心肌缺血心電圖

心肌缺血心電圖——急性心肌缺血的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)急性心肌缺血時(shí)的心電圖轉(zhuǎn)變包括：一過(guò)性ST段偏移、一過(guò)性T波轉(zhuǎn)變、一過(guò)性QT間期轉(zhuǎn)變、J波和J波電交替、Wellen’s綜合征、一過(guò)性U波轉(zhuǎn)變及一過(guò)性心律失常。ST段偏移及T波轉(zhuǎn)變ST〔TQ段和ST段〕，缺血區(qū)與非缺血區(qū)之間存在電壓梯度，形成損傷電流。1、ST段偏移的正常范圍2023年國(guó)際心電圖標(biāo)準(zhǔn)化指南中建議：年齡≥40歲男性，J點(diǎn)處ST段抬高正常值在V2、V3＜0.2mV，其余導(dǎo)聯(lián)＜0.1mV；年齡＜40歲男性，J點(diǎn)處ST段抬高正常值在V2、V3＜0.25mV；女性J點(diǎn)處ST段抬高正常值在V2、V3＜0.15mV，其余導(dǎo)聯(lián)＜0.1mV；V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)處ST段抬高正常值＜0.05mV30歲男性＜0.1mV；V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高正常值＜0.05mV；V2、V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)處ST段壓低正常值＜-0.05mV，其余導(dǎo)聯(lián)＜-0.1mV。2、急性心肌缺血的ST-T診斷標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)發(fā)的從J點(diǎn)開(kāi)頭的ST段抬高或ST-T轉(zhuǎn)變：ST段抬高：歲——≥2.5mm，女性各年齡段——≥1.5mm其他導(dǎo)聯(lián)：≥1mm急性期STT波的升肢融合成單項(xiàng)曲線、墓碑樣轉(zhuǎn)變。1ST段抬高的多態(tài)性ST-T轉(zhuǎn)變：STV2-V3：ST段壓低≥0.5mm，其他導(dǎo)聯(lián)≥1mmT波在R波為主或R/S＞1的導(dǎo)聯(lián)倒置≥1mmST段下移ST段下移多提示相對(duì)穩(wěn)定的心內(nèi)膜下心肌急性缺血。當(dāng)斑塊不穩(wěn)定而致管腔狹窄在短時(shí)間內(nèi)缺乏多引起透壁性心肌缺血，ST段弓背向上型抬高，幅度常達(dá)0.10mV以上，局部患者伴有QRS波增寬和TST段可回到正常狀態(tài)或缺血發(fā)作前狀態(tài)。局部患者可消滅特別Q波，持續(xù)數(shù)小時(shí)后消逝，提示嚴(yán)峻缺血引起心肌抑頓。急性心肌缺血持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者可進(jìn)展為急性心梗。ST段下移幅度≥0.1mVSTST0.1mV以上?！?〕T波轉(zhuǎn)變可見(jiàn)T波形態(tài)高尖、低平、雙向或倒置；很少單獨(dú)消滅，常常與ST段轉(zhuǎn)變伴隨。2-3QT間期轉(zhuǎn)變多數(shù)患者發(fā)作急性心肌缺血時(shí)消滅QT間期延長(zhǎng)，少數(shù)患者會(huì)消滅QT間期縮短。動(dòng)物試驗(yàn)說(shuō)明，結(jié)扎冠脈后最早消滅的心電圖轉(zhuǎn)變?yōu)镼T間期延長(zhǎng)，提示急性冠脈綜合征發(fā)生時(shí)，QTc的延長(zhǎng)是超急性期的另一個(gè)心電圖轉(zhuǎn)變。4QT間期延長(zhǎng)5QT間期縮短三、JJ波電交替J波是指J點(diǎn)的抬高≥0.2mV、時(shí)程≥20ms的圓頂狀或駝峰狀波，又稱Osborn波；在心電圖上位于QRS波終末與ST段起始之間。我國(guó)心電學(xué)者郭繼鴻教授覺(jué)察了在急性冠脈綜合征超級(jí)性期的J“J波”JJ波的消滅或原來(lái)的J波振幅增高或時(shí)限延長(zhǎng)。這種J波稱為缺血性J波。J波消滅的導(dǎo)聯(lián)與急性缺血發(fā)生的部位親熱J波不僅是心肌缺血超急性期心電圖的轉(zhuǎn)變J電圖中不僅有J波的消滅，還存在J波的電交替現(xiàn)象?；颊咴谌毖“Y消滅后1-1.5小時(shí)均J波電交替現(xiàn)象較單純J2相折返引發(fā)惡性室性心律失常，引起急性心肌缺血患者發(fā)生急性的心源性猝死。四、Wellen’s綜合征Wellen’s1982T波孤立性T，不伴ST段轉(zhuǎn)變，無(wú)病理性Q波等；冠脈造影提示大多為前降支近、中段嚴(yán)峻狹窄或痙攣；患者往往伴有心肌抑頓。Wellen’s綜合征需行急診PCI，以避開(kāi)急性心肌梗死的發(fā)生。6Wellens綜合征患者兩種形態(tài)的T波轉(zhuǎn)變U波轉(zhuǎn)變大的冠狀動(dòng)脈嚴(yán)峻狹窄可消滅運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的U波轉(zhuǎn)變，包括U波倒置和U波增大。孤立性U波倒置是活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可疑陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。六、一過(guò)性心律失常速、房室阻滯、束支阻滯、左前分支阻滯、房顫等?？