菌痢護(hù)理和查房

細(xì)菌性痢疾

bacillarydysentery

感染性疾病科護(hù)理查房2010.81【概訴】

細(xì)菌性痢疾（bacillarydysentery，簡(jiǎn)稱菌痢）是由痢疾桿菌引起的常見(jiàn)腸道傳染病。臨床上以發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重感及粘液膿血便為特征。2【病原學(xué)】痢疾桿菌：腸桿菌科志賀菌屬，志賀菌屬分為4個(gè)群：A群：痢疾志賀菌：外毒素最強(qiáng)B群：福氏志賀菌C群：鮑氏志賀菌D群：宋內(nèi)氏志賀菌48個(gè)血清型，群、型間無(wú)交叉免疫我國(guó)以B為主，發(fā)達(dá)國(guó)家以D為主G－、無(wú)莢膜、無(wú)鞭毛，有菌毛對(duì)理化因素抵抗力低于其他腸道桿菌，對(duì)酸敏感；日光30分鐘、煮沸2分鐘3各型痢疾桿菌均可產(chǎn)生內(nèi)毒素（endotoxin）,是引起發(fā)熱、全身毒血癥及休克的主要原因;痢疾志賀菌(A群)還產(chǎn)生外毒素（exotoxin）,具有神經(jīng)毒、細(xì)胞毒與腸毒素作用,從而引起更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。4【流行病學(xué)】

傳染源（sourceofinfection)：病人及帶菌者。

傳播途徑(routeoftransmission)：消化道傳播。

易感性：人群普遍易感，免疫力短暫而不穩(wěn)定,易重復(fù)感染或復(fù)發(fā)。流行特征：終年散發(fā)，夏秋季多發(fā)，兒童及青壯年發(fā)病率最高。

5傳染源為患者及帶菌者。帶菌者是比病人更為重要的傳染源。通過(guò)生活接觸、食物、水、蒼蠅和手經(jīng)口感染。因此稱為"糞--口"途徑。生活接觸如門把手、被單、床鋪、玩具、桌椅等；這些物品都有一定的痢疾菌檢出率。手被污染的帶菌率可高達(dá)15％，因此臟手起著重要的傳播作用、尤其是小兒。不論是菌痢患者還是帶菌者，如果從事飲食、食品行業(yè)，炊事員、保育員，供水等工作，污染食物或水源后可引起暴發(fā)流行，對(duì)人群威脅較大。6【發(fā)病機(jī)制】

痢疾桿菌致病必須具備3個(gè)條件：

1.吸附：介導(dǎo)細(xì)菌吸附的光滑型脂多糖O抗原

2.繁殖：侵襲上皮細(xì)胞并在其中繁殖的能力

3.毒素：侵襲、繁殖后可產(chǎn)生毒素7

1、侵襲力：菌毛—有利于菌粘附至腸粘膜2、毒素：加重局部和全身癥狀內(nèi)毒素作用于腸壁通透性增加粘膜彌漫炎癥、淺表潰瘍局部全身內(nèi)毒素血癥外毒素（A群1型）與內(nèi)毒素協(xié)同作用8

痢疾桿菌

消化道胃酸正常菌群腸粘膜分泌型IgA細(xì)菌清除營(yíng)養(yǎng)不良暴飲暴食胃酸缺乏

細(xì)菌侵入結(jié)腸上皮細(xì)胞、基底膜及固有層繁殖、產(chǎn)毒素病理變化9

痢疾桿菌外毒素內(nèi)毒素結(jié)腸粘膜炎癥反應(yīng)固有層小血管循環(huán)障礙結(jié)腸粘膜炎癥、壞死、潰瘍腹痛、腹瀉、粘液膿血便、里急后重腎上腺髓質(zhì)、刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)

釋放各種血管活性物質(zhì)，引起急性微循環(huán)障礙畏寒、發(fā)熱感染性休克、中毒性腦病10【發(fā)病機(jī)制】

細(xì)胞毒素:

粘膜的破壞、壞死、脫落潰瘍形成粘液膿血便

腸毒素:腸壁通透性增加病初的水樣腹瀉

神經(jīng)毒素:

腸壁植物神經(jīng)、腸道功能紊亂、腸蠕動(dòng)增強(qiáng)腹痛和里急后重

內(nèi)毒素：

血管活性物質(zhì)增加微血管痙攣、缺血性缺氧、無(wú)氧代謝增加、酸性代謝產(chǎn)物增加瘀血性缺氧、血管通透性增加血漿外滲、回心血流減少發(fā)熱、休克、DIC、多臟器功能衰竭外毒素毒素11【病理學(xué)】

菌痢的腸道病變主要在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著。急性期的病理變化為彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，腸粘膜彌漫性充血、水腫，分泌大量粘液膿性滲出物。腸粘膜上皮細(xì)胞壞死脫落形成表淺潰瘍，很少并發(fā)腸出血和腸穿孔。12

中毒型則結(jié)腸局部病變輕，但全身可有多臟器的微血管痙攣及通透性增加。

【病理學(xué)】急性菌痢病理變化13【病理學(xué)】

慢性期則腸粘膜水腫、腸壁增厚、潰瘍不斷形成與修復(fù)、引起疤痕與息肉，甚至腸腔狹窄。

偽膜性腸炎14臨床表現(xiàn)機(jī)理：

毒血癥→→全身中毒癥狀、WBC增加腸管蠕動(dòng)亢進(jìn)→→腹痛、腹瀉神經(jīng)末梢、肛門括約肌→→里急后重15【臨床表現(xiàn)】潛伏期：數(shù)小時(shí)至7d，一般1d－2d。臨床分型：普通型（典型）：起病急，畏寒、發(fā)熱，可伴乏力、頭痛、納差等毒血癥癥狀。腹瀉、腹痛、里急后重，膿血便或粘液便，左下腹部壓痛。

（腹痛窘迫，時(shí)時(shí)欲便，肛門重墜，便出不爽）輕型（非典型）：癥狀輕，可僅有腹瀉、稀便。中毒型：

2－7歲兒童多見(jiàn)，起病急，腸道病變和消化道癥狀不明顯，全身中毒癥狀嚴(yán)重，高燒、驚厥、昏迷、呼衰、心衰。分三型。慢性：急性反復(fù)發(fā)作或遷延不愈病程超過(guò)2個(gè)月。腹痛、腹脹、腹瀉或便秘交替出現(xiàn)，粘液便或少量膿血，可急性發(fā)作。16臨床分型：中毒型：全身小血管通透性↑腸道癥狀可不明顯，肛試子＋。分三型

休克型(周圍循環(huán)衰竭型)：感染性休克表現(xiàn)，如面色蒼白、皮膚花斑、四肢厥冷、發(fā)紺、脈細(xì)速、血壓下降等，可伴急性呼吸窘迫癥（ARDS）。常伴腹痛、腹瀉。

腦型(呼吸衰竭型)：腦水腫甚至腦疝的表現(xiàn)，如煩燥不安、驚厥、嗜睡或昏迷、瞳孔改變，呼吸衰竭，可伴有ARDS?？砂橛胁煌潭鹊母雇?、腹瀉。

混合型：具有以上兩型的臨床表現(xiàn)。17【實(shí)驗(yàn)室檢查】1．血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類↑，慢性患者有輕度貧血。2.大便檢查取材：新鮮大便的粘液及血液部分大量WBC3.大便培養(yǎng)：診斷和鑒別主依據(jù)4.結(jié)腸鏡檢：慢性患者18【診斷依據(jù)】流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

19【診斷原則】根據(jù)流行病學(xué)資料和臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合分析后作出疑似診斷、臨床診斷，確定診斷須依靠病原學(xué)檢查。20【診斷類型】疑似病例：腹瀉，有膿血便或粘液便或水樣便或稀便，伴有里急后重癥狀，尚未確定其它原因引起的腹瀉者。臨床診斷病例：同時(shí)具備流行病、典型臨床表現(xiàn)和白細(xì)胞或膿細(xì)胞≥15/HPF(400倍)，可見(jiàn)紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞，并排除其他原因引起之腹瀉。確診病例：臨床診斷病例并具備病原學(xué)依據(jù)21【治療】

