乳腺癌保乳術后放射治療課件

乳腺癌保乳術后放射治療2013年9月蘭州乳腺癌保乳術后放射治療1中國腫瘤發(fā)病與狀況2012年報惡性腫瘤死亡第7位惡性腫瘤發(fā)病排名第6位中國腫瘤發(fā)病與狀況2012年報惡性腫瘤死亡第72中國腫瘤發(fā)病與狀況2012年報女性惡性腫瘤發(fā)病第1位中國腫瘤發(fā)病與狀況2012年報女性惡性腫瘤發(fā)病3中國腫瘤發(fā)病與狀況2012年報女性惡性腫瘤第5位死亡中國腫瘤發(fā)病與狀況2012年報女性惡性腫瘤第54乳腺癌的治療手術放射治療化療內分泌治療生物靶向治療全身性疾病綜合治療乳腺癌的治療手術5放射治療保乳術后的放射治療全乳腺照射部分乳腺照射局部晚期乳腺癌的放射治療根治術后放射治療根治性放射治療局部復發(fā)乳腺癌的放射治療姑息放射治療放射治療保乳術后的放射治療6早期乳腺癌保乳治療與根治手術的

隨機對照研究1973~May1980N=701分期:T1,N0隨機分組:

根治術(Halstedmastectomy)(349)

保乳手術+放療(352)中位隨訪時間:20年Veronesinetal.EnglJMed，2002早期乳腺癌保乳治療與根治手術的

隨機對照研究1973~M7局部復發(fā)率生存率Veronesinetal.EnglJMed，2002局部復發(fā)率生存率Veronesinetal.Engl8兩組不同事件發(fā)生率Veronesinetal.EnglJMed，2002早期乳腺癌的治療保乳治療兩組不同事件發(fā)生率Veronesinetal.Engl9NSABPB-04studyAugust8,1976-January27,1984N=2163浸潤性乳腺癌;分期：IorII隨機分為三組:

根治術區(qū)段切除術區(qū)段切除術+術后全乳腺放療放療:全乳腺放療50Gy+瘤床補量中位隨訪時間：20yearsNEnglJMed，2002NSABPB-04studyAugust8,10同側乳腺局部復發(fā)率

NEnglJMed，2002術后放療明顯降低局部復發(fā)同側乳腺局部復發(fā)率NEnglJMed，2002術后放11NEnglJMed，2002無疾病進展生存率無遠處轉移生存率總生存率可獲得同根治術后同等生存率NEnglJMed，2002無疾病進展生存率無遠處轉移12乳腺癌保乳治療和根治性手術

Ⅲ期隨機對照研究乳腺癌保乳治療和根治性手術

Ⅲ期隨機對照研究13保乳術后放療的地位--ameta-analysis10801例乳腺癌；17個臨床研究Lancet.2011November12;378(9804):1707–1716保乳術后放療的地位--ameta-analysis10814Lancet.2011November12;378(9804):1707–1716降低了10年局部復發(fā)率，提高了15年生存率Lancet.2011November12;378(15Lancet.2011November12;378(9804):1707–1716與淋巴結未轉移比較，淋巴結轉移患者保乳術后放療降低10年局部復發(fā)率、提高15年生存率方面更能獲益Lancet.2011November12;378(16保乳治療是早期乳腺癌的標準治療保乳治療：保乳手術+術后放療保乳術后放療全乳腺照射大分割方案放療常規(guī)分割方案放療部分乳腺照射保乳治療是早期乳腺癌的標準治療保乳術后放療17EfficacyofHypofractionatedBreastRadiotherapyTheBreast20(2011)S3,S116–S127大分割照射局部控制率高，治療時間明顯縮短EfficacyofHypofractionatedB18HypofractionatedBreastRadiotherapyRandomizedTrialsTheBreast20(2011)S3,S116–S127大分割照射同常規(guī)分割照射比較，局部控制，生存率無差異HypofractionatedBreastRadiot19OngoingorrecentlycompletedPhaseIIIclinicaltrialsTheBreast20(2011)S3,S116–S127Ongoingorrecentlycompleted20全乳腺大分割放療同步瘤床補量

