中毒性肝損害診斷與治療課件

中毒性肝衰竭的

診斷與治療

AcuteHepaticFailure臨沭縣人民醫(yī)院感染性疾病科劉后勤

中毒性肝衰竭的

診斷與治療

AcuteHepatic1肝損傷的致病因素藥物毒性肝臟損傷肝硬化病毒性自身免疫性酒精性肝炎病毒性自身免疫性酒精性缺血再灌注損傷全身性感染、休克抗腫瘤放化療陳貽勝中華消化雜志2000；20（5）：335－336排斥反應(yīng)肝內(nèi)膽管病變原發(fā)性膽汁性肝硬化硬化性膽管炎移植物排異結(jié)節(jié)病全胃腸外營養(yǎng)膽道梗阻肝損傷的致病因素藥物肝臟損傷肝硬化肝炎缺血再灌注損傷全身性感2藥物/中毒性肝損害定義藥物/中毒性肝損害（druginucedliverinjury,DILI）是指由于藥物或毒物及其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害?？梢园l(fā)生在以往沒有肝病史的健康者或原來就有嚴(yán)重疾病的病人，在使用某種藥物后發(fā)生程度不同的肝臟損害。

藥物/中毒性肝損害定義3中草藥沒有毒性；有毒藥物才會損害肝臟；藥物毒性與使用劑量、時間呈正比；藥物都在肝臟代謝解毒；藥物可損害肝臟，但并不嚴(yán)重；藥物毒性作用是可以預(yù)測的；藥物性肝損害一定出現(xiàn)在用藥后不久；藥物引起毒副作用（ADR）是醫(yī)療事故。存在誤區(qū)中草藥沒有毒性；4AHF（中毒性肝衰竭）定義多種病因引起大量肝細胞壞死及嚴(yán)重肝功能損害既往無肝病史病后2周內(nèi)出現(xiàn)II度以上肝性腦病綜合征

AHF（中毒性肝衰竭）定義多種病因引起大量肝細胞壞死及5

根據(jù)肝衰竭病理組織學(xué)的特征和病情發(fā)展的速度分類

類型定義急性肝功能衰竭急性起病,2周以內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝功能衰竭亞急性肝功能衰竭起病較急,15日～26周出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性功能衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝功能衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上,出現(xiàn)慢性肝功能失代償中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會：中華傳染病雜志2006，24：422根據(jù)肝衰竭病理組織學(xué)的特征中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會：中華6流行病學(xué)流行病學(xué)7據(jù)報道1100多種藥物、化學(xué)物、毒素以及越來越多中草藥可引起藥物性肝病。藥物和毒素所致暴發(fā)性肝衰竭占20%-40%。全球所有藥物不良反應(yīng)中，藥物性肝病總發(fā)生率3%-9%。LewisJH.Drug-inducedliverdisease.BestPracticeofMedicine.January2000.藥物性肝病的發(fā)生率據(jù)報道1100多種藥物、化學(xué)物、毒素以及越來越多中草藥可引8每年14/100,000位居民發(fā)生DILI（藥物中毒性肝損害）其中12%需要住院，6%死亡發(fā)病率是每年上報DILI的16倍,但仍低于實際數(shù)量

Hepatology2002;36:451-455.法國Sgro等19972000調(diào)查81301例居民每年14/100,000位居民發(fā)生DILI（藥物中毒性肝9幾種藥物引起肝病發(fā)生率發(fā)生率（1/10萬例病人)異煙肼、氯丙嗪、丹曲林200-2000雌激素10-25酮康唑5-50雙氯芬酸、舒林酸、苯妥英鈉、氯氟西林1-10阿莫西林/克拉維酸、呋喃妥因、特比萘酚、雙氯西林0.5-3米諾環(huán)素0.1-1姚光弼,主編.臨床肝臟病學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2004.3,P514藥物幾種藥物引起肝病發(fā)生率發(fā)生率（1/10萬例病人)異煙肼、氯丙10藥源性肝損國外報導(dǎo)藥源性肝損害發(fā)生率占所有藥物反應(yīng)10%～15%，僅次于皮膚粘膜損害和藥物熱藥源性肝損國外報導(dǎo)藥源性肝損害發(fā)生率占所有藥物反應(yīng)10%～111其它肝炎90％其它肝炎60％一般人群中10％肝炎為藥物性肝損害老年人群中40％肝炎為藥物性肝損害其它肝炎90％其它肝炎60％一般人群中10％肝炎為藥物性肝1250%死亡藥物性25％美國15－25％的暴發(fā)性肝功能衰竭由藥物不良反應(yīng)引起，病死率高達50％50%死亡藥物性25％美國15－25％的暴發(fā)性肝功能衰竭由13因素影響舉例年齡>60歲易患，病情重兒童多見異煙肼、呋喃妥因、氟烷、曲格列酮、丙戊酸、水楊酸類性別女性多見男性多見氟烷、雙氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬阿莫西林/克拉維酸、對乙酰氨基酚、硫唑嘌呤劑量血濃度與劑量有關(guān)部分與劑量有關(guān)增加肝臟纖維化某些草藥抗癌藥、哌克昔林、他克林、氧青霉素、丹曲林甲氨喋呤、維生素A遺傳家族史與HLA明顯有關(guān)線粒體缺陷、家族史氟烷、苯妥英鈉、磺胺類阿莫西林/克拉維酸丙戊酸其他反應(yīng)交叉過敏反應(yīng)異氟烷、氟烷、恩氟烷、紅霉素、布洛芬藥物性肝病易患因素MichaelF.Sorrell主編Schiff‘sDiseasesoftheLiver第九版2003因素影響舉例年齡>60歲易患，病情重異煙肼、呋喃妥因、氟烷、14因素影響舉例酗酒肝毒性閾值降低，發(fā)生率↑，預(yù)后差對乙酰氨基酚、異煙肼、甲氨喋呤肥胖發(fā)生率↑氟烷、曲格列酮、他莫昔芬、甲氨喋呤饑餓發(fā)生率↑對乙酰氨基酚肝臟病肝損傷↑海恩酮、培美林、抗結(jié)核藥、布洛芬糖尿病肝纖維化↑甲氨喋呤HIV/艾滋病過敏反應(yīng)↑磺胺藥腎功能減退肝毒性、纖維化↑四環(huán)素、甲氨喋呤合并用藥異煙肼、磺胺對乙酰氨基酚肝移植血管毒性↑硫唑嘌呤、硫鳥嘌呤、白消安藥物性肝病易患因素MichaelF.Sorrell主編Schiff‘sDiseasesoftheLiver第九版2003因素影響舉例酗酒肝毒性閾值降低，發(fā)生率↑，預(yù)后差對乙酰氨基15AHF的病因毒物：四氯化碳、毒覃、磷、酒精藥物：能治病，也能致病

