精神科護理學(xué)(第十章)課件

第十章：心理因素相關(guān)生理障礙及其護理精神科護理學(xué)第十章：心理因素相關(guān)精神科護理學(xué)10102進食障礙及其護理睡眠與覺醒障礙及其護理目錄CONTENTS0102進食障礙及其護理睡眠與覺醒障礙及其護理目錄CONT2

心理因素相關(guān)生理障礙（physiologicaldisordersrelatedtopsychologicalfactors）是指一組與心理社會因素有關(guān)的，以進食、睡眠和性行為異常為主的精神障礙。這類疾病源于心理社會因素，包括生活事件、行為方式、情緒、人格特征等，通過機體的自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)作用，導(dǎo)致人體生理功能受到損害心理因素相關(guān)生理障礙（physiologica301進食障礙及其護理01進食障礙及其護理第一節(jié)

進食障礙（eatingdisorder，ED）指與心理障礙有關(guān)，以進食行為異常為顯著特征，并伴有體重明顯改變和生理功能紊亂的一組神經(jīng)障礙，主要包括神經(jīng)性厭食癥和神經(jīng)性貪食癥。第一節(jié)進食障礙（eatingdisorder，ED）指5第一節(jié)一、病因（一）社會文化因素進食障礙發(fā)病中最重要的因素為社會文化因素。現(xiàn)代社會崇尚“以瘦為美”，把女性體型苗條作為自我約束、有吸引力的象征，而使眾多女性追求苗條。另外社會競爭加劇，女性為適應(yīng)社會要求，對自身形體要求提高，從而促進進食障礙的發(fā)生。第一節(jié)一、病因（一）社會文化因素進食障礙發(fā)病中最重要的因素為6第一節(jié)一、病因（二）家庭因素家庭教育方式不當，家庭過度保護，對父母過于依賴，家庭破裂，家庭中有節(jié)食減肥、酗酒、抑郁者，或者家庭文化中過度重視體型美等因素均可促成進食障礙。此外，個人童年的不幸經(jīng)歷，尤其是性心理發(fā)育上的創(chuàng)傷性經(jīng)歷在發(fā)病中也有一定作用。第一節(jié)一、病因（二）家庭因素家庭教育方式不當，家庭過度保護，7第一節(jié)一、病因（三）生物學(xué)因素與進食行為有關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌中樞功能失調(diào)可能是進食障礙的生物學(xué)基礎(chǔ)，如下丘腦―垂體―性腺軸等系統(tǒng)異常。此外，神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺和去甲腎上腺素及免疫調(diào)節(jié)功能也存在異常。第一節(jié)一、病因（三）生物學(xué)因素與進食行為有關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌中樞8第一節(jié)二、常見類型及臨床特點→（一）神經(jīng)性厭食癥

神經(jīng)性厭食癥（anorexianervosa）是指有意節(jié)制飲食，導(dǎo)致體重明顯低于正常標準的一種進食障礙，以長期原因不明的厭食、顯著的體重減輕和閉經(jīng)為特征。初發(fā)年齡一般為13～20歲，90%以上的患者為青少年女性，男性患者較少，發(fā)達國家發(fā)病率較高。神經(jīng)性厭食癥的病死率大約為5%。第一節(jié)二、常見類型及臨床特點→（一）神經(jīng)性厭食癥神經(jīng)性厭食9第一節(jié)二、常見類型及臨床特點→（一）神經(jīng)性厭食癥1．恐懼肥胖，關(guān)注體型對肥胖的恐懼感是神經(jīng)性厭食癥的核心。多數(shù)患者為自己制定了明顯低于正常的體重標準并存在體像障礙，即使已經(jīng)骨瘦如柴，但仍認為自己過于肥胖，或某一部位過于肥胖，經(jīng)他人反復(fù)解釋勸說仍無效。有些患者雖不承認怕肥胖，但即使體重已經(jīng)很輕，仍不肯進食。2．限制飲食，控制體重患者表現(xiàn)為有意控制飲食甚至極端限制飲食。起初對食物并未全部喪失興趣，大部分患者食欲正常，僅有意識地限制進食，尤其排斥蛋白質(zhì)、脂肪等高能量食物，只吃低熱量的素食及水果。有的患者還會出現(xiàn)發(fā)作性暴食表現(xiàn)，餐后主動引吐。這種進食行為有一個“節(jié)食―厭食―拒食”的發(fā)展過程。此外，患者還通過超負荷的運動、服用減肥藥和導(dǎo)瀉劑等各種方法避免體重增加。第一節(jié)二、常見類型及臨床特點→（一）神經(jīng)性厭食癥1．恐懼肥胖10第一節(jié)二、常見類型及臨床特點→（一）神經(jīng)性厭食癥3．生理功能紊亂患者由于長時間控制飲食，導(dǎo)致生理功能紊亂，繼而出現(xiàn)一系列軀體癥狀。輕者可有消瘦、憔悴、皮膚干燥、毛發(fā)脫落、便秘、閉經(jīng)、睡眠障礙等；重者則有器官功能低下、水電解質(zhì)紊亂。4．精神障礙大約2/3的厭食癥患者合并一種或多種精神障礙，其中最常見的是抑郁癥狀，表現(xiàn)為情緒低落、情緒不穩(wěn)、對生活感到絕望、易沖動，甚至自殺。其次是焦慮、恐懼、強迫癥狀，表現(xiàn)為一定要說服他人，做事追求完美。厭食癥與人格障礙的共病率也高于普通人。第一節(jié)二、常見類型及臨床特點→（一）神經(jīng)性厭食癥3．生理功能11第一節(jié)二、常見類型及臨床特點→（二）神經(jīng)性貪食癥