I/II期臨床研究RadiotherapyandOncology106(2013)15–20乳腺內復發(fā)率：0%-4.1%全乳腺大分割放療同步瘤床補量

I/II期臨床研究Radio21第35屆圣安東尼奧乳腺癌研討會

第35屆圣安東尼奧乳腺癌研討會

22保乳術后調強放療乳腺CTV勾畫保乳術后調強放療乳腺CTV勾畫23乳腺CTV勾畫乳腺CTV勾畫24瘤床補充照射的依據(jù)如前所述，臨床研究已經(jīng)證明，保乳治療后乳腺內復發(fā)多數(shù)發(fā)生在原發(fā)腫瘤瘤床及其附近盡管乳腺癌存在多中心起源的問題，但乳腺切除術后病理學研究證明，殘存瘤灶多數(shù)在距離原發(fā)腫瘤瘤床幾厘米的范圍內放射治療對乳腺癌的控制存在劑量效應關系，較高的照射劑量有利于局部腫瘤控制率的提高瘤床補充照射的依據(jù)如前所述，臨床研究已經(jīng)證明，保乳治療后乳腺25瘤床追加野的確定方法常用方法超聲探查術腔確定法CT/MRI掃描術腔確定法：術后滲出的血清腫范圍確定模擬機定位銀夾范圍確定法CT掃描銀夾范圍確定法其他方法術后切口確定法臨床檢查確定法依據(jù)術前鉬靶片確定法依據(jù)手術描述及術后病理報告確定法瘤床追加野的確定方法常用方法26依據(jù)血腫范圍勾畫GTV依據(jù)血腫范圍勾畫GTV27依據(jù)銀夾勾畫GTV依據(jù)銀夾勾畫GTV28保乳術后靶區(qū)勾畫保乳術后靶區(qū)勾畫29保乳術后靶區(qū)勾畫保乳術后靶區(qū)勾畫30不同醫(yī)生靶區(qū)勾畫差別差別最大：乳腺內外、上下區(qū)域LNs差別最?。毫龃踩橄俑贡撤较虿煌t(yī)生靶區(qū)勾畫差別差別最大：31靶區(qū)勾畫差異對組織劑量的影響靶區(qū)勾畫差異對組織劑量的影響32靶區(qū)勾畫差異對劑量的影響靶區(qū)勾畫差異對劑量的影響33靶區(qū)勾畫指南的作用

靶區(qū)勾畫指南的作用

34保乳術后加速部分乳腺照射保乳術后加速部分乳腺照射35保乳治療后同側乳腺腫瘤復發(fā)的位置大多在原發(fā)腫瘤位點以及鄰近區(qū)域針對瘤床照射即可達到良好的局部控制部分乳腺照射

(partialbreastirradiation，PBI)保乳治療后同側乳腺腫瘤復發(fā)的位置大多在原發(fā)腫瘤位點以及鄰近區(qū)36PBI發(fā)展歷史1980s:InitialBritishandHungariantrialusingexternalphotonbeam.Mid-1990:ReportofPBIusingmulti-catheterimplantwithLDRfromU.S.A,CanadaandEuropeEarly2000:BegancontroversiesMay2002:FDAapprovedmammositeinclinicaluseOct.2002:ASTROPaneldiscussiononPBIDec.2002:WorkshopofNCIAug.2004:InitiationofRTOG0413/NSABPB-39IIIPBI發(fā)展歷史1980s:InitialBritish37APBI與WBI的隨機對照臨床研究BENJAMIND.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys,2009APBI與WBI的隨機對照臨床研究BENJAMIND.I38部分乳腺照射技術PBI大多采用加速超分割方式進行，即加速部分乳腺照射(acceleratedpartialbreastirradiation，APBI)技術。組織間插植放療（IBT）

MammSite腔內放療術中放療(IORT)三維適形、調強放療(3DCRT、IMRT)部分乳腺照射技術PBI大多采用加速超分割方式進行，即加39部分乳腺照射技術部分乳腺照射技術40加速部分乳腺照射隨機對照研究加速部分乳腺照射隨機對照研究41加速部分乳腺放療患者篩選標準美國近距離治療協(xié)會制定的篩選標準年齡≥45歲浸潤性導管癌腫瘤≤3cm手術切緣陰性（定義為在墨水標記的區(qū)域沒有腫瘤細胞以及無腋窩淋巴結轉移。

美國乳腺外科醫(yī)生協(xié)會制定的篩選標準年齡≥50歲浸潤性導管癌或導管原位癌腫瘤大小≤2㎝手術切緣在腫瘤外各個方向上2㎝均陰性以及無腋窩淋巴結轉移。加速部分乳腺放療患者篩選標準美國近距離治療協(xié)會制定的篩選標準42SelectionCriteria

