協(xié)和課件糖尿病

于康

中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院臨床營養(yǎng)中心糖尿病的營養(yǎng)治療

－基于“證據(jù)”的推薦量標(biāo)準(zhǔn)

NewApproachesinmedicalnutritiontherapyfordiabetesevidence-basednutritionrecommendations&principles.8/7/20231?Dr.KangYu,PUMCH于康

中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院糖尿病的營養(yǎng)治療

Outlines歷史演變體重及能量控制供給量標(biāo)準(zhǔn)－以證據(jù)為基礎(chǔ)膳食設(shè)計(jì)－食品交換份糖尿病腸內(nèi)營養(yǎng)總結(jié)8/7/20232?Dr.KangYu,PUMCHOutlines歷史演變8/1/20232?Dr.Kang糖尿病控制及并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)

英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)控制血糖是改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵；營養(yǎng)在治療中的重要作用：降低危險(xiǎn)度控制餐后血糖強(qiáng)化治療的潛在危險(xiǎn)性：增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性；體重增加8/7/20233?Dr.KangYu,PUMCH糖尿病控制及并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)

英國前瞻性糖尿病研究(U能量、膳食寶塔及膳食指南

糖尿病營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)8/7/20234?Dr.KangYu,PUMCH能量、膳食寶塔及膳食指南

糖尿病營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)8/1/2能量單位及產(chǎn)熱營養(yǎng)素能量單位：卡(cal)：傳統(tǒng)單位；焦耳(J)：國際單位1cal=4.18J 1千卡(Kcal)=1000卡＝4.18千焦耳(KJ)產(chǎn)熱營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)： 1g產(chǎn)熱4Kcal（占總熱量的10%）脂肪： 1g產(chǎn)熱9Kcal（占總熱量的30%）碳水化合物:1g產(chǎn)熱4Kcal（占總熱量的60%）8/7/20235?Dr.KangYu,PUMCH能量單位及產(chǎn)熱營養(yǎng)素能量單位：卡(cal)：傳統(tǒng)單位；焦耳目前的問題… 營養(yǎng)素推薦量標(biāo)準(zhǔn)是否基于足夠的證據(jù)(evidence)，還是僅限于理論推導(dǎo)、臨床實(shí)踐或?qū)＜业脑\療經(jīng)驗(yàn)，是人們長期關(guān)注而并未實(shí)際解決的問題。8/7/20236?Dr.KangYu,PUMCH目前的問題… 營養(yǎng)素推薦量標(biāo)準(zhǔn)是否基于足夠的證據(jù)(ev為什么要強(qiáng)調(diào)證據(jù)？Evidence-basedMedicine，EBM (循證醫(yī)學(xué)/證據(jù)醫(yī)學(xué))

改善臨床預(yù)后(clinicaloutcome)改善生活質(zhì)量(qualityoflife)改善功效比值(cost-effectratio)

8/7/20237?Dr.KangYu,PUMCH為什么要強(qiáng)調(diào)證據(jù)？Evidence-basedMedici糖尿病營養(yǎng)治療歷史回顧8/7/20238?Dr.KangYu,PUMCH糖尿病營養(yǎng)治療歷史回顧8/1/20238?Dr.KangY1915-1921：“完全饑餓療法”1921-1950：“單純主食控制法”1950-1990：糖類(60%)，脂肪(30%)，但飽和脂肪攝入過高，脂肪酸適宜比例未明確。1994-今：建立良好生活方式(lifestyle)

1915-1921：“完全饑餓療法”營養(yǎng)治療的基本構(gòu)成能量控制－體重改變(切入點(diǎn))血糖控制－糖類緩釋系統(tǒng)脂肪控制－脂肪類型及總量的控制8/7/202310?Dr.KangYu,PUMCH營養(yǎng)治療的基本構(gòu)成能量控制－體重改變(切入點(diǎn))8/1/2控制體重營養(yǎng)治療的切入點(diǎn)8/7/202311?Dr.KangYu,PUMCH控制體重8/1/202311?Dr.KangYu,PUMC理想體重