神經(jīng)性貪食癥（bulimianervosa）是一種反復(fù)出現(xiàn)的發(fā)作性暴食，但又有過分控制體重的觀念為特征的綜合征。患者表現(xiàn)為有反復(fù)發(fā)作的、不可抗拒的攝食欲望及多食或暴食行為，進食后又擔心發(fā)胖而采用各種方法以減輕體重，使得體重變化并不明顯。本病大部分是由神經(jīng)性厭食癥發(fā)展而來，可與神經(jīng)性厭食交替出現(xiàn)?；颊叨酁榕裕挲g一般在18～25歲之間，男性患者少見。第一節(jié)二、常見類型及臨床特點→（二）神經(jīng)性貪食癥神經(jīng)性貪食12第一節(jié)二、常見類型及臨床特點→（二）神經(jīng)性貪食癥1．不可控制的暴食

神經(jīng)性貪食癥的主要特征為不可控制的暴食。暴食行為常與空虛、孤獨、挫折感等不愉快有關(guān)。

神經(jīng)性貪食癥患者往往對肥胖存在病態(tài)的恐懼，因此，為抵消暴食引起的體重增加，患者常暴食后進行引吐、導(dǎo)瀉、過度運動，甚至進行階段性節(jié)食或使用食欲抑制劑?；颊叩谋┦承袨榕c清除行為往往相互抵消而使其體重基本正常。2．避免體重增加第一節(jié)二、常見類型及臨床特點→（二）神經(jīng)性貪食癥1．不可控制13第一節(jié)二、常見類型及臨床特點→（二）神經(jīng)性貪食癥3．生理功能受損

頻繁地嘔吐和濫用導(dǎo)瀉劑、利尿劑，可引起一系列軀體并發(fā)癥，導(dǎo)致患者水電解質(zhì)失衡，胃酸和嘔吐物致牙釉質(zhì)腐蝕，少數(shù)患者可發(fā)生胃、食管黏膜損傷。其他常見癥狀還包括頭痛、咽喉腫痛、唾液腺腫大、腹痛腹脹、軟弱無力、月經(jīng)紊亂，甚至閉經(jīng)。因胃擴張和胃破裂而致死也可發(fā)生。

貪食癥患者的情緒障礙往往比厭食癥患者更為突出。暴食前，他們通常有抑郁情緒或強烈進食欲望帶來的內(nèi)心緊張、焦慮，暴食可緩解這種緊張感，但暴食過后患者會感到更加抑郁，甚至悔恨、內(nèi)疚，自傷、自殺行為也較常見。4．精神障礙第一節(jié)二、常見類型及臨床特點→（二）神經(jīng)性貪食癥3．生理功能14第一節(jié)三、診斷→（一）神經(jīng)性厭食癥的診斷標準（1）明顯的體重減輕，比正常平均體重［身高（厘米）減105］減輕15%以上，或Quetelet體重指數(shù)［體重（kg）/身高（m2）］≤17.5，或在青春期前不能達到所期望的軀體增長標準，并有發(fā)育延遲或停止。（2）自己故意造成體重減輕，至少有下列1項：①回避“導(dǎo)致發(fā)胖的食物”；②自我誘導(dǎo)嘔吐；③自我引發(fā)排便；④過度運動；⑤服用厭食劑或利尿劑等。（3）常有病理性怕胖，即一種持續(xù)存在的異乎尋常地害怕發(fā)胖的超價觀念，患者常有此觀念并且給自己制定一個過低的體重界限，這個界值遠低于正常體重。（4）女性閉經(jīng)（至少持續(xù)3個連續(xù)月經(jīng)周期），男性表現(xiàn)為性興趣喪失或性功能低下。（5）可有間歇性發(fā)作的暴飲暴食（此時只診斷為神經(jīng)性厭食）。1．癥狀標準第一節(jié)三、診斷→（一）神經(jīng)性厭食癥的診斷標準（1）明顯的體重15第一節(jié)三、診斷→（一）神經(jīng)性厭食癥的診斷標準癥狀至少已有3個月。2．病程標準排除軀體疾病所致的體重減輕，如腫瘤、腸道疾?。ㄈ鏑rohn病）或吸收不良綜合征等。3．排除標準第一節(jié)三、診斷→（一）神經(jīng)性厭食癥的診斷標準癥狀至少已有3個16第一節(jié)三、診斷→（二）神經(jīng)性貪食癥的診斷標準（1）存在一種持續(xù)的、難以控制的進食和渴求食物的優(yōu)勢觀念，并且患者屈從于短時間內(nèi)攝入大量食物的貪食動作。（2）至少用下列一種方法抵消食物的發(fā)胖作用：①自我誘發(fā)嘔吐；②濫用瀉藥；③間歇進食；④使用厭食劑、利尿劑等。如果是糖尿病患者，可能會放棄胰島素治療。（3）常有病理性怕胖。（4）常有神經(jīng)性厭食癥既往史，兩者間隔數(shù)月至數(shù)年不等。1．