急性心肌梗死合并心原性休克診斷和治療中國專家共識(2021)要點(diǎn)

急性心肌梗死合并心原性休克診斷和治療中國專家共識（2021）要點(diǎn)（AMI（CS究顯示急性心肌梗死合并心原性休克AMICS總體發(fā)生率為4%～12%30d死亡率高達(dá)40%～45AMI進(jìn)展是的預(yù)測因素包括入院心率>75次/mi糖尿病史陳舊心肌梗死史冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG史、心力衰竭以及前壁心肌梗死。此外，高齡、合并肺部感染、陳舊腦梗死以及慢性腎功能不全等是AMICS的危險(xiǎn)因素。AMICS的定義與早期診斷AMICS是由于急性心肌缺血壞死引起心輸出量顯著減少，導(dǎo)致組織低灌注的一類臨床綜合征，主要表現(xiàn)為反復(fù)或進(jìn)行性藥物難以控制的缺血性癥狀，同時(shí)伴隨血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、危及生命的心律失常、心臟驟停、機(jī)械性并發(fā)癥和急性心力衰竭等。AMICS的早期診斷依賴于心電（、心肌損傷標(biāo)志物、影像學(xué)表現(xiàn)和休克指標(biāo)的檢測。一、心電圖診斷所有患者均應(yīng)在首次醫(yī)療接觸后10min內(nèi)記錄或18導(dǎo)聯(lián)G度懷疑下后壁及右心室心肌梗死者應(yīng)記錄18導(dǎo)聯(lián)。二、心肌損傷標(biāo)志物和影像學(xué)檢查優(yōu)先選擇肌鈣蛋白作為AMI常規(guī)心肌損傷標(biāo)志物檢測指標(biāo)，宜動(dòng)態(tài)觀察心肌損傷標(biāo)志物的演變。超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查可鑒別高危急性胸痛、評估心臟結(jié)構(gòu)和功能，有助于AMICS的危險(xiǎn)分層。三CS的早期識別CS包括孤立性心肌功能障礙的休克高風(fēng)險(xiǎn)患者、嚴(yán)重多器官功能障礙和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者以及持續(xù)心臟驟停的患者。合理預(yù)測評估不同分類對治療結(jié)局至關(guān)重要，迫切需要對譜進(jìn)行更細(xì)致的分類以指導(dǎo)治療和預(yù)測結(jié)局。AMICS的病因及病理生理機(jī)制AM（包括EM和NSTEMI引起的嚴(yán)重泵功能衰竭是AMICS的最主要原因，其他原因還包括嚴(yán)重的心電不穩(wěn)定導(dǎo)致心排血量明顯減少、右心肌梗死導(dǎo)致的低血容量、機(jī)械并發(fā)癥、合并嚴(yán)重心臟瓣膜病變、全身多器官功能障礙、重癥心肌炎以及大量應(yīng)用負(fù)性肌力藥物等。AMI引起的心肌損傷和壞死直接導(dǎo)致心臟收縮及舒張功能受損。機(jī)械并發(fā)癥也是AMI的重要原因。AMICS的臨床表現(xiàn)及診斷評估一、癥狀早期可出現(xiàn)典型的缺血性胸痛或等同癥狀，如胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛伴或不伴放射性疼痛，也可表現(xiàn)為呼吸困難、惡心、嘔吐、出汗以及不能解釋的疲勞等。肺淤血和肺水腫時(shí)，表現(xiàn)為極度的呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性咳嗽伴大量白色或粉紅色泡沫痰。組織臟器灌注減少時(shí)，早期常表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼、精神緊張和尿量減少；中期出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識模糊、尿量進(jìn)行性減少或無尿；晚期可出現(xiàn)神志不清、昏迷、無尿，甚至可有彌散性毛細(xì)血管內(nèi)凝血和多器官功能衰竭的癥狀。二、體征持續(xù)性的低血壓狀態(tài)，表現(xiàn)為收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）<60mmHg持續(xù)超過30min或MAP較基線水平下降超過30mmHg，或應(yīng)用血管活性藥物和/或循環(huán)輔助裝置支持下收縮壓維持>90mmHg，還可伴隨脈搏細(xì)速呼吸增快肢端濕冷面色蒼白皮膚發(fā)紺或花斑等。同時(shí)合并心功能不全的患者可見頸靜脈充盈雙肺干濕性啰音心音低鈍、心率增快，部分可聞及奔馬律；合并機(jī)械并發(fā)癥的患者可有明顯心前區(qū)雜音。三、輔助檢查和臨床監(jiān)測（一）基本檢查及監(jiān)測（二）有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測四、推薦意見1.AMICS患者應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測：無創(chuàng)血壓監(jiān)測在高血壓或低血壓狀態(tài)、心律失?