對乙酰氨基酚、氟烷、磺胺苯妥英、抗結(jié)核藥、中草藥、減肥藥缺血缺氧：休克、充血性心衰、心肌梗塞病毒性肝炎：甲、乙、丙、丁、戊非肝炎病毒：巨細胞病毒、EB病毒、腸道病毒細菌及寄生蟲：嚴(yán)重細菌感染、血吸蟲代謝性疾?。焊味?fàn)詈俗冃?、妊娠急性脂肪肝其他疾?。鹤陨砻庖咝愿窝?、原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤、先天性膽道閉鎖、創(chuàng)傷、中暑A(yù)HF的病因毒物：四氯化碳、毒覃、磷、酒精16發(fā)生機制發(fā)生機制17直接毒性作用不再用的“毒藥”:如銻劑必須使用的“毒藥”:如各種腫瘤化療藥被挖掘的新“毒藥”:如三氧化二砷（砒霜）、斑蝥無論是FDA還是SFDA，都慎重地批準(zhǔn)“毒藥”上市直接毒性作用不再用的“毒藥”:如銻劑18釋出酶類藥物大分子蛋白或脂肪、核酸等共價結(jié)合肝細胞P450親電子基團自由基氧自由基（O2）

膜破壞

釋出溶酶體酶損害肝細胞結(jié)構(gòu)和功能Ca++自穩(wěn)機制膜泵系統(tǒng)線粒體細胞骨架破壞細胞死亡誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化釋出酶類藥物大分子蛋白或脂肪、核酸等共價結(jié)合肝細胞P450損19可預(yù)測性劑量依賴性首次應(yīng)用肝毒性物質(zhì)和發(fā)生肝損傷間隔常固定和短暫的暴露人群中肝損傷發(fā)病率高在實驗動物模型上可復(fù)制代表藥物：對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、四氯化碳、氯仿、2-硝基丙烷、三氯乙烷直接毒性作用特點可預(yù)測性直接毒性作用特點20間接毒性作用藥物經(jīng)過1相藥酶催化后變有毒或毒性增加具有解毒作用的1相酶先天或后天缺乏1相酶被誘導(dǎo)或抑制，低毒或無毒藥物變得有毒,或者相反2相酶減少或缺乏，毒性代謝產(chǎn)物堆積間接毒性作用藥物經(jīng)過1相藥酶催化后變有毒或毒性增加21“增毒”CYP450P450誘導(dǎo)劑（藥）P450抑制劑（藥）藥物毒性更強藥物毒性減弱“增毒”CYP450P450誘導(dǎo)劑（藥）P450抑制劑（藥）22“減毒”CYP450P450誘導(dǎo)劑（藥）P450抑制劑（藥）藥物毒性減弱藥物毒性更強“減毒”CYP450P450誘導(dǎo)劑（藥）P450抑制劑（藥）23免疫“毒性”作用特點：不可預(yù)測性；僅發(fā)生在某些人或人群（特異體質(zhì)），或有家族集聚現(xiàn)象；與用藥劑量和療程無關(guān)；在實驗動物模型上常無法復(fù)制；具有免疫異常的指征；可有肝外組織器官損害的表現(xiàn)。

免疫“毒性”作用特點：24免疫“毒性”作用依據(jù)：1.使用過某種藥物后，出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹等“肝外表現(xiàn)”；2.血液學(xué)檢查嗜酸性細胞增多、循環(huán)免疫復(fù)合物陽性、非器官特異性的自身抗體陽性，可能有藥物相關(guān)自身抗體，或致敏T淋巴細胞；3.肝組織學(xué)檢查表現(xiàn)為嗜酸性細胞浸潤、肉芽腫形成等。

免疫“毒性”作用依據(jù)：25典型藥物性肝炎—氟烷肝炎：1.可輕度肝損，也可出現(xiàn)暴發(fā)性肝炎；2.肝損出現(xiàn)在多次用藥之后，首次接觸極少發(fā)生肝炎。一般在用藥后28天內(nèi)出現(xiàn)肝損；3.女性和過度肥胖者易發(fā)；4.患者體內(nèi)器官非特異性抗體陽性、外周血嗜酸性細胞增高、肝臟嗜酸性細胞浸潤、循環(huán)免疫復(fù)合物陽性、