癥狀標準第一節(jié)三、診斷→（二）神經(jīng)性貪食癥的診斷標準（1）存在一種持17第一節(jié)三、診斷→（二）神經(jīng)性貪食癥的診斷標準發(fā)作性暴食每周≥2次，持續(xù)3個月。2．病程標準排除神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變所致的暴食，以及癲癇、精神分裂癥繼發(fā)的暴食。3．排除標準第一節(jié)三、診斷→（二）神經(jīng)性貪食癥的診斷標準發(fā)作性暴食每周≥18第一節(jié)三、診斷→（三）病程和預(yù)后神經(jīng)性厭食癥的病程變異較大，有的一次發(fā)作不久即完全緩解，但更多的則是遷延多年不愈。完全治愈的病例不多，部分患者癥狀雖有好轉(zhuǎn)，但仍會持續(xù)存在體像障礙、進食障礙和心理問題。本病的病死率為10%～20%，死因主要是營養(yǎng)不良及其并發(fā)癥，包括肺炎、心律失常、心衰和腎衰竭，或自殺。長期使用瀉藥、利尿劑和自行催吐的患者還會由于水電解質(zhì)失衡而猝死。神經(jīng)性貪食癥呈慢性病程，癥狀可遷延數(shù)年，但在無電解質(zhì)紊亂或代謝低下的并發(fā)癥時，對患者的生命沒有嚴重損害。大約30%的患者可完全緩解，40%的患者殘留部分癥狀。第一節(jié)三、診斷→（三）病程和預(yù)后神經(jīng)性厭食癥的病程變異較大，19第一節(jié)三、診斷→（三）病程和預(yù)后與進食障礙預(yù)后良好相關(guān)的因素：發(fā)病年齡小、病程短、不隱瞞癥狀、病前的心理社會適應(yīng)情況較好、體重降低不太明顯、對疾病的自我認識水平較高。而預(yù)后不良的因素多是父母矛盾突出，病前的心理社會適應(yīng)情況差，社會經(jīng)濟水平低，體重降低過多，對疾病認識不足，有暴食、誘吐、服瀉劑等異常行為，有強迫癥、癔癥、抑郁癥等。第一節(jié)三、診斷→（三）病程和預(yù)后與進食障礙預(yù)后良好相關(guān)的因素20第一節(jié)三、診斷→（三）病程和預(yù)后從束腰到神經(jīng)性厭食癥16世紀有一句描述漂亮女人的俗話：“英國人的脖子，法國人的腰，荷蘭人的肚子，西班牙人的腿腳。”那個時期的法國是束腰風氣的主要生成地，通過加長巴斯克條和緊身上衣，法國人做到了將腰際收得更緊。著名的外科醫(yī)生和解剖學(xué)家安布洛斯·帕雷指出，“巴斯克對腹部造成的強大壓力”是導(dǎo)致流產(chǎn)的原因之一；脊柱偏差的成因是“女孩從小就開始過度勒腰”。帕雷還引用了一個死亡案例：宮廷里的一位侍女患了消瘦癥，接著開始不斷嘔吐，原因是鯨須緊身衣嚴重壓迫了她的胃。當帕雷打開她的腹腔時，發(fā)現(xiàn)她的肋骨交錯重疊在一起?！ㄔ斠娊滩?57-158頁）模特兒StellaTennant

的13英寸纖腰第一節(jié)三、診斷→（三）病程和預(yù)后從束腰到神經(jīng)性厭食癥模特兒S21第一節(jié)四、治療→（一）支持治療

支持治療主要用于營養(yǎng)不良或電解質(zhì)紊亂患者。由少至多給予高熱量、高營養(yǎng)、高纖維飲食；對于嘔吐、拒食者可通過靜脈補充營養(yǎng)，以快速糾正水電解質(zhì)紊亂。第一節(jié)四、治療→（一）支持治療支持治療主要用于營養(yǎng)不良或22第一節(jié)四、治療→（二）心理治療

心理治療是治療進食障礙的主要方法，治療目標是為患者重建正常的進食行為模式，恢復(fù)正常體重。1．認知治療2．行為治療3．家庭治療針對患者對體型的超價觀念進行認知治療，使其認識到體型決定不了人際關(guān)系的好壞，也決定不了人生的成敗，從而消除其過分怕胖的觀念，學(xué)會運用現(xiàn)實檢驗的方法加以改變。通過運用正強化和負強化的方法，調(diào)動患者自身的積極性。當患者配合治療、體重增加時，給予物質(zhì)和精神獎勵；當患者拒絕治療、不按計劃進食或自我引吐時，則給予懲罰。幫助家屬正確認識該病的發(fā)病原因，糾正家屬對患者進食異常采取的不恰當處理方式，以解決家庭矛盾和促進家庭功能，從而協(xié)助患者建立良好的生活習(xí)慣，促進康復(fù)。第一節(jié)四、治療→（二）心理治療心理治療是治療23第一節(jié)四、治療→（三）藥物治療目前尚無確切有效的藥物治療進食障礙，主要以對癥治療為主，應(yīng)選擇不良反應(yīng)小的藥物，且以小劑量為宜。針對患者的抑郁情緒，可選用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑；針對患者的焦慮情緒，可選擇苯二氮?類藥物；其他藥物如抗精神病藥、鋰鹽均可對癥使用。第一節(jié)四、治療→（三）藥物治療目前尚無確切有效的藥物治療進24第一節(jié)五、進食障礙患者的護理1．生理功能評估。評估患者入院時體重、營養(yǎng)狀況和飲食攝入量是否充足。