；蛲庵軇?dòng)脈硬化時(shí)準(zhǔn)確性差，不適用于重癥患者的血壓監(jiān)測。有創(chuàng)血壓監(jiān)測可通過外周動(dòng)脈（橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等）直接監(jiān)測動(dòng)脈內(nèi)的壓力變化，為容量管理、血管活性藥物使用及治療反應(yīng)性的評估等提供及時(shí)客觀的證據(jù)支持。2.AMICS患者應(yīng)以動(dòng)脈血乳酸水平作為判斷預(yù)后和評估療效的指標(biāo)：每隔2～4h動(dòng)態(tài)監(jiān)測乳酸水平可判定低心輸出量的嚴(yán)重程度液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況等。通過優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)改善組織灌注治療后，血乳酸水平應(yīng)在1h左右開始下降，持續(xù)升高者提示預(yù)后不佳。血乳酸水平>6.5mmol/L是AMICS患者住院期間死亡率升高的重要獨(dú)立預(yù)測因素。.應(yīng)進(jìn)行床旁超聲心動(dòng)圖評估：每24小時(shí)應(yīng)行動(dòng)態(tài)超聲心動(dòng)圖檢查并在侵入性操作前后加做該項(xiàng)檢查重點(diǎn)評估左右心室收縮功能、瓣膜狹窄或反流、心包積液、心臟壓塞和機(jī)械并發(fā)癥，應(yīng)注意尋找心室內(nèi)血栓證據(jù)。4.AMICS患者應(yīng)進(jìn)行CVP監(jiān)測：CVP監(jiān)測用于評估患者容量負(fù)荷、右心功能、心臟順應(yīng)性等。CVP反映右心室功能和回心血量之間的平衡，當(dāng)血容量增加、靜脈回流增加或右心功能不全時(shí)，CVP增高。由于CVP直接測量右心室充盈壓，可指導(dǎo)調(diào)節(jié)液體輸入量和速度。應(yīng)注意當(dāng)左心室功能受損合并室壁運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，正常壓力容積發(fā)生改變，故CVP不能正確反映AMICS患者左心室充盈壓。5.不建議對所有患者進(jìn)行有創(chuàng)心排血量監(jiān)測：對于病情危重或經(jīng)過初始優(yōu)化治療后AMICS癥狀改善不明顯的患者應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)心輸出量監(jiān)測。肺動(dòng)脈導(dǎo)管壓力監(jiān)測可反映連續(xù)心輸出量變化、肺動(dòng)脈壓力、右心壓力、體循環(huán)和肺循環(huán)阻力等。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測也可準(zhǔn)確提供心輸出量信息，但其對于心率不穩(wěn)定、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP、人工血管植入術(shù)后的患者應(yīng)用受限AMICS的治療AMICS治療原則包括病因治療穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、保護(hù)重要臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、防治心律失常、改善心肌代謝和綜合支持治療等。初級血壓支持是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證臟器有效灌注的根本。AMICS的血流動(dòng)力學(xué)改變需要應(yīng)用血管活性藥物恢復(fù)全身血液灌注，通常需要使MAP至少達(dá)到65mmHg血管活性藥物包括升壓藥物和正性肌力藥物。總體原則是在有效升壓的前提下采用盡可能低的劑量并縮短應(yīng)用時(shí)間同時(shí)為了避免外周血管并發(fā)癥，建議盡量中心靜脈給藥。AMICS的治療AMICS治療原則包括病因治療、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、保護(hù)重要臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、防治心律失常、改善心肌代謝和綜合支持治療等。初級血壓支持是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證臟器有效灌注的根本。AMICS的血流動(dòng)力學(xué)改變需要應(yīng)用血管活性藥物恢復(fù)全身血液灌注，通常需要使MAP至少達(dá)到65mmHg常用的血管活性藥物包括升壓藥物和正性肌力藥物。總體原則是在有效升壓的前提下采用盡可能低的劑量，并縮短應(yīng)用時(shí)間，同時(shí)為了避免外周血管并發(fā)癥，建議盡量中心靜脈給藥。一、血運(yùn)重建（一）血運(yùn)重建時(shí)機(jī)及策略1.AMICS患者首診于可行緊急血運(yùn)重建的醫(yī)院：早期血運(yùn)重建對AMICS（IRA治療（PCI）是AMICS血運(yùn)重建的主要方式，但國外研究報(bào)道仍有的患者接受了CABG治療。