一般治療：臥床休息、消化道隔離。易消化、高熱量、高維生素飲食。口服或靜脈補(bǔ)液病原治療：根據(jù)病情，可選擇一或兩種抗菌藥物喹諾酮類頭孢菌素氨基糖甙類磺胺類22痢疾桿菌耐藥性敏感藥物頭孢菌素（如頭孢三嗪、頭孢噻肟）喹諾酮類（如氟派酸、洛美沙星）氨基糖甙類（丁胺卡那霉素、妥布霉素、新霉素等）耐藥率較高的藥物大環(huán)內(nèi)酯類的乙酰螺旋霉素β內(nèi)酰胺類的青霉素糖肽類的新生霉素和萬(wàn)古霉素23中毒性菌痢的治療抗感染：選擇敏感抗菌藥，聯(lián)合用藥，靜脈給藥。對(duì)癥治療，退熱以物理降溫為主，酌加退熱劑。躁動(dòng)不安或反復(fù)驚厥者，采用冬眠療法，必要時(shí)使用苯巴比妥鈉，或水合氯醛、安定。循環(huán)衰竭的治療：擴(kuò)充血容量；糾正酸中毒；強(qiáng)心；解除血管痙攣；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素防治腦水腫與呼吸衰竭（降低顱內(nèi)壓；吸氧）24個(gè)案護(hù)理病例介紹25【一般情況】

姓名：趙某某籍貫：湖南省性別：男性職業(yè)：職員年齡：46歲民族：漢族婚姻：已婚病史敘述者：本人

入院日期：2010-7-88：30初步診斷：細(xì)菌性痢疾26【一般情況】主訴：腹瀉一日現(xiàn)病史：患者昨日晚餐可疑不潔飲食(冰鎮(zhèn)西瓜、烤串）6小時(shí)后開(kāi)始出現(xiàn)腹痛、腹瀉，約10余次，呈黃色稀水便，伴有膿血便，未見(jiàn)黏液。伴陣發(fā)性臍周絞痛，大便后緩解，無(wú)惡心、嘔吐，有發(fā)熱，體溫最高39.5攝氏度，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咽痛，咳嗽、咳痰，無(wú)尿頻、尿急、排尿困難，有頭暈、乏力。來(lái)我院行進(jìn)一步治療。患者自發(fā)病以來(lái)神智清楚，飲食、睡眠差，體重減輕6斤。27【一般情況】流行病學(xué)史：近期有外出史（新疆）、有可疑不潔飲食（羊肉串、手抓餅）同餐者有類似表現(xiàn)。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核史及密切接觸史；無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)重大外傷史；否認(rèn)輸血史；按時(shí)行預(yù)防接種；否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。28【一般情況】個(gè)人史：生于湖南，久居北京，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，吸煙史20年，每日20支，偶爾飲酒史。婚育史：適齡結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦，未育。家族史：父親病故，死于肺癌；母親病故，死于冠心病。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。29【體格檢查】一般生命體征：T：39.5℃P：102次/分R：22次/分BP:85/55mmHg查體：患者面色蒼白，全身皮膚粘膜完好，無(wú)出血點(diǎn)。頭顱外形正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，心律齊，兩肺未聞及干濕啰音。肝脾未觸及，左下腹壓痛。腸鳴音6次/分。雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。30【輔助檢查】

血常規(guī)：WBC:18.3×109/L，N:75.2%，L:18.7%,RBC:6.55x1012/L,HB:127g/L,PLT:127×109/L。便常規(guī):紅色便，見(jiàn)膿血，鏡檢紅細(xì)胞>15個(gè)/HP，動(dòng)力試驗(yàn)（—）。生化、電解質(zhì)：大致正常。