詢問水腫出現(xiàn)的時間、部位、程度、發(fā)展速度，水腫引起的原因及誘因，每日進食量、液體入量、尿量等。第一節(jié)五、進食障礙患者的護理1．生理功能評估。評估患者入院時25第一節(jié)五、進食障礙患者的護理2．心理行為狀況評估。①患者的飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)，包括種類、量、偏好及對食物的認識；②節(jié)食情況，包括開始時間等；③催吐劑、導(dǎo)瀉劑及其他催吐方式的使用情況；④患者對自身身材和自我概念的看法；⑤患者為減輕體重采取的措施種類和量；⑥情緒狀況和有無自殺、自傷傾向。第一節(jié)五、進食障礙患者的護理2．心理行為狀況評估。①患者的26第一節(jié)五、進食障礙患者的護理3．社會因素評估。評估患者與家屬的關(guān)系，是否存在家庭關(guān)系緊張，以拒絕進食喚起父母注意；評估患者及家屬對疾病的認識和態(tài)度。第一節(jié)五、進食障礙患者的護理3．社會因素評估。評估患者與家屬27第一節(jié)五、進食障礙患者的護理（1）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與限制、拒絕進食、代償行為有關(guān)。（2）營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量與不可控制的暴食有關(guān)。（3）體液不足與攝入不足、引吐、導(dǎo)瀉行為有關(guān)。（4）無能為力感與自我發(fā)展延遲、害怕喪失對生活的控制感有關(guān)。（5）體像障礙與家庭功能不良、對自身體像不滿有關(guān)。（6）焦慮與對生活缺乏控制感、無助感有關(guān)。第一節(jié)五、進食障礙患者的護理（1）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量28第一節(jié)五、進食障礙患者的護理（1）患者能逐漸認識到體重低、營養(yǎng)差的危害，并通過進食、補充營養(yǎng)等方式使體重逐漸恢復(fù)正常。（2）患者能表達暴食發(fā)作前的焦慮情緒，并學(xué)會正確的應(yīng)對方式。（3）患者能認識到體液不足的危害，如果出現(xiàn)想要引吐、導(dǎo)瀉等行為時，能主動反映給護士，避免清除行為的發(fā)生。（4）患者能表達心中的無助感受，并主動與護士聯(lián)系，尋求應(yīng)對困境的方法。（5）患者能認識到自身理想體重的偏激，能通過與專業(yè)人員溝通為自身制定正常體重區(qū)間，最終能現(xiàn)實地評價自身的體型。（6）患者能表達心中的焦慮情緒，并學(xué)會緩解焦慮的方法。第一節(jié)五、進食障礙患者的護理（1）患者能逐漸認識到體重低、營29第一節(jié)五、進食障礙患者的護理當患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂時，首要的護理措施是保證患者的攝入量，維持水電解質(zhì)平衡。因此，飲食護理是進食障礙患者的護理重點。目的是保證營養(yǎng)，恢復(fù)并維持正常體重。然后，進食障礙患者對改善進食的抵觸往往較大，尤其是厭食癥患者。因此，在實施過程中需要醫(yī)護人員密切配合，運用恰當?shù)臏贤ǚ绞阶尰颊呓邮芙ㄗh，逐漸改變進食行為。（1）評估（2）制定飲食方案（3）密切觀察1．飲食護理第一節(jié)五、進食障礙患者的護理當患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂30第一節(jié)五、進食障礙患者的護理（1）糾正體像障礙對于有體像障礙的患者，護士應(yīng)主動接觸患者，向患者表示關(guān)心和支持，使其有被接納感，并鼓勵患者表達對自己體像的看法，包括喜歡和不喜歡的方面及對體像改變的感受，以及重要關(guān)系人物的看法和對自己的影響。其次，將患者實際的身體尺寸與其主觀感受做對比，幫助患者認識到自我認知的偏差，患者樹立正確的審美觀念，發(fā)現(xiàn)自身優(yōu)點，接納現(xiàn)實中的自己。（2）重建正常進食行為模式護士要幫助患者正確認識營養(yǎng)方面的問題，讓患者知道減肥、節(jié)食是發(fā)生進食障礙的重要因素，長期節(jié)食會損害大腦從而對認知功能產(chǎn)生影響，可結(jié)合患者的自身經(jīng)歷進行宣教，說明低體重對患者的危害表現(xiàn)，幫助其正確理解食物與身材的關(guān)系。需要注意的是，護士在與患者溝通時要循循善誘，而不要對患者的錯誤認識妄加指責。2．心理護理第一節(jié)五、進食障礙患者的護理（1）糾正體像障礙2．心理護理31第一節(jié)五、進食障礙患者的護理護士保證病房設(shè)施安全及物品安全，密切觀察患者情緒變化，防止患者因抑郁情緒采取自殺或自傷行為。3．