腎功能不全時ACEI的使用問題

腎功能不全時ACEI的使用問題腎功能的評估血清肌酐水平能代表腎功能嗎? 血清肌酐(mmol/L)年齡血清肌酐KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20GFR－更敏感的評估腎功能的指標估算GFR(ml/min)估算GFR血清肌酐 血清肌酐(mmol/L)年齡KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20GFR的測定

99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像法測定GFR是目前廣泛應用的方法不用收集病人的血、尿標本，且技術簡化、省時，能測量患者的分腎功能而被廣泛應用于臨床目前應用最多的是改良的Gates法JohnS等、ItohK等以多血漿法核素的血漿清除率作為參考標準對Gates法進行評價

總體結論是：該方法與真實GFR（tGFR）存在顯著差異。Gates法獲得的GFR的準確性甚至不如公式法和Ccr。GFR的估算

內生肌酐清除率內生肌酐清除率方法（24h留尿計算法）：1.低蛋白飲食３天，禁肉類，少動2.第４天晨留尿(24小時)，同步取血、尿測定Cr3.計算:尿肌酐濃度(μmol/L)×24小時尿量(ml)血漿肌酐濃度（μmol/L）×1440Ccr(ml/min）＝GFR的估算

內生肌酐清除率優(yōu)點：價格便宜，操作方便缺點留取尿量不準確腎小管分泌肌酐，Ccr往往過高估計GFR的真實值。當GFR在15-25ml/min/1.73m2時，Ccr/GFR=1.6：1當GFR＞100ml/min/1.73m2時Ccr/GFR=1.15：1

GiovannettiS,BarsottiG:Indefenseofcreatinineclearance.Nephron59:11-14,1991GFR的估算

內生肌酐清除率其準確性并不優(yōu)于公式法臨床不再常規(guī)推薦使用24小時尿標本法測定肌酐清除率，作為估計腎功能水平的方法。（LesleyA.Stevens,M.Detc.Assessingkidneyfunction—MeasuredandEstimatedGFR.NEnglJMed2006;354:2473-2483.）下列情況下可考慮應用：

特殊飲食(素食者飲食、肌酸補充)異常肌肉容量

(截肢術后、營養(yǎng)不良、肌肉萎縮)

接受透析的病人GFR的估算

Cockcroft–Gault公式CockcroftDW,GaultMH.Predictionofcreatinineclearancefromserumcreatinine.Nephron1976;16:31-41利用了249名病人（男性占96%）肌酐清除率的資料Male：（140-Age）×Wt（Kg）72×Scr(mg/dl)Female×0.85 Ccr=為什么在腎病領域強調ACEI/ARB的使用ACEI/ARB&CCB、beta-block減少尿蛋白延緩GFR壓力依賴作用降低全身血壓降低腎小球濾過壓非壓力依賴作用ARB/ACEI腎臟保護作用基本機制減輕腎小球高濾過,高灌注非壓力依賴作用抗增生減少AngII對足細胞的不良作用抗肥大及致纖維化作用控制血壓和蛋白尿是延緩CKD進展的關鍵降低血壓降低蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿降低ESRD危險降低心血管并發(fā)癥預防死亡最終目標治療靶點大量蛋白尿腎病性蛋白尿終末期腎病死亡微量白蛋白尿內皮功能障礙危險因素糖尿病高血壓腎臟事件鏈上發(fā)生的并發(fā)癥和死亡白蛋白尿與無白蛋白尿患者的無缺血性心臟病生存期比較蛋白尿與缺血性心臟病0123456789101009896949290生存率(%)(年)無白蛋白尿白蛋白尿BakrisGL.AJKD2000;36:646-61CKD患者血壓的控制CKD患者蛋白尿的控制CKDIV－V期患者的ACEI或ARB的使用問題目標和基本原則治療目標尿蛋白<1g/d130/80mmHg尿蛋白>1g/d125/75mmHg治療原則早期足量降壓劑量不是降蛋白尿,保護腎功能的劑量大劑量降蛋白的效果好而不良反應并無增加長期階梯降壓收縮壓不低于110mmHgCKD病人高血壓的

控制狀態(tài)

BP充分控制37％非糖尿病CKD：血肌酐≥1.6mg/dL的男性或≥1.4mg/dL的女性中僅僅11%的患者血壓控制在<130/85mmHg，僅27%<140/90mmHg，糖尿病腎?。貉獕嚎刂坡室埠艿?僅僅12%的病人血壓控制在<130/85mmHg