腹部B超：未見(jiàn)異常。31【治療】初步診斷：細(xì)菌性痢疾。治療：給予左氧氟沙星、依替米星配合雙岐桿菌活菌及地衣芽胞桿菌治療。2天后體溫正常。大便培養(yǎng)為福氏志賀痢疾桿菌。治療4天，痊愈出院。32護(hù)理措施33【護(hù)理問(wèn)題】腹瀉舒適的改變：腹痛體溫過(guò)高組織灌注量改變（外周血管）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量34【腹瀉】診斷依據(jù)1.稀水樣膿血便，每天十余次伴里急后重。

2.腸鳴音亢進(jìn)35【腹瀉】護(hù)理目標(biāo)1.病人訴大便次數(shù)減少，大便恢復(fù)正常。

36【腹瀉】護(hù)理措施評(píng)估腹瀉程度、記錄每天大便次數(shù)、顏色、性狀和量遵醫(yī)囑給予抗生素，并觀察其效果。給予易消化、纖維素含量少的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，如面條、稀飯等。避免辛辣、生冷、硬的食物。囑病人多飲水及含鉀、鈉高的果汁及飲料。遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體及熱量。每次便后進(jìn)行肛周皮膚護(hù)理：便后用溫水洗抹，必要進(jìn)涂植物油，并囑病人便紙要清潔、柔軟。37【腹瀉】護(hù)理評(píng)價(jià)患者無(wú)腹痛及里急后重感腹瀉有所改善

38【舒適的改變：腹痛

】診斷依據(jù)

病人自訴腹痛面部表情痛苦39

【健康宣教】在急性發(fā)作時(shí)要及時(shí)隔離和治療。急性發(fā)作期禁食多渣、油膩、油炸的食物及辛辣刺激等食物，忌食生冷食物。高熱期間，宜清淡素凈的流質(zhì)及半流質(zhì)飲食。腹瀉較甚，宜大量補(bǔ)充水分。腹瀉止后，可給予清淡而易于消化的少渣軟食。平時(shí)要注意飲食及手的衛(wèi)生。56細(xì)菌性痢疾的預(yù)防

57經(jīng)常性預(yù)防措施1、管理傳染源

早期發(fā)現(xiàn)患者和帶菌者，早期隔離，徹底治療。2、切斷傳播途徑：

應(yīng)抓好“三管一滅”(飲水、食物、糞便的衛(wèi)生管理及滅蠅)，搞好飲水和食品衛(wèi)生。3、保護(hù)易感人群58管好飲食：不吃腐敗變質(zhì)食物；不吃蒼蠅叮爬過(guò)的食物；不暴飲暴食；不喝生水；飯前便后要洗手；隔夜飯菜和買回的熟食要重新煮沸；餐具、食物要防蠅；餐具要煮沸消毒；生熟刀板要分開(kāi)；生食瓜果要洗滌消毒；杜絕生吃水產(chǎn)品。59管好水源：自來(lái)水要按規(guī)定消毒；不喝生水；不到被污染的河、塘水中取水、洗澡；不在河邊洗刷腸道傳染病的衣服、用具和便桶；防止糞便、農(nóng)藥、臟水污染水源；使用河水的地方，應(yīng)劃分飲水段和用水段。

60管好糞便：糞便要進(jìn)行無(wú)害化處理；不施鮮肥；病人的嘔吐物和排泄物未經(jīng)消毒，不得亂倒。消滅蒼蠅：保持室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，消除和控制蒼蠅孳生地；采取各種措施消滅蒼蠅、蟑螂、老鼠。及時(shí)報(bào)告：發(fā)現(xiàn)腸道傳染病病人，須立即去醫(yī)院隔離治療，并按要求報(bào)告疾控部門。61

病人的管理一般病人隔離治療至便培養(yǎng)２次陰性;