安全護理進食障礙在康復(fù)期極易復(fù)發(fā)，這也是患者徹底治愈的最大障礙。因此，護士需教會患者處理應(yīng)激事件的策略，以防復(fù)發(fā)，并適時對患者及家屬進行健康教育。①幫患者找出生活中的應(yīng)激源，并共同探討正確的應(yīng)對方法；指導(dǎo)患者以后遇到情緒困擾時，采用與他人溝通、參加娛樂活動等方式轉(zhuǎn)移注意力，而非節(jié)食、暴食行為；②幫助患者家屬正確認識疾病特點，找到家庭不利因素，并指導(dǎo)他們關(guān)注患者的病情，做好家庭照顧。4．健康教育第一節(jié)五、進食障礙患者的護理護士保證病房設(shè)施安全及物品安全，32第一節(jié)五、進食障礙患者的護理（1）患者能否認識到體重低、營養(yǎng)差的危害。（2）患者能否控制暴食行為。（3）患者能否避免誘吐、導(dǎo)瀉行為。（4）患者能否主動尋求應(yīng)對困境的方法。（5）患者能否現(xiàn)實地評價自身的體型。（6）患者能否表達心中的焦慮情緒。第一節(jié)五、進食障礙患者的護理（1）患者能否認識到體重低、營養(yǎng)3302睡眠與覺醒障礙及其護理02睡眠與覺醒障礙及其護理第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙引起睡眠障礙的原因目前尚未明確，可能與生理、心理、社會、環(huán)境等多種因素相關(guān)。①心理因素：遭遇負性生活事件的刺激，如下崗失業(yè)、家庭破裂、子女夭折等。②環(huán)境因素：居住擁擠、環(huán)境嘈雜、光線太強、突然改變睡眠環(huán)境等。③睡眠節(jié)律改變：起居無常、工作時間不規(guī)律、睡眠習(xí)慣不良等。④軀體及精神因素：繼發(fā)于胃炎、闌尾炎、抑郁癥、焦慮癥等疾病。⑤藥物及食物因素：咖啡、乙醇等。第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙引起睡眠障礙的原因目前尚未明確35第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（一）失眠癥1．臨床表現(xiàn)失眠癥（insomnia）是最常見的睡眠障礙，表現(xiàn)為對睡眠的質(zhì)和量持續(xù)長時間的不滿意狀況。失眠癥具體可分為以下三類：①急性失眠：起病與明確的刺激有關(guān)，病程相對較短，一般脫離或適應(yīng)了刺激源后，失眠即可緩解。②心理生理性失眠：可由未及時緩解的急性失眠演變而來；也可以是隱匿起病，患者訴從小時候或成年早期即有失眠。③睡眠感缺乏：患者訴嚴重失眠，但沒有客觀睡眠異常的證據(jù)，腦電監(jiān)測與旁人觀察均顯示處于睡眠狀態(tài)，且日間功能受損程度與患者訴失眠程度不相符。第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（一）失眠癥1．臨床表現(xiàn)失眠癥36第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（一）失眠癥2．診斷標準（1）癥狀標準：①幾乎以失眠為唯一的癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒或醒后不宜再睡、醒后不適感、疲乏，或白天困倦等；②具有失眠和極度關(guān)注結(jié)果的優(yōu)勢觀念。（2）嚴重標準：對睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會功能受損。（3）病程標準：至少每周發(fā)生3次，并至少已1個月。（4）排除標準：排除軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（一）失眠癥2．診斷標準（1）37第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（一）失眠癥3．治療（1）消除病因消除或減少造成失眠的各種因素，培養(yǎng)良好的睡眠習(xí)慣。（2）心理治療心理治療是治療失眠癥的主要方法，目的是使患者能夠忽視失眠癥狀，將注意力集中到外部世界，從而為睡眠創(chuàng)造良好的心理環(huán)境。（3）藥物治療鎮(zhèn)靜催眠藥可作為治療失眠癥的輔助手段，短期使用，避免長期用藥，一般以1～2周為宜，尤其是慢性失眠患者，長期用藥往往無效，還會導(dǎo)致藥物依賴。第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（一）失眠癥3．治療（1）消除38第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（一）失眠癥中外名人與“失眠”的斗爭《基督山伯爵》的作者大仲馬，曾患有嚴重的失眠癥。