(idealbodyweight,IBW)Broca公式： 身高(cm)-100Broca改良公式： 身高(cm)-105平田公式： [身高(cm)-100]0.9 Broca公式不適于中國人 Broca改良公式/平田公式目前均被認(rèn)可 但平田公式似適用于50歲以上者8/7/202312?Dr.KangYu,PUMCH理想體重

(idealbodyweight,IBW)在理想體重的基礎(chǔ)上，1999年ADA提出：

合理體重(reasonableweight,RW)在臨床實(shí)踐中，對(duì)中至重度肥胖病人，使其體重達(dá)到并維持“理想狀態(tài)”往往難以實(shí)現(xiàn)。ADA于1999年提出“合理體重”的概念。合理體重(reasonableweight,RW)系指糖尿病人及其主管醫(yī)師或營養(yǎng)師認(rèn)可在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)并長期維持的體重水平。該水平對(duì)有效控制血糖、血壓和血脂有確定意義。與傳統(tǒng)的IBW相比，RW似更為現(xiàn)實(shí)。在理想體重的基礎(chǔ)上，1999年ADA提出：

合理體重(r體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)BMI=體重(kg)/身高2(m2)BMI被認(rèn)為是反映蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良以及肥胖癥的可靠指標(biāo)已有中國健康人BMI正常參考值標(biāo)準(zhǔn)(與WHO、東亞標(biāo)準(zhǔn)不同)

體重的評(píng)定指標(biāo)－BMI

8/7/202314?Dr.KangYu,PUMCH體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)體重的評(píng)BMI的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(WHO標(biāo)準(zhǔn)) 等級(jí) BMI值肥胖III級(jí) >40肥胖II級(jí) 30-40肥胖I級(jí) 25-29.9正常值 18.5BMI<25營養(yǎng)不良I級(jí) 17.0-18.4營養(yǎng)不良II級(jí) 16.0-16.9營養(yǎng)不良III級(jí) <16FeinleC,etal.Gut2001;48:347FeinleC,etal.AmJPhysiol2000;278:R1217-23.BMI的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(WHO標(biāo)準(zhǔn)) 等級(jí) BMI值FBMI的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(中國推薦標(biāo)準(zhǔn)) 等級(jí) BMI值肥胖 >27超重 24.0-26.9正常值 18.5BMI<23.5營養(yǎng)不良I級(jí) 17.0-18.4營養(yǎng)不良II級(jí) 16.0-16.9營養(yǎng)不良III級(jí) <16國際生命科學(xué)會(huì)中國研究組，2003BMI的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(中國推薦標(biāo)準(zhǔn)) 等級(jí) BMI值國際生總能量計(jì)算

營養(yǎng)治療的核心8/7/202317?Dr.KangYu,PUMCH總能量計(jì)算

營養(yǎng)治療的核心8/1/202317?Dr.Ka計(jì)算成年糖尿病人每日熱量：簡單方法“2要素”=體重+活動(dòng)強(qiáng)度

輕體力 中體力重體力消瘦 35 40 45

正常

30 35 40肥胖 20-25 30 35

(kcal/kg體重)確定單位熱量后,乘以體重,得出總熱量根據(jù)實(shí)際體重與IBW比判斷計(jì)算成年糖尿病人每日熱量：簡單方法“2要素”=體重+活熱量計(jì)算“5步驟”—舉例說明

無并發(fā)癥糖尿病人，身高170cm，體重80kg，65歲，已退休。從事輕體力活動(dòng)。單純飲食控制。步驟1計(jì)算理想體重=[170－100]×0.9=63(公斤)步驟2判斷是否肥胖或消瘦：

體重80kg>理想體重120%，屬肥胖步驟3判斷活動(dòng)強(qiáng)度：輕體力活動(dòng)步驟4根據(jù)體重和活動(dòng)強(qiáng)度查出每kg理想體重需要的熱量為20～25千卡步驟5計(jì)算總熱量=20kcal/kg理想體重×63公斤=1300千卡/日熱量計(jì)算“5步驟”—舉例說明 無并發(fā)癥糖尿病人，身高17基于“證據(jù)”的各類營養(yǎng)素供給量標(biāo)準(zhǔn)和治療原則