托幼、餐飲業(yè)者培養(yǎng)3次陰性；

帶菌者調(diào)離托幼、餐飲業(yè)。62【隔離消毒措施】采取腸道隔離至臨床癥狀消失后1周或2次糞培養(yǎng)陰性止。尤其要加強(qiáng)患兒糞便、便器及尿布的消毒處理。向家屬解釋隔離消毒的重要性，具體指導(dǎo)消毒方法，使其自覺(jué)遵守，配合好醫(yī)院的各項(xiàng)隔離消毒制度。63腸道門診消毒隔離工作要求64腸道門診布局的相關(guān)要求腸道門診專區(qū)、專室工作人員與病人出入口應(yīng)當(dāng)分開(kāi)，并劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，三區(qū)無(wú)交叉并且有醒目的標(biāo)示。各區(qū)衛(wèi)生潔具專用，診療區(qū)有病人專用的蹲式廁所，有明顯標(biāo)識(shí)。65腸道門診布局的相關(guān)要求清潔區(qū)：包括一更衣室、值班室等，發(fā)現(xiàn)有污染或可疑被污染時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行消毒處理。半污染區(qū)：包括二更衣室、浴室等，半污染區(qū)應(yīng)每天用消毒液噴霧或洗擦1~2次。污染區(qū)：候診室、掛號(hào)、診療室、觀察室、專用小藥房、專用化驗(yàn)室、專用廁所等，污染區(qū)內(nèi)除做好經(jīng)常性消毒工作外，每天進(jìn)行2次徹底消毒（包括空氣、物體表面等）。有醫(yī)療廢物集中暫存場(chǎng)所，并有明顯標(biāo)示。66工作人員的衛(wèi)生要求消毒人員要相對(duì)固定，專區(qū)至少有2名專職或兼職消毒人員；專室至少有1名。消毒人員每年定期參加消毒知識(shí)培訓(xùn)1次，持培訓(xùn)合格證上崗。67工作人員的衛(wèi)生要求工作人員的防護(hù)：工作人員進(jìn)入污染區(qū)接觸病人時(shí)應(yīng)穿隔離衣、戴口罩、帽子、手套，穿膠靴。離開(kāi)時(shí)，脫去隔離衣、膠靴、口罩，并消毒手。68設(shè)施配置的相關(guān)要求專區(qū)：必須達(dá)到“四固定，六分開(kāi)”的工作要求，孔床設(shè)置兩張以上，觀察床必須設(shè)置三張以上。

（“四固定”是指：“人員固定、診室固定、醫(yī)療器械設(shè)備固定、門診時(shí)間固定”；“六分開(kāi)”是指：“掛號(hào)、候診、檢驗(yàn)、收費(fèi)、取藥、廁所分開(kāi)”。）專室：必須達(dá)到“四固定，四分開(kāi)”，孔床必設(shè)置一張以上，觀察床必須設(shè)置二張以上。

（“四固定”指：“人員固定、診室固定、醫(yī)療器械設(shè)備固定、門診時(shí)間固定”；“四分開(kāi)”指：“掛號(hào)、候診、檢驗(yàn)、廁所分開(kāi)”。）

