會互助團結243.0324.01.0發(fā)掘問題放任注意提出思考求解243.0334.11.1責任心消極被動等待及時主動263.2364.51.3品管圈認識了解熟悉知道理解掌握202.5364.52.0推