8/7/202320?Dr.KangYu,PUMCH基于“證據(jù)”的各類營養(yǎng)素供給量標(biāo)準(zhǔn)和治療原則

8/1/202蛋白質(zhì)攝入標(biāo)準(zhǔn)近90年來，糖尿病膳食中蛋白質(zhì)產(chǎn)熱比一直維持在15－20％尚無足夠證據(jù)確定糖尿病人每日蛋白質(zhì)攝入量較正常人增高或降低?，F(xiàn)仍采用健康成人每日膳食供給量(RDA)標(biāo)準(zhǔn)：1.0g/kg/day，能量比為10-15%。腎小球?yàn)V過率(GFR)降低或確診糖尿病腎病，則需限制蛋白質(zhì)入量為0.6g/kg/day。小規(guī)模臨床研究表明，0.6g/kg/day蛋白質(zhì)入量可延緩GFR的降低。

蛋白質(zhì)攝入標(biāo)準(zhǔn)近90年來，糖尿病膳食中蛋白質(zhì)產(chǎn)熱比一直維持在基于證據(jù)的推薦量標(biāo)準(zhǔn)主要的A級(jí)證據(jù)：攝取蛋白質(zhì)沒有導(dǎo)致血糖濃度的升高。單獨(dú)攝取碳水化合物和聯(lián)合攝取碳水化合物及蛋白質(zhì)，導(dǎo)致的血糖高峰沒有顯著差異。這也提示蛋白質(zhì)不能延緩糖類的吸收。主要的B級(jí)證據(jù)：在腎功能正常情況下，尚無證據(jù)表明糖尿病人蛋白質(zhì)攝入量與正常人有何不同。主要的C級(jí)證據(jù)：應(yīng)避免蛋白質(zhì)產(chǎn)熱比高于20％。專家意見：長期高蛋白和低糖膳食的影響尚不明確。8/7/202322?Dr.KangYu,PUMCH基于證據(jù)的推薦量標(biāo)準(zhǔn)主要的A級(jí)證據(jù)：攝取蛋白質(zhì)沒有導(dǎo)致血糖濃高CHO飲食(≥60%)對(duì)2型DM的不利影響

(1994年，ADA提出糖類產(chǎn)熱比應(yīng)達(dá)到60－70%)Glycemicprofile： 增高血糖，血胰島素，24h尿糖排出Lipidprofile： 降低HDL，增高VLDL，增高TGCoulston,etal.DiabetesCare,1989,128/7/202323?Dr.KangYu,PUMCH高CHO飲食(≥60%)對(duì)2型DM的不利影響

(1994年，替代碳水化合物的營養(yǎng)素脂肪：單不飽和脂肪酸MUFA碳水化合物：緩慢吸收的多糖蛋白質(zhì)8/7/202324?Dr.KangYu,PUMCH替代碳水化合物的營養(yǎng)素脂肪：單不飽和脂肪酸MUFA8/1/SFA和膽固醇首要問題:SFA和膽固醇是導(dǎo)致血漿LDL膽固醇和總膽固醇增高的主要因素。對(duì)37項(xiàng)研究的meta分析表明:SFA10％+膽固醇300mg:血漿膽固醇、LDL和TG分別降低10%、12％和8%.HDL無變化。SFA7％+膽固醇200mg:血漿膽固醇、LDL和TG分別降低13%、16％和8%.HDL下降7％.尚無研究對(duì)上述兩種膳食干預(yù)方案進(jìn)行比較。Yu-PothS,etal.AmJClinNutr,1999,69:632

SFA和膽固醇首要問題:SFA和膽固醇是導(dǎo)致血漿LDL膽固單不飽和脂肪酸(MUFA)Meta分析(薈萃分析)結(jié)果顯示：

順式-MUFA(cis-MUFA)可降低胰島素抵抗，但不能改善空腹血糖和糖化血紅蛋白ParilloM,etal.Metabolism,1992,41:1373-1378單不飽和脂肪酸(MUFA)Meta分析(薈萃分析)結(jié)果顯示MUFA替代部分CHO的臨床研究1型糖尿?。?型糖尿病；應(yīng)激性糖尿病