ASTROandGEC-ESTRO適合或低危組慎重或中危組不適合或高危組SelectionCriteria

ASTROand43APBI患者篩選標準（2009年共識）ASTROESTRONjehetal.RadiationOncology2010該標準僅限于臨床研究之外的患者APBI患者篩選標準（2009年共識）ASTROESTRON44乳腺癌保乳術后放射治療課件45乳腺癌保乳術后放射治療課件46APBIASTRO共識研究：2127例IntJRadiationOncolBiolPhys,,2013（85）1179-11855年乳腺內復發(fā)率：2.8%APBIASTRO共識研究：2127例IntJRa47IntJRadiationOncolBiolPhys,,2013（85）1179-1185APBIASTRO共識研究：2127例3組局部或區(qū)域復發(fā)無明顯區(qū)別，“Unsuitable”:遠處轉移為主要失敗原因IntJRadiationOncolBiolPhy48年齡、激素受體狀態(tài)為局部復發(fā)的高危因素IntJRadiationOncolBiolPhys,,2013（85）1179-1185APBIASTRO共識研究：2127例年齡、激素受體狀態(tài)為局部復發(fā)的高危因素IntJRadia49早期乳腺癌保乳術后加速部分乳腺放療的Meta分析

王小虎等，腫瘤學雜志，2011Vol．17早期乳腺癌保乳術后加速部分乳腺放療的Meta分析

王小虎等50保乳術后部分乳腺照射

UPDATE截止2013年6月：納入5個RCT,1177例患者保乳術后部分乳腺照射

UPDATE截止2013年6月：納入551部分乳腺照射有較好的美容效果；總生存率、復發(fā)率、遠處轉移率方面與WBRT無差異；APBI為早期乳腺癌保乳術后治療有效的選擇；部分乳腺照射有較好的美容效果；52部分乳腺照射短程治療的優(yōu)點解決了放化療的銜接難題。方便病人。提高了設備的利用率。合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療費用。部分乳腺照射短程治療的優(yōu)點解決了放化療的銜接難題。53目前存在的問題加速部分乳腺放療篩選標準。適合APBI的病例的臨床生物學特性的研究。不同照射技術在部分乳腺加速放療的有效性及安全性還有待進一步研究。放射治療靶區(qū)、劑量、分割模式的確定等。目前存在的問題加速部分乳腺放療篩選標準。54RTOG外照射靶區(qū)勾畫RTOG外照射靶區(qū)勾畫55

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院APBI入組標準年齡≥45歲病期：T1N0M0或Tis切緣陰性（>2mm）接受乳房保留手術一般情況好，ECOG身體狀況評分0－1無其他嚴重內科系統(tǒng)疾病及精神方面疾病取得知情同意書

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院APBI入組標準56

靶區(qū)定義（CTV）指由金屬標記和術腔范圍加上10－15mm的邊界加上10mm邊界為PTVPTV邊界除外表皮以下5mm的區(qū)域，后界不超過胸壁PTV_EVAL：在PTV基礎上做相應調整，不超過同側乳腺，不超過皮下5mm，不超過乳腺組織后緣

靶區(qū)定義57入組情況2008.06--2010.12我院放療科收治符合上述入組標準的共39例，所有患者順利完成計劃的治療?接受輔助化療者7例，末次化療日期至放療開始的中位時間為34天（28-52天）?未接受化療者32例，手術日期至放療開始的中位時間為41天（33-54天）入組情況58與ASTRO、GEC-ESTRO共識的符合*：14例年齡50-59歲，4例DCIS（其中3例年齡50-59歲，（共5例DCIS，還有1例DCIS年齡<50）），1例脈管+，1例ER-，1例EIC；**：7例年齡<50歲；***：8例年齡45-50歲；1例EIC；5例DCIS（其中2例年齡45-50歲）；****：1例脈管少量+。與ASTRO、GEC-ESTRO共識的符合59近期療效和不良反應隨訪率為100%中位隨訪時間為28個月（10-40個月）隨訪期間無一例復發(fā)及轉移皮膚反應：1度：38例2度：1例乳房疼痛：1度：9例2度：3例近期療效和不良反應60早期乳腺癌保乳術后加速部分乳腺照射的臨床研究2011年甘肅省科技廳科技發(fā)展規(guī)劃項目資助早期乳腺癌保乳術后加速部分乳腺照射和全乳腺照射的前瞻性、隨機對照、多中心的Ⅲ期臨床研究早期乳腺癌保乳術后加速部分乳腺照射的臨床研究61早期乳腺癌保乳術后加速部分乳腺照射和全乳腺照射的前瞻性、隨機對照、多中心的Ⅲ期臨床研究CSWOG-RTOG2011/2版本號：No.1版本日期：2012年12月10日甘肅省腫瘤醫(yī)院王小虎張秋寧西部放射治療協(xié)會早期乳腺癌保乳術后加速部分乳腺照射和全乳腺照射的前瞻性、隨機62研究概況前瞻性、隨機對照、多中心的Ⅲ期臨床研究負責單位：甘肅省腫瘤醫(yī)院負責人：王小虎張秋寧參加單位四川省腫瘤醫(yī)院貴陽醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院云南省腫瘤醫(yī)院陜西省腫瘤醫(yī)院寧夏醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院新疆腫瘤醫(yī)院內蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院青海大學附屬醫(yī)院研究概況前瞻性、隨機對照、多中心的Ⅲ期臨床研究63研究目的