偨Y(jié)關(guān)注ST-T〔QT間期的變化〕；除了關(guān)注QRS波成分變化外，還應(yīng)關(guān)注其寬度的變化〔類BBB圖形的消滅〕?！氨M早開(kāi)通梗死血管”這一急性心梗現(xiàn)代治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，有助于“關(guān)鍵在于預(yù)防心肌梗死”共識(shí)的達(dá)成?！募∪毖男碾妶D定位診斷：缺血部位與罪犯血管分析心肌缺血的心電圖定位診斷一、冠狀動(dòng)脈供血范圍圖心臟血供1左室的血液供給2右室的血液供給〔主要來(lái)自RCA〕3心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的血液供給二、常見(jiàn)心電圖表現(xiàn)對(duì)應(yīng)的缺血部位與罪犯血管臨床中，體表心電圖導(dǎo)聯(lián)在透壁性心肌缺血較心內(nèi)膜下心肌缺血診斷更有用。一般ST段抬高伴或不伴T波直立增加，消滅于一個(gè)或多個(gè)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)V1-V6I、aVL導(dǎo)聯(lián)，提示急性前壁透壁性心肌缺血。V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平壓低提示心尖或側(cè)壁心肌缺血，病變血管可能是左前降支。V1-V3、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示前間壁心肌缺血，病變血管在前降支近端；V4-V6、I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)性壓低伴T波雙相，病變血管在前降支遠(yuǎn)端。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低及T波低平提示下壁心肌缺血，病變血管多為右冠，如為右冠優(yōu)勢(shì)型，或可伴V5-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。假設(shè)心電圖ST段抬高見(jiàn)于心臟前方的電擊導(dǎo)聯(lián)，如食道電極導(dǎo)聯(lián)或V7-V9導(dǎo)聯(lián)，提示后壁壁心肌的同時(shí)損傷，并能從V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段的下移間接識(shí)別。心前導(dǎo)聯(lián)ST段的同時(shí)下移是左盤旋支閉塞的敏感性標(biāo)志，但心前導(dǎo)聯(lián)ST段下移的缺如并不能排解左盤旋支是犯罪血管的可能。V3導(dǎo)聯(lián)ST段下移和IIIST段抬高的比值對(duì)識(shí)別相關(guān)梗死血管價(jià)值很大，V3/III導(dǎo)聯(lián)ST比值＞1.284%95%；這一比值＜0.5提示右冠91%。下壁心梗時(shí)ST段抬高的幅度III導(dǎo)聯(lián)超過(guò)II導(dǎo)聯(lián)，特別是伴有V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和I導(dǎo)聯(lián)ST段下移時(shí)，猛烈提示右冠狀動(dòng)脈近端和中段閉塞。當(dāng)ST段抬高的幅度III導(dǎo)聯(lián)和II導(dǎo)聯(lián)相等時(shí)提示左盤旋支閉塞。右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，特別是在V4R導(dǎo)聯(lián)，提示右冠狀動(dòng)脈有損傷，并與右冠狀動(dòng)脈近端閉塞親熱相關(guān)。前壁心肌梗死時(shí)，avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴V5導(dǎo)聯(lián)ST段下移或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬超群過(guò)2.5mm，猛烈提示左前降支近端第一間隔支四周的閉塞。avL導(dǎo)聯(lián)消滅特別QST段下移＞1mmavL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示左前降支近端閉塞。avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬超群過(guò)或等于V1導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高時(shí)有助于急性左主干冠狀動(dòng)脈閉塞的診斷。當(dāng)ST天一樣導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，有時(shí)消滅Q波。T波倒置與心肌的動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)有關(guān)，并伴Q-T間期延長(zhǎng)。TTQ波的導(dǎo)聯(lián)T1年提示透壁梗死區(qū)全部心肌纖維化，消滅Q波的導(dǎo)聯(lián)T波直立提示非透壁性心肌已有成活。三、心電圖與右室心肌梗死部位及血管定位急性右室梗死：約占心梗總檢出率的13-34%。孤立的右室梗死少見(jiàn)，多數(shù)合并左室下壁梗閉塞所致，左盤旋支〔LCX〕閉塞少見(jiàn)，右冠與盤旋支同時(shí)閉塞罕見(jiàn)，治療上與單純左室梗死不盡一樣。