改善血糖降低胰島素用量增加HDL降低TG改善DM的代謝降低大血管并發(fā)癥Garg,etal.NEJM,1988Peters,etal.AmJMed,1989Harley,etal.ClinRes,1989MUFA替代部分CHO的臨床研究1型糖尿??；2型糖尿??；應(yīng)激多不飽和脂肪酸(PUFA)PUFA對(duì)糖尿病患者血糖和血脂的研究很少;PUFA與SFA的比較研究:PUFA組的總膽固醇和LDL均較SFA組顯著降低;PUFA和MUFA的比較研究:PUFA組的總膽固醇、LDL膽固醇、空腹血糖、血胰島素水平均較MUFA組顯著增高.MadiganC,etal.DiabetesCare,2000,23:1472-1477多不飽和脂肪酸(PUFA)PUFA對(duì)糖尿病患者血糖和血脂的N-3(ω-3)多不飽和脂肪酸Meta分析表明，N-3PUFA可降低高甘油三酯血癥患者血漿TG水平，但同時(shí)可能導(dǎo)致血漿LDL膽固醇增高。故對(duì)糖尿病伴有高甘油三酯血癥的患者，可增加膳食中N-3PUFA，但需同時(shí)監(jiān)測血漿LDL膽固醇。FriedbergCE,etal.DiabetesCare,1998,21:494-500N-3(ω-3)多不飽和脂肪酸Meta分析表明，N-3植物油氫化，即在加熱的情況下，通過一些金離子如銅、鎳等催化劑的作用，將植物油中不飽和鍵打開，加入氫元素，這個(gè)過程加氫化。氫化后的植物油不易氧化酸敗，用其制作的食品保質(zhì)期和貨架期非常長，因此，在食品工業(yè)中得到了廣泛應(yīng)用。在氫化過程中，脂肪酸分子發(fā)生重新排列，產(chǎn)生與氫化前分子結(jié)構(gòu)非常相似的“反式脂肪酸”。反式不飽和脂肪酸(trans-UFA)植物油氫化，即在加熱的情況下，通過一些金離子如銅、鎳等催化反式不飽和脂肪酸(trans-UFA)調(diào)查顯示，目前美國健康人群膳食trans-UFA的產(chǎn)熱比約為2.6％，trans-UFA占總脂肪量的7.4％.現(xiàn)已證實(shí)，trans-UFA在升高LDL膽固醇、降低HDL膽固醇的作用與SFA相似.故對(duì)糖尿病患者應(yīng)限制trans-UFA攝入量.AscherioA,etal.NEnglJMed,1999,340:1994-1998

AllisonDB,etal.JAmDietAssoc,1999,99:166-174反式不飽和脂肪酸(trans-UFA)調(diào)查顯示，目前美國健康人體及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)一致：增加LDL；增加血小板凝聚增高脂蛋白增加體重增高膽固醇轉(zhuǎn)移蛋白(CTP)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：精子形態(tài)異常降低HDL反式不飽和脂肪酸(trans-UFA)對(duì)代謝的影響人體及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)一致：反式不飽和脂肪酸(trans-UFA)對(duì)營養(yǎng)成分對(duì)血脂的影響飽和脂肪膽固醇單不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸魚油單糖、雙糖膳食纖維反式脂肪酸升高LDL＋膽固醇升高LDL＋膽固醇降低膽固醇，升高HDL降低膽固醇，降低HDL降低甘油三酯升高甘油三酯，降低HDL降低膽固醇升高LDL＋膽固醇營養(yǎng)成分對(duì)血脂的影響飽和脂肪升高LDL＋膽固醇不同條件下脂肪供給標(biāo)準(zhǔn)體重和血脂正常者： 限制脂肪產(chǎn)能比小于30%。SFA和PUFA的產(chǎn)能比均應(yīng)少于10%，剩余部分由MUFA提供(約為10-15%)。每日膽固醇攝入量不超過300mg。TC+LDL-C增高者：限制脂肪產(chǎn)能比小于25%。SFA供能比小于7%，且膽固醇攝入量小于200mg/day。TG+VLDL-C增高者：適量增加MUFA攝入量，限制SFA供能比小于10%，同時(shí)，減少糖類供能比至50%以下。不同條件下脂肪供給標(biāo)準(zhǔn)體重和血脂正常者：脂肪成分的食物來源