主要目的與全乳腺照射比較，探討部分乳腺照射對早起期乳腺癌保乳術后局部控制率。次要目的比較早期乳腺癌保乳術后接受WBI或PBI患者的總生存期（OS）、無復發(fā)生存期（RFS）、無遠處轉移生存期（DFS）。比較早期乳腺癌保乳術后接受PBI后生活質量優(yōu)勢，包括美容效果、接受治療的便利性、治療相關癥狀等。比較早期乳腺癌保乳術后接受WBI或PBI后急性和晚期反應差異。研究目的

主要目的64入選標準患者同意參加本實驗研究并簽署知情同意書年齡45～70歲，身體狀況評分ECOG0～2或KPS≥70患者預計生存≥5年，評估時應考慮合并其他影響生存期的疾病0（DCIS）、Ⅰ、Ⅱ（腫瘤大小≤3㎝）期乳腺癌患者經(jīng)病理或細胞學確診的DCIS或浸潤性乳腺癌患者；保乳手術為區(qū)段切除術并且手術切緣陰性，允許首次手術切緣陽性二次手術切緣陰性的患者腋窩淋巴結清掃術后腋窩淋巴結陰性手術距離隨機入組時間≤42周術后病理必須進行ER、PR狀態(tài)檢測入選標準患者同意參加本實驗研究并簽署知情同意書65入選標準保乳術后術腔必須清晰可見，必要時保乳手術術中置放銀價標記手術瘤床，術腔/全乳腺體積≤30%隨機入組前患者必須具有6月內的乳腺X線照片無放療、化療禁忌癥；無主要器官的功能障礙，血常規(guī)、肺、肝、腎功能及心臟功能正常，實驗室化驗指標必須符合下列要求：血液學：白細胞≥4.0×109/L、中性粒細胞≥2.0×109/L、血小板計數(shù)≥100×109/L、血紅蛋白≥100g/L。肝功能：正常范圍。腎功能：正常范圍患者對接受的治療和隨訪有良好的依從性

入選標準保乳術后術腔必須清晰可見，必要時保乳手術術中置放銀價66排除標準

男性乳腺癌臨床分期超過Ⅱ期內腫瘤大小≥3㎝腋窩淋巴結陽性可觸及或影像學檢查可疑的乳腺腫物無病理學診斷的患者非上皮來源的惡性腫瘤如肉瘤、淋巴瘤乳腺內多中心腫瘤超過一個象限或單獨病灶≥4㎝乳頭Paget'sdisease雙側乳腺癌有乳腺癌病史（小葉原位癌單獨手術治療者除外）手術切緣不能達到鏡下切緣陰性術腔不能清晰可見排除標準男性乳腺癌67排除標準隨機分組前接受放療、化療、內分泌治療或生物靶向治療乳腺假體植入的患者乳腺、胸部接受過放療的患者合并血管膠原病、特發(fā)性皮肌炎、活動性皮膚紅斑、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病患者妊娠或泌乳期患者有精神疾病或神經(jīng)系統(tǒng)病變、不能清楚訴說治療反應者隨機分組前四周內參加過其它新藥臨床試驗者或正在參與其他臨床試驗者；依從性差的患者；研究者認為不宜參加本試驗者。排除標準隨機分組前接受放療、化療、內分泌治療或生物靶向治療68觀察終點主要觀察終點乳腺內復發(fā)（IBTR）時間次要觀察終點：總生存期（OS）、無復發(fā)生存期（RFS）、無遠處轉移生存