織。右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常規(guī)心電圖在發(fā)生梗死時(shí)難以顯示。近年來(lái)爭(zhēng)論覺(jué)察12導(dǎo)聯(lián)心電圖有一些特征轉(zhuǎn)變和診斷價(jià)值，且心電圖轉(zhuǎn)變消滅早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，記錄方式簡(jiǎn)便，簡(jiǎn)潔準(zhǔn)時(shí)地獲得心電圖變化，不易漏診。STIII抬高/STII抬高＞1診斷下壁合并右室梗死的意義1989年Andersen等依據(jù)尸檢結(jié)果比照生前心電圖表現(xiàn)，首先提出及性下壁心梗STIII抬/STII1可用于診斷右室梗死88%91導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV的標(biāo)準(zhǔn)幾乎全都。右冠閉塞時(shí)STIII抬高/STII抬高＞1的發(fā)生率顯著高于盤旋支閉塞，STIII抬高/STII抬高＞1提示右冠閉塞，同時(shí)伴有STV1抬高、STV2抬高正常提示右冠近端全閉，STIII抬高/STII抬高＜1提示盤旋支閉塞。STV2壓低/STavF抬高比值對(duì)右室梗死的診斷價(jià)值單純下壁心肌梗死時(shí)，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低與下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高二者為對(duì)應(yīng)關(guān)系，通常以V2avFLewSTV2段壓低與STavF抬高的比值≤50%，提示合并右室缺血和右冠狀動(dòng)脈右室支近端閉塞，其79%91%。STV3壓低/STIII抬高比值的意義1.2時(shí)提示右冠閉塞。STavL壓低的意義Turhan等覺(jué)察，STavL〔87%〕〔91%〕。avL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV可有效識(shí)別出右室梗死。STavL壓低時(shí)提示右冠閉塞，該指標(biāo)被認(rèn)為是右冠閉塞的早期敏感性心電圖指標(biāo)。STavL不壓低或抬高提示盤旋支閉塞。ST段抬高的意義Erhardt等首先覺(jué)察右胸導(dǎo)聯(lián)〔V3R-V5R〕ST段抬高是右室梗死的牢靠標(biāo)記，而以V4R導(dǎo)ST段抬高≥0.1mV70%100%V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，根本可排解右冠病變。2023年AHA和ESC指南建議在下壁梗死患者中加做V4R導(dǎo)聯(lián)。Croft〔V4R-V6R〕ST段抬高的意義：V5R-V7R3個(gè)導(dǎo)聯(lián)消滅ST段抬高≥0.1mV時(shí)，確定有急性右室梗死存在；V3R-V7R5個(gè)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)消滅ST段抬高≥0.1mV，確定有右冠在銳緣支之前的閉塞。隨后的爭(zhēng)論覺(jué)察，V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段及T波的轉(zhuǎn)變可以推測(cè)下壁心梗時(shí)冠脈堵塞的大致位置，RCA近段堵塞的特征性轉(zhuǎn)變是V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高和T波直立，RCA遠(yuǎn)段堵塞時(shí)ST段不抬高，但T波直立，LCX閉塞不引起V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，可有T波倒置。正常成人右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖多呈rs型〔rs、r、grs型〕。Zhang等認(rèn)為，正常人在V3R和V4R導(dǎo)聯(lián)不會(huì)呈QSQR型，假設(shè)有可診斷右室梗死，少數(shù)正常人V5R-V8R可有Q波，假設(shè)伴ST段抬高＞0.05mm，則應(yīng)考慮右室梗死，正常人不會(huì)全部右胸導(dǎo)聯(lián)QRS波均呈QS型，假設(shè)全部右胸導(dǎo)聯(lián)均呈QS型且伴有ST段轉(zhuǎn)變，符合右室梗死的心電圖特征。四、不同罪犯血管對(duì)應(yīng)的心電圖表現(xiàn)及推斷標(biāo)準(zhǔn)左主干病變左主干閉塞時(shí)心電圖的推斷標(biāo)準(zhǔn)為：〔1〕avR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，I、II、V4-6導(dǎo)聯(lián)ST段的明顯壓低；〔2〕假設(shè)avR導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)的ST段均抬高，則avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高更明顯。與前降支閉塞比較，左主干閉塞時(shí)avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度大于V1導(dǎo)聯(lián)?？