SFA 動(dòng)物脂肪、肥肉、棕櫚油、椰子油

膽固醇 蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、魚子

MUFA 植物油(如橄欖油等)

PUFA 植物油(如豆油等)、硬果、豆類

n-3PUFA 深海魚類、淡水魚類脂肪成分的食物來源SFA 動(dòng)物脂肪、肥肉、棕櫚油、椰子油基于證據(jù)的推薦量標(biāo)準(zhǔn)

主要的A級(jí)證據(jù)：采用MUFA替代SFA可降低血漿LDL和總膽固醇。主要的B級(jí)證據(jù)：PUFA產(chǎn)熱占總能量的10％。采用MUFA部分替代CHO，可降低餐后血糖和血漿甘油三酯，但對(duì)空腹血糖和糖化血紅蛋白沒有顯著影響。主要的C級(jí)證據(jù)：推薦每week攝取2-3次魚類食物以提供PUFA。專家意見：MUFA和CHO占總能量的60-70％。基于證據(jù)的推薦量標(biāo)準(zhǔn)主要的A級(jí)證據(jù)：采用MUFA替代SFAProtein:10-20%Fat＋CHO:80-90%ADA&EASD推薦標(biāo)準(zhǔn)SFA10%PUFA10%MUFA＋CHO:60-70%MUFA10-15%＋CHO45-60%Protein:10-20%ADA&EASD推薦標(biāo)膳食纖維(DietaryFiber,DF)定義

源于植物的不被小腸中消化酶水解而直接進(jìn)入大腸的非淀粉多糖(NSP)和木質(zhì)素分類

可溶性DF(SolubleDF,SDF) （果膠、樹膠、植物多糖）不可溶性DF(insolubleDF,IDF) （纖維素、木質(zhì)素、半纖維素） 大多數(shù)DF的生理作用是通過產(chǎn)生的SCFA介導(dǎo)的膳食纖維(DietaryFiber,DF)定義關(guān)于DF－以往研究中存在的問題：DF對(duì)血糖影響的研究尚存在諸多方法學(xué)上的問題，包括：沒有很好控制對(duì)照組在體重改變、總能量、總體脂肪含量、不同糖類來源等方面的差異，因此結(jié)果難以具備可比性。AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare,2003,26:S51–S61關(guān)于DF－以往研究中存在的問題：DF對(duì)血糖影響的研究尚存在DF與DM有研究表明：攝入足夠量的經(jīng)選擇的可溶性膳食纖維（solubledietaryfibers，SDF）可抑制小腸粘膜對(duì)葡萄糖的吸收但無證據(jù)表明：從多種自然膳食中攝取同等量混合型膳食纖維（可溶性+不溶性膳食纖維）具有降低血糖的臨床意義DF由11g/1000Kcal升至27g/1000Kcal之間均未對(duì)血糖和血胰島素產(chǎn)生顯著影響?？扇苄訢F增至每日50g可顯著降低餐后血糖。但目前難以實(shí)現(xiàn)。DF與DM有研究表明：攝入足夠量的經(jīng)選擇的可溶性膳食纖維DF推薦量DM的膳食纖維攝入量與普通住院病人似無不同增加膳食纖維的用量要循序漸進(jìn)，對(duì)老年患者尢需慎重，對(duì)注射胰島素者要隨時(shí)觀察血糖變化，防止低血糖反應(yīng)。ADA：20–35g/day或25g/1000kcal我國臺(tái)灣?。?0-35g/day注意：大量的DF是否引起糖尿病人胃腸道不耐受及影響其他營養(yǎng)素吸收等問題均有待研究。

DF推薦量DM的膳食纖維攝入量與普通住院病人似無不同礦物質(zhì)和維生素(MineralsandVitamins)