之后，他堅持每天睡前吃一個蘋果，并強制自己定時睡眠、定時起床。幾經(jīng)努力，終于治好了失眠癥。德國大詩人歌德曾一度被官場生活和文學(xué)創(chuàng)作折磨得夜不能寐，于是他到意大利等地游覽，綺麗的風光使他的神經(jīng)衰弱癥不治而愈。法國啟蒙思想家、文學(xué)家盧梭，年輕時嚴重失眠，并伴有耳鳴、心悸、氣短。于是他邊讀書，邊做一些輕體力勞動如采藥、養(yǎng)鴿、栽花等，自治失眠，效果很好。我國大文豪郭沫若青年時期留學(xué)日本，得了很嚴重的神經(jīng)衰弱癥，一夜往往只能睡三四個小時，還常被噩夢驚醒。后來他每天睡前、起床時各靜坐半小時，噩夢逐漸減少，記憶力恢復(fù)，神經(jīng)衰弱癥漸愈。第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（一）失眠癥中外名人與“失眠”39第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（二）嗜睡癥嗜睡癥（hypersomnia）指患者在不存在睡眠時間不足的情況下，出現(xiàn)睡眠過多，或醒來后至完全覺醒的過渡時間延長。這種情況并不由于藥物、酒精或軀體疾病所致，也不是某種精神障礙（如神經(jīng)衰弱、抑郁癥）癥狀的一部分。睡眠過多是本病的核心癥狀，表現(xiàn)為白天睡眠時間延長，且轉(zhuǎn)醒后常有短暫意識模糊，呼吸及心率增快，常伴有抑郁情緒。部分患者可白天睡眠發(fā)作，嚴重影響了學(xué)習(xí)、工作和生活，患者為此感到苦惱。1．臨床表現(xiàn)第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（二）嗜睡癥嗜睡癥（hyper40第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（二）嗜睡癥（1）癥狀標準：①白天睡眠過多或睡眠發(fā)作；②不存在睡眠時間不足；③不存在從喚醒到完全清醒的時間延長或睡眠中呼吸暫停；④無發(fā)作性睡病的附加癥狀（如猝倒癥、睡眠癱瘓、入睡前幻覺、醒前幻覺等）。（2）嚴重標準：患者為此明顯感到痛苦或影響社會功能。（3）病程標準：幾乎每天發(fā)生，并至少已1個月。（4）排除標準：不是由于睡眠不足、藥物、酒精、軀體疾病所致，也不是某種精神障礙的癥狀組成部分。2．診斷標準第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（二）嗜睡癥（1）癥狀標準：①41第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（二）嗜睡癥治療嗜睡癥的主要方法是對癥治療。首先消除發(fā)病的誘導(dǎo)因素，可適當給予中樞神經(jīng)興奮劑如哌甲酯、苯丙胺、匹莫林等，藥物應(yīng)從小劑量開始，癥狀改善后及時停藥。其次可輔以支持療法和疏導(dǎo)療法，以達到治療和預(yù)防疾病的目的。白天主動安排短時小睡，可減少甚至終止嗜睡發(fā)作。3．治療第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（二）嗜睡癥治療嗜睡癥的主要方42第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（三）睡眠―覺醒節(jié)律障礙1．臨床表現(xiàn)睡眠-覺醒節(jié)律指常人夜間入睡、白天醒來的規(guī)律。睡眠―覺醒節(jié)律障礙（sleepwakerhythmdisorders）指睡眠―覺醒節(jié)律與常規(guī)不符而引起的睡眠紊亂。多見于夜間工作和生活無規(guī)律的成年人，兒童或青少年少見?；颊呖杀憩F(xiàn)為睡眠時相延遲，在常人應(yīng)入睡的時候不能入睡，應(yīng)覺醒的時候需要睡眠，如患者在凌晨入睡，次日下午醒來；入睡時間可變化不定，總睡眠時間也隨入睡時間的變化而長短不一。患者多伴有憂慮或恐懼心理，并導(dǎo)致腦力工作效率下降，妨礙社會功能。第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（三）睡眠―覺醒節(jié)律障礙1．臨43第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（三）睡眠―覺醒節(jié)律障礙2．診斷標準（1）癥狀標準：①患者的睡眠―覺醒節(jié)律與所要求的（即與患者所在環(huán)境的社會要求和大多數(shù)人遵循的節(jié)律）不符；②患者在主要的睡眠時段失眠，而在應(yīng)該清醒時段出現(xiàn)嗜睡。（2）嚴重標準：患者為此明顯感到痛苦或影響社會功能。（3）病程標準：幾乎每天發(fā)生，并至少已1個月。