2.AMICS患者首診于不可行緊急血運(yùn)重建的醫(yī)院：建議立即轉(zhuǎn)診至可進(jìn)行緊急血運(yùn)重建的醫(yī)院STEMI合并CS患者如轉(zhuǎn)運(yùn)延遲（預(yù)估首次醫(yī)療接觸時(shí)間至導(dǎo)絲通過時(shí)間>120min，在仔細(xì)充分評估溶栓風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)后，推薦盡早實(shí)施溶栓治療并及時(shí)建立后續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制。（二）急診PCI注意要點(diǎn)急診PCI過程中實(shí)施個(gè)體化處理對AMICS患者是有益的。（三）多支血管病變的處理策略MICS患者行急診PCI血運(yùn)重建時(shí)，不推薦常規(guī)同期處理非IRA。（四）延遲支架置入策略目前推薦急診PI術(shù)中置入冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架對于血栓負(fù)荷重病變不適宜支架置入或支架置入困難的患者，可考慮延遲支架置入。（五）心臟驟停心臟驟停是AMICS特殊的類型，其死亡風(fēng)險(xiǎn)與休克分級無直接關(guān)系，常伴有不同程度的缺血缺氧性腦病、嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙或腦死亡。其預(yù)后評估和治療計(jì)劃需同時(shí)關(guān)注心臟和神經(jīng)系統(tǒng)。（六）推薦意見.克和B常行動(dòng)和IRA血運(yùn)重建休克C～E期應(yīng)首先關(guān)注血壓臟器灌注氧合及酸堿平衡狀況，但同時(shí)應(yīng)盡可能地減少前期治療導(dǎo)致的再灌注時(shí)間延誤。休克E充分評估姑息治療和早期侵入性治療的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比。.I心臟驟?；颊叱晒?fù)蘇自主循環(huán)和神經(jīng)功能恢復(fù)（格拉斯哥昏迷量表評分≥8分流的全面評估；如果復(fù)蘇后持續(xù)昏迷（拉斯哥昏迷量表評分<8分）或未能執(zhí)行簡單指令，應(yīng)盡快予以目標(biāo)溫度（32～36）管理。二、經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)輔助裝置治療（pMCS療AMICS的重技之，年在我國發(fā)展迅速。（一）pMCS的種類選擇pMCS心輔助和全心輔助。臨床常用的pMCS裝置主要有IABP、ECMO、左心室-主動(dòng)脈輔助裝Impella系統(tǒng)、右心房-肺動(dòng)脈輔助裝置ImpellaRP系統(tǒng)等。（二pMCS的使用時(shí)機(jī)早期啟動(dòng)pMCS治療AMICS的獲益主要是支持全身灌注、減輕心臟負(fù)荷、增強(qiáng)心肌做功、阻止休克進(jìn)展，但出血、溶血、血管入路并發(fā)癥等器械置入相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)是制約其早期應(yīng)用凈獲益的關(guān)鍵因素。（三pMCS的預(yù)后獲益考慮到IABP可增加冠狀動(dòng)脈血流、減少心肌耗氧量、改善心肌缺血、促進(jìn)梗死區(qū)域心肌的恢復(fù)，本共識建議仍將IABP作為AMICS臨床實(shí)踐中較為重要的支持手段。（四）推薦意見1.考慮到IABP是我國目前應(yīng)用最為快速便捷的pMCS在AMICS急診情況下可首先考慮使用。血容量充足的前提下，當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用較大劑量血管活性藥物治療后，血液動(dòng)力學(xué)仍不能迅速穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)考慮快速啟動(dòng)IABP支持治療；如合并冠狀動(dòng)脈高危病變、嚴(yán)重左心室功能受損時(shí)，也應(yīng)早期啟動(dòng)IABP。當(dāng)IABP輔助仍需較大量血管活性藥物維持循環(huán)、心電活動(dòng)仍不穩(wěn)定、組織灌注不佳或呼吸衰竭不能改善時(shí)，應(yīng)考慮盡早聯(lián)合啟動(dòng)O、Impella等更高級別的pMCS支持。2.血容量充足前提下如患者仍存在持續(xù)性組織低灌注低血壓大量血管活性藥物使用時(shí)，應(yīng)考慮在緊急血運(yùn)重建前進(jìn)行pMCS置入。3.成的多學(xué)科pMCS團(tuán)隊(duì)，有利于迅速啟動(dòng)pMCS，制定適宜的治療方案。建立良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作運(yùn)作，有助于提升AMICS救治能力。三、重要