對(duì)于能充分?jǐn)z取平衡膳食(well-balanceddiet)的糖尿病患者無需額外補(bǔ)充礦物質(zhì)和維生素。目前仍無有力的臨床證據(jù)證實(shí)補(bǔ)充適量的抗氧化劑對(duì)改善預(yù)后有益。目前的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究報(bào)告無一致性結(jié)論，故ADA未將常規(guī)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)列入營養(yǎng)建議。礦物質(zhì)和維生素(MineralsandVitamins抗氧化營養(yǎng)素

(VitE、VitC、-胡蘿卜素、Zn、Se)理論上，氧自由基可損傷-細(xì)胞而影響胰島素分泌，導(dǎo)致DM；同時(shí)，高血糖本身即可使內(nèi)皮細(xì)胞在線粒體水平上產(chǎn)生過多超氧化物，促使過氧亞硝基的生成，導(dǎo)致急性內(nèi)皮細(xì)胞功能不良，引起血管合并癥。而抗氧化營養(yǎng)素能預(yù)防LDL氧化修飾，降低動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)減輕DM心血管合并癥可能有益。但在血糖控制或胰島素分泌的改善上尚無一致性意見?？寡趸癄I養(yǎng)素

(VitE、VitC、-胡蘿卜素、Zn、Se維生素E對(duì)9541例心血管疾病患者(其中38％確診為糖尿病)，每日補(bǔ)充400IU/day，持續(xù)4.5年，但沒有觀察到任何顯著益處。大規(guī)模的、安慰劑對(duì)照的臨床研究顯示，大劑量抗氧化劑對(duì)糖尿病沒有肯定性益處，卻可導(dǎo)致腹瀉、出血和毒性反應(yīng)等副作用。ADA.DiabetesCare,2003,26:S51–S61YusufS,etal.NEnglJMed,2000,342:154-160維生素E對(duì)9541例心血管疾病患者(其中38％確診為糖尿維生素E目前認(rèn)為維生素E的作用是清除已形成的過氧化產(chǎn)物。而DM合并癥的發(fā)病過程是由于內(nèi)皮細(xì)胞功能的改變，還涉及其他機(jī)制，因此須研究新的抑制細(xì)胞內(nèi)超氧化基產(chǎn)生的抗氧化物，如模擬SOD或觸酶的化合物、L-丙酰-內(nèi)堿、硫辛酸等。維生素E目前認(rèn)為維生素E的作用是清除已形成的過氧化產(chǎn)物。而D鉻(chromium)鉻廣泛存在于自然食物中，對(duì)正常進(jìn)食糖尿病人不需常規(guī)補(bǔ)鉻。目前的研究表明，大多數(shù)糖尿病人體內(nèi)并不缺鉻，沒有證據(jù)表明對(duì)糖尿病病人補(bǔ)鉻能改善血糖狀況及預(yù)后。

ADA.DiabetesCare,2000,23:47-49

分別在美國和芬蘭進(jìn)行的設(shè)計(jì)良好的研究均表明，對(duì)正常進(jìn)食的糖尿病人補(bǔ)充鉻沒有益處。

ADA.DiabetesCare,2003,26:S51–S61

鉻缺乏診斷明確者（如長期接受傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)者），應(yīng)按DRI標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)鉻。目前的研究表明，大多數(shù)糖尿病患者體內(nèi)并不缺鉻，沒有證據(jù)表明對(duì)這些病人補(bǔ)鉻能改善血糖狀況及預(yù)后。

JeejeebhoyKN,etal.AmJClinNutr,1997,30:531-538

鉻(chromium)鉻廣泛存在于自然食物中，對(duì)正常進(jìn)食糖尿根據(jù)InterSALT研究結(jié)果：人群平均鈉攝入量每日由170mmol(10g鈉鹽)降至70mmol(4g鈉鹽)，收縮壓均值下降2.2mmHg；若同時(shí)補(bǔ)充鉀，由50mmol(1950mg)增加至70mmol(2730mg)，收縮壓均值下降3.4mmHg我國北方地區(qū)人均每日鈉鹽攝入量達(dá)12-18克。減少食鹽(鈉鹽)攝入－流行病學(xué)研究根據(jù)InterSALT研究結(jié)果：減少食鹽(鈉鹽)攝入－流行減少食鹽(鈉鹽)攝入控制標(biāo)準(zhǔn)健康成人： 每日6克(WHO標(biāo)準(zhǔn))健康成人： 每日8克(中國標(biāo)準(zhǔn))