赡苁莂vR反映右室流出道及室間隔底部的電活動(dòng)，左主干完全閉塞引起室間隔底部缺血，導(dǎo)致avR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。左前降支左前降支閉塞時(shí)體表心電圖表現(xiàn)為心前導(dǎo)聯(lián)ST閉塞的位置越近、發(fā)病越急心前導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高越明顯。左前降支近段〔第一對(duì)角支之前〕由于avL導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)著左室游離壁的基底部，所以第一對(duì)角支受累時(shí)：①avL導(dǎo)聯(lián)特別Q波，或②avL、V2導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，同時(shí)III、avF或V4-V5導(dǎo)聯(lián)ST段下降。所以當(dāng)前壁心肌梗死合并有上述的心電圖表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮閉塞的位置在第一對(duì)角支之前。左前降支中、遠(yuǎn)段〔第一對(duì)角支以遠(yuǎn)〕左前降支遠(yuǎn)段閉塞時(shí)心電圖表現(xiàn)不同于近段閉塞：V2-V3導(dǎo)聯(lián)僅輕中度抬高；V4-V6導(dǎo)聯(lián)消滅的病理性Q波或QS波；V2導(dǎo)聯(lián)R導(dǎo)延遲，導(dǎo)致間隔向前向量增大；I、avL導(dǎo)聯(lián)較少消滅ST段抬高且avL導(dǎo)聯(lián)可能消滅ST段壓低。左前降支閉塞時(shí)體表心電圖會(huì)消滅下壁導(dǎo)聯(lián)ST段的鏡像轉(zhuǎn)變，前降支遠(yuǎn)段病變時(shí)，缺血部位位于下壁〔隔面〕及心尖區(qū)，此時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段多抬高。盤旋支閉塞3STV1-V4的ST段壓低、V1導(dǎo)聯(lián)R波增高。但只有不到一半的患者心電圖上消滅ST段抬高。盤旋支閉塞尤其是近段病變或大的鈍緣支閉塞時(shí)，會(huì)導(dǎo)致后側(cè)壁及心尖缺血而抵消I、avL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，可使其呈等電位線或抬高。盤旋支閉塞時(shí)ST段的向量向左〔II導(dǎo)聯(lián)〕，III導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高程度與II導(dǎo)聯(lián)相當(dāng)。avL導(dǎo)聯(lián)S/R的比率來(lái)推斷罪犯血管S/R≤1/3且其ST1mm時(shí)盤旋支閉塞可能性大。由于盤旋支閉塞時(shí)損傷電流與avR導(dǎo)聯(lián)的電軸形成一個(gè)鈍角，所以明顯的avR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低〔＞1.0mm〕更可能發(fā)生于盤旋支閉塞。盤旋支閉塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕I導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；〔2〕II導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度；〔3〕avR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低＞1.0mm；〔4〕avRS/R≤1/3且其ST段壓低＜1mm。右冠狀動(dòng)脈閉塞心電圖也表現(xiàn)為下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度要大于II導(dǎo)聯(lián)。如同時(shí)伴有IavL導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，則avL導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低程度要大于I導(dǎo)聯(lián)。右冠狀動(dòng)脈近段〔銳緣支以近〕：右室導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高猛烈提示梗死相關(guān)動(dòng)脈位于右冠狀動(dòng)脈近段，其中以V4R的ST段抬高最敏感和特異。但V4R的ST12小時(shí)內(nèi)消逝。假設(shè)在圓錐支之前閉塞，則可消滅V1導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。由于下壁導(dǎo)聯(lián)與前壁導(dǎo)聯(lián)向量對(duì)應(yīng)關(guān)系要比后壁與前壁的對(duì)應(yīng)關(guān)系弱壁導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低要比下壁缺血引起前壁導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低要明顯，故可以利用V3/III比率推斷病變血管：右冠狀動(dòng)脈近段閉塞時(shí)STV3下移/STIII抬高比率