48%的病人僅用一種降壓藥物Barriersto130/80mmHggoalSideeffectsPatientcomplianceOrthostatichypotensionPhysicianineritia聯(lián)合用藥與早期用藥利尿劑是ACEI/ARB常用的合并用藥的選擇利尿劑+ACEI/ARB尤其適于老年人的降壓治療利尿劑是首選的二線藥物可增強ACEI、ARB、CCB和其他降壓藥物的效果強調聯(lián)合聯(lián)合利尿劑Ccr>50ml/minCcr<50ml/minACEI聯(lián)合ARBCCB受體阻滯劑ACEI/ARB使用技巧關于利尿劑合用利尿劑的劑量合用利尿劑的特殊意義ACEI/ARB+利尿劑：先停再加不能耐受大劑量ACEI或ARBARB/ACEI如何替換CCBACEI/ARB+NDH-CCB+利尿劑血鉀和肌酐的檢測：3－5day停藥問題血壓下降后不宜停藥，這是因為：應用ARB不單是降血壓通過降低血壓來保護靶器官意味著長時期控制血壓一些情況下RAS興奮不一定血壓高CKD患者血壓的控制CKD患者蛋白尿的控制CKDIV－V期患者的ACEI或ARB的使用問題透析病人CKDIV期減少蛋白尿的靶目標值靶目標值糖尿病腎?。?.6g/天非糖尿病腎?。?.3~1.0g/天膜性腎病

IgA腎病部分緩解蛋白尿減少至2.5g/天完全緩解蛋白尿＜0.3g/天蛋白尿無明顯減少應視為對RASI作用拮抗腎功能進展情況的指標Scr較基礎值升高1倍進入ESRD或進入透析死亡（總體死亡率和CVD死亡率）抑制RAS對腎臟的保護作用（多中心臨床試驗）用藥患者類型n發(fā)表雜志ESPIRAL福辛普利非糖尿病腎病241JofHypert2001AIPRI貝拉普利非糖尿病和糖尿病583NEnglJMed1996REIN雷米普利非糖尿病腎病352Lancet1997IDNT伊貝沙坦高血壓/2型糖尿病腎病1715NEnglJMed2001RENAAL氯沙坦2型糖尿病1513NEnglJMed2001非糖尿病病人應用ACEI對蛋白尿的作用

11個隨機對照研究共1850例非糖尿病病人，比較ACEI（938例）與其他降壓藥（912例)的降蛋白尿作用（薈萃分析）ACEI比其他降壓藥的降蛋白尿作用大0.33g/dACEI組Scr加倍或進入ESRD發(fā)生率低，基礎蛋白尿高者效果好蛋白尿的變化比基礎蛋白尿更能預示腎病的進展蛋白尿降至正常者腎衰進展的危險性最低JafarJASN2000，11：63A-64ACKD患者蛋白尿的控制血壓正常的腎病病人24小時尿蛋白>1g病理類型ORGIgAN、HSPNMNFSGSＬＮ病理表現(xiàn)腎小球肥大血管病變：TMA單純血尿MCDACEI與ARB合用可能優(yōu)點ACEI加用ARB彌補對RAS的不完全抑制阻斷ACE與非ACE通路所致的AngII形成阻斷組織RAAS刺激AT2受體醛固酮輕度下降對TGF-β更明顯抑制結論ACEI具有良好的降壓效果ACEI降蛋白尿和延緩腎衰進展優(yōu)于其他降壓藥基礎蛋白尿高者ACEI效果更好(降蛋白尿幅度更大)非糖尿病腎病伴蛋白尿是用ACEI治療的重要指標COOPERATE研究：非糖尿病性腎病

氯沙坦持續(xù)顯著降低蛋白尿

01230510152025303540基線值隨機分組后時間（月）中位尿蛋白排泄量

(g/d)NakaoN，Lancet2003;361：117-124聯(lián)合用藥群多普利3mg氯沙坦100mgCOOPERATE研究：非糖尿病腎病

氯沙坦改善腎臟硬終點與ACEI相當

NakaoNetal.Lancet2003;361:117-124061218243036302520151050達到腎臟終點患者%p=0.018循證證據:A級

腎臟終點ESRD聯(lián)合治療88-85人11%1%群多普利86-85人23%

8%氯沙坦89-86人23%

3%隨機分組后時間（月）聯(lián)合用藥群多普利3mg氯沙坦100mgIgA腎病的治療原則三件主要武器ACEI/ARB糖皮質激素免疫抑制劑需要強調的要點JBarratt1andJFeehally.TreatmentofIgAnephropathy.KidneyInternational(2006)69,1934–1938GBAppel1andMWaldman.TheIgAnephropathytreatmentdilemma.KidneyInternational(2006)69,1939–1944聯(lián)合醛固酮拮抗劑SchjoedtKJ,RossingK,JuhlTRetal.

Beneficialimpactofspironolactoneonnephrotic

rangealbuminuriaindiabeticnephropathy

KidneyInt2006;70:536–542SchjoedtKJ,RossingK,JuhlTRetal.Beneficialimpactofspironolactoneindiabeticnephropathy.KidneyInt2005;68:2829–2836.SatoA,HayashiK,NaruseM,etal.Effectivenessofaldosteroneblockadeinpatientswithdiabeticnephropathy.Hypertension2003;41:64–68.ACEIand/orARB+thiazide/loopdiuretic+spironolactonea32%(21–42%)reductioninalbuminuria

尿檢尿常規(guī)尿沉渣相差鏡檢24小時尿蛋白定量尿微量白蛋白排泄率檢查CategorySpotcollection(g/mgCreatinine)24-hcollection(mg/24h)8-hcollection(g/min)Normal<30<30<20Microalbuminuria30-29930-29920-199Clinicalalbuminuria≥300≥300≥200雙通道排泄的ACEI蒙諾（經肝