DM病人： 每日5克(非高血壓)DM伴高血壓： 每日2-3克DM伴高血壓+腎?。?每日2克以下控制措施：教育限制鈉鹽及高鈉食物和調(diào)味品使用代用鹽(如低鈉高鉀鹽)減少食鹽(鈉鹽)攝入控制標(biāo)準(zhǔn)每100克高鹽食物含Na+量及折合成食鹽量

精鹽： 39000mgNa100g食鹽腌芥菜頭：7250mgNa 19g食鹽醬蘿卜： 6880mgNa 18g食鹽醬油： 5800mgNa 15g食鹽榨菜： 4250mgNa 11g食鹽黃醬： 3600mgNa 9g食鹽腌雪里蕻 3300mgNa 8.5g食鹽香腸、火腿 1000mgNa 4g食鹽引自食物成分表，北京：人民衛(wèi)生出版社，1991每100克高鹽食物含Na+量及折合成食鹽量精鹽： 血糖指數(shù)

(GlucoseIndex,GI)血糖指數(shù)

(GlucoseIndex,GI)血糖指數(shù)(GlucoseIndex,GI)GI(%)=某食物攝入2h后血糖曲線下面積/等量GS攝入2h后血糖曲線下面積100等量的CHO攝入體內(nèi)引起的血糖反應(yīng)不盡相同。血糖指數(shù)(GlucoseIndex,GI)GI(%)=某血糖指數(shù)的國外資料

Jenrins,etal.DiabetesCare,1988,11:149

食物 GI(%)食物GI(%)白面色 100土豆泥100全谷面包 100±2土豆片77意大利面茶(煮15min)45蘋果53糙米(Ricebrown) 81香蕉84±7白米(煮15min) 79±5果糖(fructose)31±2甜玉米 80±24蔗糖(sucrose)89±2桔汁（純）67蜂蜜(honey)126血糖指數(shù)的國外資料

Jenrins,etal.Dia部分食物的血糖指數(shù)(國內(nèi)資料)95-100% 梗米、紅薯、糯米、土豆泥90-94% 小米、高粱米、蔗糖85-89% 玉米面80-84% 燕麥面、蕎麥面、香蕉、甜玉米70-79% 莜麥面、土豆片60-69% 純桔汁50-59% 蘋果部分食物的血糖指數(shù)(國內(nèi)資料)95-100% 梗米、紅薯、糯血糖指數(shù)(GI)分級(jí) 低GI食物：<55% 中GI食物：55-70% 高GI食物：>70% 基準(zhǔn)值：GI=100，葡萄糖，白面包 WHO/FAO建議在食物標(biāo)簽上標(biāo)注CHO總量及GI值血糖指數(shù)(GI)分級(jí) 低GI食物：<55%高GI和低GI食物的主要特性

高GI食物-基質(zhì)結(jié)構(gòu)極少-淀粉完全糊化

低GI食物-基質(zhì)密度高-淀粉未糊化-果糖或乳糖的含量高-脂肪或蛋白質(zhì)的含量高高GI和低GI食物的主要特性高GI食物傳統(tǒng)觀點(diǎn)：

GI是一個(gè)衡量各種食物對(duì)血糖可能產(chǎn)生多大影響的指標(biāo)。但這種觀點(diǎn)是否有足夠的證據(jù)支持？傳統(tǒng)觀點(diǎn)：GI是一個(gè)衡量各種食物對(duì)血糖可能產(chǎn)生多大影響的不能夸大“GI”的作用

NIH明確提出不贊成在糖尿病病人的膳食教育和管理中使用GI這一概念。各種不同的碳水化合物食物作為混合食物的一部分時(shí)，則顯示不出其血糖應(yīng)答差異；之后有人測定混合膳食的GI，但：不能排除蛋白質(zhì)、脂肪的影響。健康人的數(shù)據(jù)不能反映糖尿病患者的情況。GI僅反映食物中碳水化合物的質(zhì)量，并不能反映其含量沒有長期應(yīng)用GI作為膳食指導(dǎo)取得良好效果的證據(jù)。不能夸大“GI”的作用