抗體可與多種肝臟蛋白抗原結(jié)合，包括細胞色素P4502E1、GRP94等；5.在動物模型，氟烷肝炎家兔血清中存在一種特異性抗體，與氟烷修飾肝細胞決定基結(jié)合，而對照組家兔沒有。典型藥物性肝炎—氟烷肝炎：26藥物/中毒性肝病損害病理學(xué)目前引起損害的藥物/毒物數(shù)千種，其表現(xiàn)與人類各種肝病的表現(xiàn)相同，可以表現(xiàn)為肝細胞壞死、膽汁瘀積、細胞內(nèi)微脂滴沉積或慢性肝炎、肝硬化等。發(fā)病率漸增高，占所有黃疸住院病人2％，占暴發(fā)性肝功能衰竭中10％～20％。藥物/中毒性肝病損害病理學(xué)目前引起損害的藥物/毒物數(shù)千種，其27病毒藥物酒精肝硬化肝炎肝纖維化28炎癥是肝病的主要病理學(xué)基礎(chǔ)手術(shù)、創(chuàng)傷治療各種肝病必須解決炎癥問題病毒藥物酒精肝硬化肝炎肝纖維化28炎癥是肝病的主要病理學(xué)基礎(chǔ)28炎癥級聯(lián)瀑布效應(yīng)炎癥發(fā)生時，磷脂酶活性升高，產(chǎn)生大量廿碳烷酸類物質(zhì)，如前列腺素、血栓素A2、白三烯以及血小板活化因子等促炎細胞因子。這些活性物質(zhì)通過各自作用途徑，繼續(xù)誘導(dǎo)生成更多炎性因子，形成級聯(lián)瀑布效應(yīng)，促進炎癥發(fā)展。TakashiONOetal.CharacterizationofanovelinhibitorofcytosolicphospholipaseA2a.BiochemJ．2002，363：727-735.炎癥級聯(lián)瀑布效應(yīng)炎癥發(fā)生時，磷脂酶活性升高，產(chǎn)生大量廿碳烷酸29炎癥的級聯(lián)瀑布效應(yīng)前列腺素引起炎癥反應(yīng)、發(fā)熱和疼痛；血栓素A可促進TNFα和IL-1β的合成；白三烯B4能夠增加單核細胞、巨噬細胞生成IL-1、IL-2、IFNγ能力；溶血磷脂LPC可以誘導(dǎo)產(chǎn)生TNFα等多種促炎性細胞因子，巨噬細胞炎性蛋白lα（MIP-1α）和單核細胞趨化蛋白1（MCP-1）；活性氧化物和一氧化氮導(dǎo)致細胞中毒、死亡。炎癥的級聯(lián)瀑布效應(yīng)前列腺素引起炎癥反應(yīng)、發(fā)熱和疼痛；30磷脂酶A2對細胞的破壞作用1、胞膜溶解2、炎癥反應(yīng)3、細胞毒素磷脂酶A2對細胞的破壞作用1、胞膜溶解31AHF的發(fā)病機制

肝損傷感染危險性↑清除能力↓

AHF

內(nèi)毒素血癥↑激活巨噬C

胃腸功能紊亂組織缺氧循環(huán)改變釋放細胞因子

AHF的發(fā)病機制肝損傷32

肝性腦病的分類（WCOG，1998，維也納）類型定義A型急性肝衰竭相關(guān)性HEB型門-體分流相關(guān)HE，無肝臟疾病，組織學(xué)正常C型慢性肝病和肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，肝衰是主要因素門-體分流是次要因素

亞型：發(fā)作性HE誘發(fā)型自發(fā)型（無明顯誘因）復(fù)發(fā)型1年內(nèi)有2次或以上HE發(fā)作持續(xù)型HE輕型重型治療依賴型輕微HE肝性腦病診斷治療專家委員會.中華實驗和臨床感染病雜志，2009，3：449肝性腦病的分類（WCOG，1998，維也納）肝性腦33肝性腦病發(fā)病機制的主要假說氨中毒假說-占有中心地位假性神經(jīng)遞質(zhì)假說血漿氨基酸失衡假說GABA/苯二氮卓假說神經(jīng)毒物的協(xié)同假說錳中毒學(xué)說肝性腦病發(fā)病機制的主要假說氨中毒假說-占有中心地位34

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37

GABA/苯二氮卓假說HepatologyandGastroenterology,1995GABA/苯二氮卓假說Hepatology38星形細胞腫脹

腦水腫

顱內(nèi)壓升高神經(jīng)病理學(xué)符合AHF時的腦水腫星形細胞腫脹腦水腫

顱內(nèi)壓升高星形細胞腫脹

腦水腫

顱內(nèi)壓升高神經(jīng)病理學(xué)符合AHF時39診斷診斷40急性肝細胞損傷膽汁淤積型慢性肝炎肝血管病變脂肪肝肝磷脂病肉芽腫性肝炎肝臟腫瘤特發(fā)性門脈高壓藥物性肝損傷的臨床類型急性肝細胞損傷藥物性肝損傷的臨床類型41病史：用藥史，重要的是使用了何種藥物，而不完全是使用藥物的時間、劑量、給藥途徑等。用藥