（4）排除標準：排除軀體疾病或精神障礙（如抑郁癥）導(dǎo)致的繼發(fā)性睡眠―覺醒節(jié)律障礙。第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（三）睡眠―覺醒節(jié)律障礙2．診44第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（三）睡眠―覺醒節(jié)律障礙3．治療對有睡眠-覺醒節(jié)律障礙的患者主要是通過調(diào)整其入睡和覺醒時間以恢復(fù)正常人的睡眠節(jié)律。可逐步調(diào)整或一次性調(diào)整立刻達到正常作息時間，并需不斷鞏固、堅持下去。為防止反復(fù)，常需結(jié)合藥物鞏固效果。第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（三）睡眠―覺醒節(jié)律障礙3．治45第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（四）睡行癥1．臨床表現(xiàn)。睡行癥（sleepwalkingdisorder）又稱夢游癥，指一種在睡眠過程尚未清醒時起床在室內(nèi)或戶外行走，或做一些簡單活動的睡眠和清醒混合的狀態(tài)。發(fā)作時難以喚醒，剛醒時意識模糊，常有定向力障礙、警覺性下降、反應(yīng)遲鈍。兒童發(fā)病率較高，可達1%～15%，成年人低于1%，男孩多見，可伴有夜驚癥和遺尿癥。多發(fā)生于睡眠的前1/3段的深睡期，患者入睡后1～2h突然起床，在室內(nèi)或室外從事一些簡單活動，如打掃衛(wèi)生、散步、炒菜等，歷時數(shù)分鐘至半小時，隨后繼續(xù)上床睡覺，次日醒來對發(fā)生經(jīng)過不能回憶。第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（四）睡行癥1．臨床表現(xiàn)。睡行46第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（四）睡行癥2．診斷標準。（1）癥狀標準：①反復(fù)發(fā)作的睡眠中起床行走。發(fā)作時睡行者表情茫然、目光呆滯，對別人的招呼或干涉行為相對缺乏反應(yīng)，要使患者清醒相當困難；②發(fā)作后自動回到床上或躺在地上繼續(xù)睡覺；③在發(fā)作后的清醒初期，可有短暫意識和定向障礙，但幾分鐘后即可恢復(fù)常態(tài)，不論是即刻蘇醒或次晨醒來均完全遺忘。（2）嚴重標準：不明顯影響日常生活和社會功能。（3）病程標準：反復(fù)發(fā)作的睡眠中起床行走數(shù)分鐘至半小時。（4）排除標準：排除癲癇自動癥與分離性障礙。第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（四）睡行癥2．診斷標準。（147第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（四）睡行癥3．治療。對睡行癥的治療包括減少發(fā)作次數(shù)和防止發(fā)作時意外事故的發(fā)生。護士首先向家屬及患者解釋該病的特點，減輕心理壓力。由于發(fā)作時患者意識不清，不能防范危險，有意外發(fā)生的可能性，所以要確保其睡眠環(huán)境的安全性，如睡前關(guān)好門窗，收拾好各種危險物品、清除障礙物等，以防睡行發(fā)作時外出走失或引起傷害自己及他人的事件。偶爾少數(shù)幾次發(fā)作者無須治療。發(fā)作頻繁者，可用苯二氮?類藥物加深睡眠（對某些患者有效）。第二節(jié)一、常見睡眠與覺醒障礙→（四）睡行癥3．治療。對睡行癥48第二節(jié)二、睡眠障礙患者的護理①睡眠異常表現(xiàn)：有無早醒、入睡困難、睡眠持續(xù)困難、睡眠時數(shù)、入睡方式、深度，使用藥物情況。必要時可用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評定患者近1個月的睡眠質(zhì)量，通過此表可以了解患者的睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時間、睡眠效率、睡眠紊亂、服用藥物情況和白天功能狀態(tài)。此表已在我國進行了信度和效度檢驗。②主觀睡眠質(zhì)量評估：評估患者失眠的原因、誘發(fā)或加重失眠后果的不良原因、對睡眠的不現(xiàn)實期望等。③有無自主神經(jīng)癥狀：心慌、胸悶、胃腸脹氣、消化不良等。④多導(dǎo)睡眠檢測儀：檢測儀可以在患者睡眠狀態(tài)下連續(xù)并同時記錄多個參數(shù)，形成多導(dǎo)睡眠圖（PSG），可以客觀評價患者的睡眠質(zhì)量、進入睡眠時間、睡眠效率及睡眠各期的情況。1．