69設(shè)施配置的相關(guān)要求腸道門診必須設(shè)有流動(dòng)水洗手裝置，水龍頭開(kāi)關(guān)為非手觸式。安裝紗窗、紗門，采用有效的防蚊蠅措施。保持診療環(huán)境整潔，禁止使用易于被污染、藏污納垢、不便清潔、不便于衛(wèi)生與消毒處理的地墊、水龍頭及門把手包繞物。70消毒隔離管理要求制定消毒隔離制度，并熟練掌握、嚴(yán)格執(zhí)行。制定消毒隔離工作程序，并張貼在醒目位置。診區(qū)內(nèi)要做到無(wú)蠅、無(wú)蚊、無(wú)蟑、無(wú)鼠。71消毒隔離物品要求1、洗手用品：肥皂流動(dòng)水（手專用洗滌劑），手快速消毒劑2、防蠅用品：氣霧殺蟲劑、蠅拍、鑷子3、噴霧器：（大、小各1個(gè)），現(xiàn)場(chǎng)使用正常4、嘔吐物容器（1張床至少準(zhǔn)備2個(gè)，要有刻度、帶蓋）5、消毒劑：“84”消毒液或健之素、漂白粉（必備）72消毒隔離物品要求6、個(gè)人防護(hù)用品：隔離衣（≥4件）、口罩、帽子、膠靴（≥2雙）、手套（長(zhǎng)橡膠手套≥2雙，一次性手套≥10雙），使用后及時(shí)補(bǔ)充7、其他：醫(yī)療垃圾袋、刻度量杯、G-1消毒液試紙，專用消毒桶（至少1個(gè)，帶蓋）73消毒隔離工作要求診室每天應(yīng)進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性消毒工作，包括臺(tái)面、地面、門把手、水龍頭等。工作結(jié)束后都應(yīng)對(duì)環(huán)境、物品進(jìn)行終末消毒。物體表面、地面消毒用有效氯為500mg/L的含氯消毒劑溶液消毒2次/日；門把手隨時(shí)進(jìn)行消毒（500mg/L的含氯消毒劑）空氣消毒可用紫外燈每天消毒兩次，每次消毒30分鐘，要有記錄備查。74接診可疑“急性腸道感染”病人后更換隔離衣和床單，按照消毒→清洗→消毒的程序要求，嚴(yán)格處理后再行使用。用2000mg/L含氯消毒劑消毒對(duì)被污染的物品及環(huán)境進(jìn)行消毒。病人的吐瀉物與漂白粉按4：1的比例拌勻后，靜置2小時(shí)后倒棄。盛病人吐瀉物的容器如便盆、痰盂等用5000mg/L含氯消毒劑浸泡消毒。病歷和化驗(yàn)單等用福爾馬林熏蒸、紫外線照射或微波消毒。用肥皂流動(dòng)水洗手。75可疑病例的消毒范圍是被嘔吐物、排泄物污染過(guò)的區(qū)域，重點(diǎn)是廁所；確診病例原則上是病人到過(guò)的所有場(chǎng)所進(jìn)行消毒處理。隔離原則：對(duì)疑似病人和確診病人應(yīng)當(dāng)盡早采取隔離措施，分開(kāi)安置、單間隔離，原則上不設(shè)陪護(hù)，不得探視。留觀病人要做好隨時(shí)消毒，病人離開(kāi)后對(duì)物品、環(huán)境進(jìn)行終末消毒，廢棄物按照醫(yī)療廢棄物處理。76常用消毒劑量1、通道：1000mg/L~2000mg/L的含氯消毒劑溶液噴霧。2、地面、墻壁、門窗：1000mg/L~2000mg/L有效氯含氯消毒劑溶液噴霧。泥土墻吸液量為150ml/m2~300ml/m2，水泥墻、木板墻、石灰墻為100ml/m2，對(duì)上述各種墻壁的噴灑消毒劑溶液不宜超過(guò)其吸液量。地面消毒先由外向內(nèi)噴霧一次，待室內(nèi)消毒完畢后，再由內(nèi)向外重復(fù)噴霧一次，作用時(shí)間應(yīng)不少于60min。3、衣服、被褥：耐熱、耐濕品煮沸消毒30min，或用流通蒸汽消毒30min,或用250mg/L~500mg/L有效氯的含氯消毒劑浸泡30min；不耐熱的毛衣、毛毯、被褥、化纖尼龍制品等，用15%過(guò)氧乙酸熏蒸，7ml/m3（1g/m3）加熱熏蒸1h~2h,或?qū)⒈幌疚锲分铆h(huán)氧乙烷消毒柜中，在溫度為54℃，相對(duì)濕度為80%條件下，用環(huán)氧乙烷氣體（800mg/L），消毒4h~6h，或用高壓滅菌蒸汽進(jìn)行消毒。774、病人排泄物和嘔吐物：稀薄的排泄物或嘔吐物，每1000ml可加漂白