史的定位時間不得小于6個月。過去史，尤其是藥物過敏史其他變態(tài)反應(yīng)性疾病史（過敏體質(zhì)者）病史：42臨床表現(xiàn)肝衰竭實際上是以肝衰竭為首的多器官功能衰竭綜合征（MOFS）除肝衰竭自身的臨床表現(xiàn)外更多的是并發(fā)肝外器官衰竭的臨床表現(xiàn)肝損害常有的癥狀：乏力、厭食、惡心、黃疸等；可有發(fā)熱；可有皮疹：典型和非典型的藥物疹；重型肝炎的表現(xiàn)；其他器官免疫損害的表現(xiàn)或藥物毒性反應(yīng)臨床表現(xiàn)43輔助檢查肝功能損害實驗室指標(biāo)：ALT、膽紅素、GGT、ALP等。外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)可升高。血清中非特異性抗體陽性。肝活組織檢查：可見門脈區(qū)炎癥，并有大量嗜酸粒細胞浸潤及淤膽時，有利于藥物性肝炎的診斷。關(guān)于藥物激發(fā)試驗。輔助檢查44基本條件有藥物暴露史及與之相一致的潛伏期，免疫特異質(zhì)者多為1-5周，代謝特異質(zhì)性者短則數(shù)周、數(shù)月，長則1年以上排除其他原因或疾病所致肝損害或肝功能異常一旦擬診為藥物性肝病，停藥后，血清ALT應(yīng)于2～3周后開始逐步下降，并于30天內(nèi)不再上升，其他血清肝功能指標(biāo)亦應(yīng)改善基本條件45參考條件肝外表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛或淋巴結(jié)腫大等，有系統(tǒng)脈管炎者更有助診斷；血嗜酸性粒細胞增多(＞6%)；免疫學(xué)檢查，用相關(guān)藥物致敏的巨噬細胞移動抑制試驗及(或)淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗陽性；組織學(xué)，可呈現(xiàn)肝小葉或腺泡的區(qū)帶壞死、微泡脂肪肝、嗜酸性粒細胞浸潤、單純性淤膽、破壞性膽管病變、肝血管損害病變以及肉芽腫性肝炎等；偶爾因再次給藥，迅速激發(fā)病變復(fù)發(fā)。參考條件461687起藥物性肝病起因藥分類抗生素371(21.99%）解熱鎮(zhèn)痛劑200(11.86%)消化病藥物124(7.35%)化療藥122(7.23%)心血管用藥109(6.46%)精神科用藥101(5.99%)一般市售藥97(5.75%)中藥80(4.74%)激素制劑78(4.62%)抗過敏劑63(3.73%)其它68(4.03%)抗凝藥61(3.62%)抗癌劑48(2.85%)糖尿病用藥47(2.79%)神經(jīng)科用藥30(1.78%)維生素制劑13(0.77%)抗真菌劑13(0.77%)保健藥12(0.71%)痛風(fēng)用藥12(0.71%)降血脂藥11(0.65%)非治療藥9(0.53%)呼吸病用藥6(0.36%)免疫抑制劑6(0.36%)泌尿生殖系用藥4(0.24%)骨代謝改善藥2(0.12%)引起肝損傷化學(xué)藥物1687起藥物性肝病起因藥分類抗生素47雷公藤昆明山海棠千里光蒼耳子艾葉蓖麻子一葉秋油桐子黑面葉相思子望江南子野百合魚藤合歡皮豬屎豆苦楝子苦楝皮貫眾鉤吻及己黃藥子藤黃大風(fēng)子常山薄荷棉花子喜樹馬桑葉冬青葉地榆

小柴胡湯麻黃大白屈菜石蠶屬植物金不換闊葉灌叢葉鼠李糖番瀉葉芫花土荊芥萱草根丁香天花粉2000年版中國藥典常見損害肝臟的中草藥（部分）雷公藤苦楝子小柴胡湯2000年版中國藥典常見損害肝臟的中48診斷藥物性肝病時，詳細詢問藥物暴露史，包括服用藥物起止日期、劑量等。全面分析，綜合判斷，符合上述基本條件者作出初步診斷，如再加上參考條件中任何2項者可以確診。診斷藥物性肝病時，49幾個需要重視的臨床問題1.藥物性肝炎“潛伏期”問題；2.藥物性肝炎在“不明原因肝損害”中的比例；3.藥物引起的重型肝炎；4.“藥物熱”與藥物性肝炎的發(fā)熱表現(xiàn)；5.肝臟基礎(chǔ)病變：病毒性肝炎、脂肪肝等；6.濫用藥物現(xiàn)狀與后果；7.藥物配置過程中外泄與藥物的危害；8.特殊工種流行病學(xué)意義。幾個需要重視的臨床問題1.藥物性肝炎“潛伏期”問題；50

AHF臨床表現(xiàn)-早期癥狀

起病急，多臟器受累，癥狀復(fù)雜多樣，病情進展迅速。黃疸有3個特點短期內(nèi)迅速加深，TBIL＞171μmol/L，肝功能嚴(yán)重損害。若只有較深黃疸，無嚴(yán)重肝功能異常，示為肝內(nèi)淤膽。持續(xù)時間長：若經(jīng)2～3周黃疸仍不退，提示病情嚴(yán)重黃疸出現(xiàn)后病情無好轉(zhuǎn)。持續(xù)低熱

黃疸同時伴有持續(xù)性低熱，提示有肝細胞壞死或內(nèi)毒素血癥。一般情況極差

如乏力、倦怠、無食欲，甚至生活不能自理。

AHF臨床表現(xiàn)-早期癥狀起病急，多臟器受累，癥狀51

AHF臨床表現(xiàn)-早期癥狀

明顯消化道癥狀

頻繁惡心、嘔吐、呃逆、明顯腹脹、腸鳴音消失、腸麻痹。出血傾向凝血酶原時間延長、皮膚淤斑、紫癜、鼻衄、上消化道出血等。性格改變性格開朗或憂郁，睡眠節(jié)律顛倒,語言重復(fù)，不能構(gòu)思，定向障礙，行為怪癖，隨地便溺等。心率加快、低血壓與內(nèi)毒素血癥內(nèi)出血有關(guān)

AHF臨床表現(xiàn)-早期癥狀明顯消化道癥狀頻繁惡心、嘔吐52

AHF臨床表現(xiàn)-后期肝性腦病

AHF臨床表現(xiàn)-后期肝性腦病53

AHF臨床表現(xiàn)-后期癥狀

腦水腫：

球結(jié)膜水腫、呼吸變慢、視乳頭水腫感染：呼吸道、泌尿感染腎功能衰竭

腎功能異常達70%電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

低血鈉、低血鈣、低血鎂、呼吸性堿中毒、低謝性堿中毒和酸中毒等其他

低血糖、低氧血癥、肺水腫、心律失常、急性胰腺炎

AHF臨床表現(xiàn)-后期癥狀腦水腫：球結(jié)膜水腫、呼吸變慢54

AHF實驗室檢查血清膽紅素測定

進行性增高凝血酶原時間(PT)明顯延長:最有價值的指標(biāo)之一，有助于早期診斷凝血因子測定

II、V、VII、IV、X等因子減少膽堿脂酶測定

嚴(yán)重肝損害時，血清膽鹼脂酶明顯降低膽-酶分離

提示預(yù)后不良AST/ALT比值

正常AST/ALT比值為0.6，肝細胞嚴(yán)重損害時，其比值即＞1氨基酸（AA）測定尿AA總量明顯增加，血清中芳香族氨基酸增高，支/芳比值由正常3～3.5下降為＜1，提示預(yù)后不佳