NIH明確提出不贊成在糖尿病病人的膳ADA提出:關(guān)于GI的B級(jí)證據(jù)沒有充分的證據(jù)表明長期食用低GI食物對(duì)糖尿病患者有任何益處。Evidence-BasedNutritionPrinciplesandRecommendationsfortheTreatmentandPreventionofDiabetesandRelatedComplications.DIABETESCARE,2002ADA提出:關(guān)于GI的B級(jí)證據(jù)沒有充分的證據(jù)表明長期食用低血糖負(fù)荷(glycemicload,GL)GL是食物GI值與其糖類含量的乘積。目前認(rèn)為，GL是定量評(píng)定某種具體食物或某總體膳食模式升高餐后血糖能力的標(biāo)準(zhǔn)方法。研究顯示，GL是成年人發(fā)生2型DM的危險(xiǎn)因子，是絕經(jīng)后女性發(fā)生缺血性心臟病的危險(xiǎn)因子。NHANESIII的研究結(jié)果表明，高GL與血漿低HDL水平呈現(xiàn)正相關(guān)。LiuS,etal.AmJClinNutr,2000,71:1455-1461血糖負(fù)荷(glycemicload,GL)GL是食物GI對(duì)于不能/不愿進(jìn)食的DM患者

－如何解決營養(yǎng)問題？

糖尿病腸內(nèi)營養(yǎng)支持

對(duì)于不能/不愿進(jìn)食的DM患者

－如何解決營養(yǎng)問題？

糖尿病如果腸功能允許,首選腸內(nèi)營養(yǎng)

Ifthegutworks,useit.如果腸功能允許,首選腸內(nèi)營養(yǎng)

Ifthegutwor糖尿病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持適用對(duì)象不能經(jīng)口食而胃腸道功能又允許的糖尿病患者EN配方特點(diǎn)糖類含量較低，多為復(fù)合糖(如淀粉和糖原)MUFA含量增高，脂肪供能比可增高至50%脂肪由長鏈(LCT)和中鏈甘油三酯(MCT)提供添加可溶性膳食纖維；蛋白質(zhì)可來自整蛋白、短肽和游離氨基酸8/7/202362?Dr.KangYu,PUMCH糖尿病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持適用對(duì)象8/1/202362?Dr.K關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)中的MUFA Wright提出用MUFA替代部分CHO，觀察到更好的血糖控制效果和代謝狀況的改善。

WrightJ.Totalparenteralandenteralnutritionindiabetes.CurrentOpinion.Clin.Nutr.AndMetabolicCare,2000,3:5

8/7/202363?Dr.KangYu,PUMCH關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)中的MUFA Wright提出用MUFA替代部分糖尿病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持

兩種類型：

FresubinDiabetes(瑞代)德國Fresenius 特點(diǎn)：木薯淀粉，添加可溶性DF

Glucerna(益力佳)美國Abbott 特點(diǎn)：高M(jìn)UFA(49%)，降低CHO供能比例(34%)， 添加可溶性DF用于糖尿病和糖耐量低減(IGT)病人的臨床效果相似，均能較好地控制血糖

糖尿病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持

兩種類型：ClinicalTrailofFresubinDiabetes

北京協(xié)和醫(yī)院，北京同仁醫(yī)院，2001-2002

中國臨床營養(yǎng)雜志，2002,10:75-788/7/202365?Dr.KangYu,PUMCHClinicalTrailofFresubinDia食譜營養(yǎng)量計(jì)算及食物選擇糖尿病食品交換份8/7/202366?Dr.KangYu,PUMCH食譜營養(yǎng)量計(jì)算及食物選擇糖尿病食品交換份8/1/20236將熱量轉(zhuǎn)換為具體食物

----采用“食物交換份”設(shè)計(jì)食譜(1)

谷類 每份25克(半兩) 提供90kcal蔬菜類 每份500克 提供90kcal水果類 每份200克 提供90kcal大豆類 每份25克 提供90kcal奶制品 每份160克 提供90kcal肉蛋類 每份50克 提供90kcal硬果類 每份15克 提供90kcal油脂類 每份10克