生理狀況評估第二節(jié)二、睡眠障礙患者的護理①睡眠異常表現(xiàn)：有無早醒、入睡49第二節(jié)二、睡眠障礙患者的護理①是否有焦慮、恐懼、抑郁等精神癥狀。原發(fā)性失眠患者由于受失眠的影響，焦慮情緒比較明顯，部分患者還會有抑郁情緒。必要時可用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估。②對睡眠的認知，對睡眠時間與質(zhì)量過高的期望值，對睡眠質(zhì)量過高關(guān)注等。③有無其他精神障礙。2．精神癥狀評估第二節(jié)二、睡眠障礙患者的護理①是否有焦慮、恐懼、抑郁等精神50第二節(jié)二、睡眠障礙患者的護理①有無誘導(dǎo)失眠的社會事件，如工作的調(diào)動、負性生活時間等。②性格特征：性格是否敏感、多疑，是否對事物要求完美等。③生活習(xí)慣：有無不良生活習(xí)慣和睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，如經(jīng)常吸煙、飲酒、飲濃茶、飲咖啡等。3．心理社會評估第二節(jié)二、睡眠障礙患者的護理①有無誘導(dǎo)失眠的社會事件，如工51第二節(jié)二、睡眠障礙患者的護理（1）睡眠型態(tài)紊亂與社會心理因素刺激、焦慮、睡眠環(huán)境改變、藥物影響等有關(guān)。（2）疲乏與失眠、異常睡眠引起的不適狀態(tài)有關(guān)。（3）焦慮與睡眠型態(tài)紊亂有關(guān)。（4）無能為力感與長期處于失眠或異常睡眠有關(guān)。（5）有受傷的危險與夢游時意識模糊、不識危險有關(guān)。（6）睡眠型態(tài)紊亂：入睡困難、易醒、睡眠規(guī)律顛倒等與腦部病變導(dǎo)致缺氧有關(guān)。在上述護理診斷中，失眠癥、嗜睡癥、睡眠―覺醒節(jié)律障礙均可出現(xiàn)睡眠型態(tài)紊亂、疲乏、焦慮、絕望和無能為力感；睡眠癥有受傷害的危險。第二節(jié)二、睡眠障礙患者的護理（1）睡眠型態(tài)紊亂與社會心理52第二節(jié)二、睡眠障礙患者的護理（1）患者能夠認清自己失眠的原因，逐漸學(xué)會消除這些因素，在護士的指導(dǎo)下能夠重建規(guī)律、有質(zhì)量的睡眠模式。（2）患者能認識到心理的焦慮是引起疲乏的主要原因，能夠在疲乏時繼續(xù)從事日常生活活動，保證夜間睡眠質(zhì)量，最終使白天能夠保持精力正常。（3）患者能通過談話、書寫等方式來表達心中的焦慮情緒，學(xué)會幾種緩解焦慮的行為療法。（4）患者能通過與護士交談、給親人寫信等方式表達心中的感受，消除任何消極、放棄或自我傷害的想法。如果出現(xiàn)自殺想法時，能與護士聯(lián)系，避免自殺或自傷行為的發(fā)生。（5）患者及家屬能保證患者居住環(huán)境的安全，不擺放過多雜物，盡量減少一切危險物品。第二節(jié)二、睡眠障礙患者的護理（1）患者能夠認清自己失眠的原因53第二節(jié)二、睡眠障礙患者的護理（1）心理護理1）消除誘因，建立信任的護患關(guān)系2）支持性心理護理3）認知療法4）森田療法森田療法的理念是“順其自然，為所當為”，即接受失眠癥狀的出現(xiàn)，把心思放在應(yīng)該去做的事情上。1．對失眠患者的護理第二節(jié)二、睡眠障礙患者的護理（1）心理護理1．對失眠患者的護54第二節(jié)二、睡眠障礙患者的護理（2）睡眠知識宣教護士應(yīng)教會患者獨自處理失眠的各種措施，包括：①生活規(guī)律：三餐、工作、睡眠的時間盡量固定。②營造最佳的睡眠環(huán)境：選擇合適的寢具；保持空氣流通；避免噪聲干擾；維持適當?shù)臏囟群蜐穸?；避免光線過亮。③白天多在戶外活動，接受太陽照射。④睡前2小時避免易興奮的活動，如看刺激、緊張的電視節(jié)目，進食，長久談話等，避免進食濃茶、咖啡、可樂、巧克力等興奮劑；用熟悉的物品或習(xí)慣幫助入睡，如用固定的被褥、聽舒緩的音樂等；使用睡前誘導(dǎo)放松的方法如腹式呼吸、肌肉松弛法等，使患者有意識地控制自身的心理生理活動，降低喚醒水平。⑤正確使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。1．對失眠患者的護理第二節(jié)二、睡眠障礙患者的護理（2）睡眠知識宣教1．對失眠患者55第二節(jié)二、睡眠障礙患者的護理（3）重建規(guī)律、高效的睡眠模式1）刺激控制訓(xùn)練刺激控制訓(xùn)練屬于行為療法的一種，目的是幫助失眠患者減少與睡眠無關(guān)的行為，建立規(guī)律性睡眠―覺醒模式的手段。具體方法為要求患者做到以下幾點：把床當作睡眠的專用場所；感到有睡意才上床；不在床上做與睡眠無關(guān)的事情，如看書、聊天等；睡不著或無法再入睡（無睡眠20min后）時立刻起床到另一房間，直到有困意再回到床上；無論夜間睡眠質(zhì)量如何，都必須按時起床；避免白天睡覺，目的是形成對