AHF實驗室檢查血清膽紅素測定進行性增高55急性起病,2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者:①極度乏力,并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀②短期內(nèi)黃疽進行性加深③出血傾向明顯，且排除其他原因④肝臟進行性縮小如何診斷急性肝功能衰竭急性起病,2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)56肝功能衰竭診斷格式

AHF不是一個獨立的臨床診斷,而是一種功能判斷。在臨床實際應(yīng)用中,AHF完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期,例如●藥物性肝炎急性肝功能衰竭●病毒性肝炎急性肝功能衰竭●四氯化碳中毒急性肝功能衰竭肝功能衰竭診斷格式AHF不是一個獨立的臨床診斷,而57肝衰竭監(jiān)測時間與項目觀察時間觀察項目持續(xù)觀察心電持續(xù)監(jiān)護、鼻胃管持續(xù)吸引每小時觀察1次呼吸、脈搏、血壓、中心靜脈壓每6小時觀察1次腦電圖、肝臟大?。˙超）、心肺功能、血氣分析、血清電解質(zhì)、血糖每12小時觀察1次白細胞及紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間每24小時觀察1次血清轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、部分凝血活酶時間、血清鈣磷、胸片肝衰竭監(jiān)測時間與項目觀察時間58處理處理59處理原則

確定是否需要停止使用導(dǎo)致肝損害藥物；在合并用藥情況下，盡可能明確肝損害藥物；合并其他慢性肝病者出現(xiàn)藥物性肝炎時立即停藥；重型藥物性肝炎要盡早實施人工肝治療和適時進行肝移植；慎重選擇合適的“保肝、退黃”藥物。處理原則60治療措施

急性中毒時血液凈化治療；肝細胞保護藥物：甘草酸制劑；肝細胞膜穩(wěn)定藥;利膽、退黃藥物；保護和維持肝臟功能；合理使用糖皮質(zhì)激素;積極有效地治療藥物性重型肝炎;特殊藥物中毒特殊治療：如異煙肼引起肝炎用較大劑量維生素B6靜點。治療措施61病毒性肝炎酒精性肝病藥物性肝病

肝纖維化肝硬化炎癥反應(yīng)肝癌肝功能衰竭細胞異常增生，基質(zhì)增加對因治療肝細胞膜損傷非酒精性脂肪肝脂質(zhì)代謝紊亂能量代謝紊亂肝細胞壞死自由基損傷肝病發(fā)展不同階段及治療重點保肝藥物作用靶點對癥治療抗纖維化抗硬化抗癌治療肝移植抗病毒戒酒、導(dǎo)致肝損害的藥物停藥、改變生活習(xí)慣、加強運動自身免疫性、代謝性其他病毒性肝炎酒精性肝病藥物性肝病肝纖維化肝硬化炎癥反應(yīng)62常用保肝藥物還原型谷胱甘肽多烯磷脂酰膽堿S腺苷蛋氨酸甘草酸制劑常用保肝藥物還原型谷胱甘肽63是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸通過肽鍵縮合而成三肽化合物，半胱氨酸上的巰基為其活性基團，易絡(luò)合。通過參與中和活性氧化物、抗脂質(zhì)過氧化損傷及解毒等作用減少自由基對細胞膜及DNA的攻擊，因而在炎癥時能夠降低體內(nèi)炎癥物質(zhì)的水平。還原型谷胱甘肽

氧化型谷胱甘肽。谷胱甘肽作用機制ROS還原成無毒羥基化合物谷胱甘肽過氧化物酶是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸通過肽鍵縮合而成三肽化合物，半胱64易善復(fù)含多烯磷脂酰膽堿（天然多烯磷脂酰膽堿，帶有大量不飽和脂肪酸，主要為亞油酸，亞麻酸和油酸）。多烯磷脂酰膽堿在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與重要內(nèi)源性磷脂一致，主要進入肝細胞，以完整分子與肝細胞膜及細胞器膜相結(jié)合。具有使受損肝功能和酶恢復(fù)正常作用，并可調(diào)節(jié)肝臟能量平衡、促進肝組織再生（？）。

多烯磷脂酰膽堿作用機制易善復(fù)含多烯磷脂酰膽堿（天然多烯磷脂酰膽堿，帶有大量不飽和脂65甘草酸制劑的研發(fā)歷程甘草酸制劑的研發(fā)歷程66甘草酸作用機制直接保護肝細胞膜：抑制磷脂酶A2活性抗炎作用：選擇性抑制與花生四烯酸發(fā)生級聯(lián)反應(yīng)代謝酶(磷脂酶A2和脂加氧酶)，抑制前列腺素、白三烯等炎性介質(zhì)無法產(chǎn)生類固醇樣作用：對肝臟內(nèi)類固醇激素代謝酶（Δ5-β-還原酶）有強親和力，抑制可的松和醛固酮在肝內(nèi)滅活，

甘草酸作用機制直接保護肝細胞膜：抑制磷脂酶A2活性67

免疫調(diào)節(jié)作用：甘草酸具有T細胞活化調(diào)節(jié)作用、γ－干擾素誘發(fā)作用NK細胞活化作用、胸腺外T淋巴細胞分化增強作用抑制病毒增殖、滅活病毒作用抗癌作用：對病變過程中DNA損傷修復(fù)有明顯保護作用清除氧自由基，抗內(nèi)毒素作用甘草酸作用機制

免疫調(diào)節(jié)作用：甘草酸具有T細胞活化調(diào)節(jié)作用、γ－68如何治療急性肝功能衰竭中毒性肝損害診斷與治療課件69克服悲觀的論點

1.勞而無功2.人才兩空3.不治之癥

病死率呈下降趨勢國外：20世紀(jì)80年代80%90年代64.1%

2010年20-25%我國：20世紀(jì)70年代80%80年代55.1%90年代43.27%2010年20-25%

克服悲觀的論點1.勞而無功病死率呈下降趨勢70治療

基本原則

早期診斷，早期治療；加強監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；抓住重點，個別對待；防治并發(fā)癥。治療基本原則71

內(nèi)科治療內(nèi)72肝性腦病治療-基本措施毒性物質(zhì)在CNS內(nèi)蓄積→腦功能改變，只要肝衰竭有所改善，呈可逆性、非致死性。低蛋白飲食清潔腸道、口服不吸收的廣譜抗生素、乳果糖鳥氨酸-門冬氨酸（雅波司）：降低慢性肝衰血氨，減輕腦水腫，降低肝性腦病的發(fā)生,AHF?復(fù)方氨基酸：對AHF似乎無效，對LC引起的肝性腦病癥狀改善有一定作用，但不能逆轉(zhuǎn)病程左旋多巴及卡多巴：有蘇醒作用，對存活率影響不大，引起肝細胞缺血、缺氧導(dǎo)致進一步惡化肝性腦病治療-基本措施毒性物質(zhì)在CNS內(nèi)蓄積→腦功能改變，只73肝性腦病早期避免用鎮(zhèn)靜劑，可用乳果糖，但要考慮增加腹脹對隨后的肝移植有影響?；颊呷邕M展為III級或IV級肝性腦病，頭抬高30°，作氣管插管。雅博司目前作為肝性腦病的一線用藥(AASLD)癲癇癥狀用苯妥因和低劑量苯并氮卓類藥物。肝性腦病早期避免用鎮(zhèn)靜劑，可用乳果糖，但要考慮增加腹脹對隨后74內(nèi)科治療-并發(fā)癥治療毒性物質(zhì)在CNS內(nèi)蓄積→腦容積增加，包括腦、腦脊液及其血液，可引起顱內(nèi)高壓、腦疝及腦死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。腦水腫

脫水劑

20～30min內(nèi)滴完地塞米松與脫水劑合用、降溫治療

出血防治補充凝血因子、抑酸、降壓、凝血酶感染防治加強護理，嚴(yán)格消毒隔離、無菌操作，凈化空氣，防止呼吸道感染、內(nèi)毒素血癥，細菌感染腎衰防治

控制液體入量,避免用損害腎的藥物、利尿改善微循環(huán)、預(yù)防高血鉀、透析電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)防治

據(jù)血氣分析和電解質(zhì)變化

內(nèi)科治療-并發(fā)癥治療毒性物質(zhì)在CNS內(nèi)蓄積→腦容積增加，包括75內(nèi)科治療-針對肝壞死的措施胰高糖素-胰島素療法:能防止肝細胞壞死，促進再生肝細胞生長因子：治療急性肝功能衰竭274例，治療組病死率38.7%，對照組病死率51.96%前列腺素E1：改善生化和組織學(xué)指標(biāo)，改善微循環(huán)N-乙酰半胱氨酸：治療乙酰氨基酚過量AHF可提高生存率用法1：首劑口服140mg/kg，以后每4小時70mg/kg，共17個分劑；用法2：首次靜滴150mg/kg（加在5%葡萄糖內(nèi)靜滴15min），以后4小時內(nèi)靜滴40mg/kg，最后16小時內(nèi)100mg/kg。內(nèi)科治療-針對肝壞死的措施胰高糖素-胰島素療法:能防止肝細胞76毒蕈中毒－ALF

大劑量青霉素G（靜滴30萬－100萬U/kg/d）水飛薊素（靜滴或口服30－40mg/kg/d維持3至4天）阻止吸收、增加排泄、維持體液平衡等都是合理的治療方法毒蕈中毒－ALF

大劑量青霉素G（靜滴30萬－100萬U/k77自身免疫性肝炎給予潑尼松40－60mg/d治療可取得顯著療效自身免疫性肝炎給予潑尼松40－60mg/d治療可取得顯著療效78妊娠期急性脂肪肝/HELLP綜合征應(yīng)早期識別，一經(jīng)確診即終止妊娠妊娠期急性脂肪肝/HELLP綜合征應(yīng)早期識別，一經(jīng)確診即終止79病毒性肝炎單純皰疹病毒或巨細胞病毒－－對阿昔洛韋有效甲型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒－－目前多不推薦抗病毒治療乙型肝炎病毒－－是否抗病毒治療尚存在爭議病毒性肝炎單純皰疹病毒或巨細胞病毒－－對阿昔洛韋有效80針對HBVDNA陽性患者在肝衰竭早期采用有效的抗病毒治療，可阻止肝炎病毒的復(fù)制，甚而阻止免疫病理損傷。但是在選擇抗病毒藥物種類時應(yīng)謹慎。干擾素拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋等核苷類似物針對HBVDNA陽性患者在肝衰竭早期采用有效的抗病毒治療81干擾素：有一定的副反應(yīng)由于免疫反應(yīng)增強而加重肝壞死在肝衰竭時一般不宜早期使用干擾素：82拉米夫定等核苷類似物：在HBV復(fù)制活躍的病毒性肝炎肝衰竭抗病毒治療中的應(yīng)用近年有增多趨勢，LAM：100mg/天，ADV：10mg，ENT：0.5mg。不能逆轉(zhuǎn)肝臟結(jié)構(gòu)可提高近期生存率，不能改變結(jié)局如出現(xiàn)YMDD變異，使病情可能惡化拉米夫定等核苷類似物：在HBV復(fù)制活躍的病毒性肝炎肝衰竭抗病83免疫調(diào)節(jié)治療日達仙（α1-胸腺素）：用法：1.6mg，每周3次對T淋巴細胞功能可能有雙向調(diào)整作用同時可增強抑制肝炎病毒的復(fù)制免疫調(diào)節(jié)治療日達仙（α1-胸腺素）：84腎上腺糖皮質(zhì)激素：在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在爭議對于急性肝衰竭早期，病情發(fā)展迅速的患者，為了抑制強烈的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，制止其向中晚期轉(zhuǎn)化，可以慎選中晚期病例（特別是亞急性型和慢性型），當(dāng)屬禁忌腎上腺糖皮質(zhì)激素：在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在爭議85控制肝細胞壞死，促進肝細胞再生促肝細胞生長因子（HGF）：能改變其細胞膜離子轉(zhuǎn)運機制調(diào)節(jié)細胞內(nèi)cAMP的水平，促進肝細胞DNA合成，抑制TNF活性。能使肝攝取氨基酸的量增加，為修復(fù)肝細胞提供能源和原料，保護肝細胞?？刂聘渭毎麎乃?，促進肝細胞再生促肝細胞生長因子（HGF）：86胰高糖素－胰島素的治療（雙胰療法GI療法）1mg胰高血糖素＋8－10U胰島素＋10％葡萄糖500ml靜滴，2周為一療程

重肝“七五”攻關(guān)組65例死亡32例，病死率49.2％。胰高糖素－胰島素的治療（雙胰療法GI療法）87前列腺素E1（PGE1）：作為一種改善肝臟血流的藥物，已在動物實驗研究證明可促進肝細胞再生，防止實驗性肝損傷，對肝細胞膜具有“穩(wěn)定”和“加固”作用。國內(nèi)外文獻報道在綜合治療的基礎(chǔ)上，加用PGE1（200ug加入10%葡萄糖液中緩慢靜滴，每日一次，10-15天為一療程），可以降低病死率，但副作用大，限制其臨床應(yīng)用。前列腺素E1（PGE1）：作為一種改善肝臟血流的藥物，已在動88其他治療抗內(nèi)毒素治療間歇應(yīng)用廣譜抗菌素，抑制腸道菌內(nèi)毒素釋放口服乳果糖或拉克替醇，促進腸道內(nèi)毒素排泄用生大黃10－20克泡飲，達到緩瀉排毒作用抗內(nèi)毒素單克隆抗體和抗TNF-α單克隆抗體理論上可有效阻斷內(nèi)毒素和TNF-α的有害作用，有開發(fā)前景其他治療抗內(nèi)毒素治療89新鮮血漿、白蛋白的補充A：增強患者免疫調(diào)控能力；B：補充多種凝血因子、防止出血；C：擴充血容量減輕血液粘稠度，改善微循環(huán)；D：補充白蛋白，提高血漿滲透壓，促進利尿；E：增強機體抗感染能力，并有抗自由基作用。新鮮血漿、白蛋白的補充A：增強患者免疫調(diào)控能力；90肝干細胞移植

干細胞能夠自我更新和分化為多種類型細胞多采用自體骨髓干細胞肝臟移植技術(shù)將自體骨髓干細胞直接注入肝臟采集方便,不存在免疫排斥反應(yīng)干細胞具有很強的擴增潛能和獨特的“可被冷藏保存性”在AHF治療中有一定優(yōu)勢

肝干細胞移植干細胞能夠自我更新和分化為多種類型細胞91生物人工肝支持治療

●原理體外分離有生物活性的異種肝細胞替代肝臟的合成和解毒功能●主要類型

★非生物人工肝：血液透析和濾過、血液/血漿灌流、血漿置換（中間型生物人工肝）、分子蛋白吸附再循環(huán)★生物人工肝：將同種或異種的全肝、組織片、培養(yǎng)肝細胞、肝細胞微粒、酶等與生物合成材料組裝成體外裝置★混合形人工肝：將生物反應(yīng)器與血液透析濾過、血漿置換、血漿灌流等結(jié)合生物人工肝支持治療●原理體外分離有生物活性的異種肝細胞替92生物人工肝支持治療

問題臨床治療不夠規(guī)范，方法也比較單一需不斷總結(jié)提高基礎(chǔ)研究相對薄弱缺乏大規(guī)模、嚴(yán)格的隨機對照研究臨床試用結(jié)果并不如預(yù)期那樣滿意生物人工肝支持治療問題93急性肝衰竭及肝再生Kuo建立了一個CCL4誘導(dǎo)的致死性爆發(fā)性肝功能衰竭模型，在患有重癥復(fù)合性免疫缺陷病的小鼠中，通過脾內(nèi)或外周靜脈注入骨髓間充質(zhì)干細胞（MSCs）和MSCs衍生的肝細胞，能分化為有功能的肝細胞，有效改善肝功能。Tabei等將小鼠早期胚胎干細胞分化而來的肝樣細胞，移入肝衰竭小鼠模型的脾臟中，小鼠脾臟轉(zhuǎn)變成肝臟樣結(jié)構(gòu),同時觀察到白蛋白和膽紅素的生成，小鼠的生存時間延長了3個月。KuoTK,Gastroenterology2008;134:2111–2121.TabeiI,TransplantProc2005;37(1):262-264急性肝衰竭及肝再生Kuo建立了一個CCL4誘導(dǎo)的致死性爆發(fā)性94動物實驗ParekkadanB應(yīng)用MSCs移植治療肝衰竭大鼠，發(fā)現(xiàn)MSCs可以分泌多種細胞因子，能夠促進肝細胞增殖及肝臟血管再生，抑制免疫細胞增殖及向肝臟遷移，調(diào)節(jié)肝衰竭大鼠肝臟及全身免疫炎癥反應(yīng)，提高大鼠生存率。杜智等采用D-氨基半乳糖制備大鼠暴發(fā)性肝功能衰竭模型,以同系大鼠來源的肝干細胞經(jīng)肝臟移植,結(jié)果表明肝干細胞移植組大鼠一般情況改善,中位生存時間延長,治療組的血氨、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素等指標(biāo)明顯低于對照組，肝臟病理損傷減輕,可見核/漿比例較大的小細胞增殖。ParekkadanB，PLosone，2007，2：941-950．杜智,等.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床,2006,10(6):346O349.動物實驗ParekkadanB應(yīng)用MSCs移植治療肝衰竭大95AHFTreatmentGetbetterliver

or

GetliverbetterAHFTreatment96肝移植（Livertransplantation）最長存活者達30年手術(shù)死亡率＜10%，1年存活率＞80%，5年達75%手術(shù)方式：同種異體肝移植異種肝移植異位肝移植原位肝移植肝移植（Livertransplantation）97問題和展望AHF死亡率高綜合治療僅延長生存期為實行肝移植爭取時間肝移植風(fēng)險大術(shù)后并發(fā)癥多費用高供肝緊缺技術(shù)難度大尋求更好治療途徑深入探討HF壞死和再生的病理、生理機制問題和展望AHF死亡率高98藥物性肝炎能夠預(yù)防嗎？為什么要預(yù)防？如何預(yù)防？預(yù)防策略：

1.仔細詢問藥物過敏史；

2.選擇性用藥；

3.藥物配伍藝術(shù)；

4.減少同時使用的藥物種類。預(yù)防藥物性肝炎能夠預(yù)防嗎？預(yù)防99不容忽略的幾個問題藥物大多數(shù)是在肝臟代謝藥物間相互作用不可預(yù)測藥物直接損害作用藥品制劑的純度不容忽略的幾個問題藥物大多數(shù)是在肝臟代謝100

謝謝

THANKS謝謝

THANKS101護理查房護理查房102目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意103基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的104“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護理查房“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房指導(dǎo)思想“以問105護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護理實踐進行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方106護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識的興趣，提高運用多學(xué)科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質(zhì)量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1071、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料108護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學(xué)查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學(xué)生主體的護理教學(xué)查房護理查房方法案例啟發(fā)式護理教學(xué)查房109查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形110按性質(zhì)和作用分類護理教學(xué)查房

護理業(yè)務(wù)查房

護理行政查房

按性質(zhì)和護理教學(xué)查房護理業(yè)務(wù)111護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責(zé)任制落實情況，加強質(zhì)量控制。護理行政查房護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的112護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護士長每天評價性查房護理行政查房113護理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎(chǔ)護理、?？谱o理落實情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護理業(yè)務(wù)查房114制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護理業(yè)務(wù)查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準(zhǔn)115查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責(zé)任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護116制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃117物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品?zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌118查房人員組成

有護士長、護士組長、責(zé)任護士及相關(guān)護士、進修生、實習(xí)護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關(guān)科室護士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護士長、護士組長、責(zé)任護士及相關(guān)護士、進修生119查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；左側(cè)：責(zé)任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習(xí)護士；床尾：配合護士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；120查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長。查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在2121查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及122病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護士基礎(chǔ)護理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責(zé)任護士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容123評價和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護士所提出的護理問題，有導(dǎo)向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據(jù)護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當(dāng)，護理效果是否有效，健康教育是否達到預(yù)期目標(biāo)等。同時評價責(zé)任護士的工作情況。評價和指導(dǎo)主查人依據(jù)責(zé)任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任124評價和指導(dǎo)

指導(dǎo)補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護理新進展及動態(tài)。評價和指導(dǎo)指導(dǎo)補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解125查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段126英語護理教學(xué)查房

護理教學(xué)查房

中文護理教學(xué)查房

護理教學(xué)查房

英語護理教學(xué)查房護理教學(xué)查房中文護理教學(xué)查房護理教學(xué)查127中文護理教學(xué)查房是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結(jié)合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習(xí)護士理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學(xué)查房是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas128中文護理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為129中文護理教學(xué)查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習(xí)小組中抽一名護生主持，責(zé)任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準(zhǔn)備好的問題進行提問，使其掌握相關(guān)理論知識。帶教老師進一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導(dǎo)，對討論的問題進行點評發(fā)言。

中文護理教學(xué)查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。130舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關(guān)的護理問題及護理要點，同時提問有關(guān)問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導(dǎo)；5、主查護生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列131按護理查房的內(nèi)容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術(shù)查房

典型病例查房

按護理查房的個案查房重危急救查房整體護理查房護理管理查132健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責(zé)任組長主持，責(zé)任護士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責(zé)任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在133護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護士、實習(xí)護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，134護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習(xí)慣。護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本135舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增136科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類137科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。一級查房指責(zé)任護士查房，對所負責(zé)病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標(biāo)的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度?？苾?nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。138查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備科學(xué)139

護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學(xué)會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不140ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co141三級護理查房及內(nèi)科護理

查房示例三級護理查房及內(nèi)科護理查房示例142

三級護理查房護理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評價性查房三級護理查房護理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房143三級護理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進行的護理查房

三級護理查房.144三級護理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房.145三級護理查房--常規(guī)評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護理查房三級護理查房.146

三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責(zé)任護士護理組長/高年資護士護士長三級護理查房護理查房按護理能級分類三級查房責(zé)任護士147

三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質(zhì)護理服務(wù)三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，148

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房.1、新收危重患者149

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護理效果不佳的患者150

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責(zé)任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責(zé)任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡分管責(zé)任護151三級查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準(zhǔn)備：參照“查房對象”護士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備

三級查房的組織查房前.物品準(zhǔn)備：152

查房程序.聽：初級責(zé)任護士向護士長、高級責(zé)任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織查房.聽：初級責(zé)任護士向護士長、時間為約5min三級查房的153

查房程序.查：*高級責(zé)任護士對初級責(zé)任護士匯報的病情進行補充*對患者進行?？谱o理查體*詢問、核實初級責(zé)任護士的護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織查房.查：三級查房的組織154

查房程序.講：*高級責(zé)任護士/護士長分析病情*就病例護理的關(guān)鍵問題向初級責(zé)任護士提問*對護理問題、措施的準(zhǔn)確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級查房的組織查房.講：三級查房的組織155

查房程序.總結(jié)：*護士長（或?qū)？谱o士）歸納、總結(jié)病例的護理特點*結(jié)合病例評價初級責(zé)任護士高級責(zé)任護士的臨床護理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o理措施*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風(fēng)險與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織查房.總結(jié)：三級查房的組織156

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或?qū)？谱o士）/高級責(zé)任護士]*內(nèi)容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責(zé)任護士查房”，并簽名三級查房的組織查房.記錄：三級查房的組織157中毒性肝損害診斷與治療課件158

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。中毒性肝損害診斷與治療課件159腦梗塞（內(nèi)科護理查房）腦梗塞（內(nèi)科護理查房）160基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料

161主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴162現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對