燙傷不良事件原因分析報(bào)告

燙傷不良事件原因分析報(bào)告不良事件根本原因分析報(bào)告事件類別：燒燙傷事件患者基本信息：姓名：；性別：女；年齡：33歲；住院日期：2021年*月*號(hào):；中醫(yī)診斷：懷子；西醫(yī)診斷：1.宮內(nèi)孕37+3周2.妊娠期糖尿病3.胚胎移植術(shù)后4.雙胎妊娠5.孕1產(chǎn)06.頭位7.珍貴兒既往史：無；2020年*月*日于醫(yī)院移植凍胚2枚，于2021年*月*日行雙胎子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。事件發(fā)生時(shí)的經(jīng)過：2021年3月*日:收到產(chǎn)婦醫(yī)囑，要求進(jìn)行腹部中藥塌漬治療，治療地點(diǎn)為病區(qū)病房?jī)?nèi)。上午10:00進(jìn)行了第一次治療，持續(xù)時(shí)間為30分鐘，體位為仰臥位。下午15:00進(jìn)行了第二次治療，持續(xù)時(shí)間為30分鐘，體位同樣為仰臥位。治療結(jié)束后，產(chǎn)婦腹部皮膚未見異常。2021年*月*日*:**巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦肚臍上1cm處突出一0.5cm×0.5cm透明水泡，周圍皮膚完整，顏色正常。產(chǎn)婦自訴“水泡周圍皮膚輕微瘙癢，無疼痛及灼燒感”。立即告知護(hù)士長(zhǎng)及管床醫(yī)生，囑水泡暫不處理，待其自行吸收。事件造成的結(jié)果：產(chǎn)婦肚臍上1cm處突出一0.5cm×0.5cm透明水泡，周圍皮膚完整，顏色正常，無疼痛和灼燒感。事件發(fā)生干預(yù)后的結(jié)果：腹部形成的水泡未采取干預(yù)措施，最終水泡自行吸收。根本原因分析：從人、機(jī)、法、環(huán)、料五方面著手進(jìn)行詳細(xì)分析（可選用魚骨圖或思維導(dǎo)圖形式進(jìn)行根因分析）1.人：（1）醫(yī)護(hù)人員因素：包括學(xué)歷情況、臨床經(jīng)驗(yàn)、工作態(tài)度、交流溝通能力、業(yè)務(wù)能力（操作流程、健康宣教、巡視病房情況）、工作流程等。（2）患者因素：包括文化程度、病情狀況、溝通能力、家庭情況、經(jīng)濟(jì)能力、配合程度、對(duì)疾病的認(rèn)知能力等。（3）家屬/陪護(hù)因素：包括文化程度、溝通能力、主動(dòng)照護(hù)意識(shí)、責(zé)任心、配合程度等。（4）人力資源配備、科室培訓(xùn)情況、獎(jiǎng)勵(lì)制度等。（5）操作技術(shù)的熟練程度、操作流程是否規(guī)范。（6）其他。2.機(jī)：（1）設(shè)備的性能良好程度。（2）設(shè)備的配套、輔助用具是否精準(zhǔn)、齊全。（3）設(shè)備是否按照相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擺放。（4）設(shè)備的操作符合規(guī)范程度，操作設(shè)備的人員資質(zhì)符合要求。（5）其他。3.法：（1）科室是否有相應(yīng)的規(guī)范的工作制度及流程。（2）現(xiàn)有制度、流程是否適用；有無失控環(huán)節(jié)。（3）是否按照工作制度流程執(zhí)行。（4）有無檢查、記錄及評(píng)價(jià)。婦產(chǎn)科二區(qū)科室不良事件原因分析報(bào)告事件類別：燒燙傷事件姓名：**，性別：女，年齡：33，入院時(shí)間：2021年*月*日既往史：2020年*月*日，西醫(yī)診斷：1.宮內(nèi)孕37+3周2.妊娠期糖尿病3.胚胎移植術(shù)后4.雙胎妊娠5.孕1產(chǎn)06.頭位7.珍貴兒三、事件發(fā)生的經(jīng)過：2021年*月*日09:20，收到產(chǎn)婦醫(yī)囑：中醫(yī)護(hù)理操作：腹部中藥塌漬/一日兩次，治療地點(diǎn)：病區(qū)病房?jī)?nèi)，于上午10:00給予產(chǎn)婦腹部中藥塌漬治療一次，體位：仰臥位，持續(xù)時(shí)間：30分鐘。下午15:00給予產(chǎn)婦第二次腹部中藥塌漬治療，體位：仰臥位，持續(xù)時(shí)間：30分鐘，治療結(jié)束后產(chǎn)婦腹部皮膚未見異常。2021年*月*日09:00，巡視病房，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦肚臍上1cm處突出一0.5cm×0.5cm透明水泡，周圍皮膚完整，顏色正常，產(chǎn)婦自訴“水泡周圍皮膚輕微瘙癢，無疼痛及灼燒感”，立即告知護(hù)士長(zhǎng)及管床醫(yī)生，囑水泡暫不處理，待其自行吸收。四、事件造成結(jié)果：腹部形成的水泡未采取干預(yù)措施，最終水泡自行吸收。五、事件原因分析：1.護(hù)理人員對(duì)產(chǎn)婦熱療操作不熟悉，缺乏必要的安全防范意識(shí)。2.責(zé)任護(hù)士未對(duì)產(chǎn)婦病情進(jìn)行全面評(píng)估，未重點(diǎn)宣教感覺減退患者的熱療知識(shí)。3.護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理操作技能不夠熟練，未能嚴(yán)格按照規(guī)范要求進(jìn)行操作。4.護(hù)理人員對(duì)病情觀察不夠細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦肚臍處水泡的異常。5.護(hù)理人員溝通技巧有待提高，未能及時(shí)向醫(yī)生反映產(chǎn)婦異常情況。六、問題整理：1.護(hù)理操作是否規(guī)范？2.護(hù)理人員是否具備中醫(yī)護(hù)理操作技能？3.護(hù)理人員是否熟悉熱療操作的安全防范措施？4.護(hù)理人員是否對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估？5.護(hù)理人員是否對(duì)患者異常情況及時(shí)反映？6.護(hù)理人員是否具備溝通技巧？七、整改措施：1.護(hù)理人員應(yīng)提高安全防范意識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行全面的護(hù)理安全評(píng)估。2.責(zé)任護(hù)士正確評(píng)估患者病情，對(duì)于感覺減退的患者重點(diǎn)進(jìn)行熱療知識(shí)宣教。3.加強(qiáng)護(hù)理人員?？浦R(shí)的培訓(xùn)，嚴(yán)格考核護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理操作技能。4.提高護(hù)士病情觀察的效果和準(zhǔn)確性，提高對(duì)熱療不良反應(yīng)的處理能力。5.進(jìn)行護(hù)理人員溝通技巧的學(xué)習(xí)，提高患者家屬的信任和依從性。6.督促護(hù)理人員嚴(yán)格按照護(hù)理級(jí)別巡視病房，加大檢查力度。7.按照要求評(píng)估治療效果，嚴(yán)格交接班。八、標(biāo)準(zhǔn)的工作流程圖附表：五、事件發(fā)生后的結(jié)果是，腹部形成的水泡沒有采取干預(yù)措施，最終水泡自行吸收了。六、對(duì)事件的根本原因進(jìn)行分析。七、為了避免類似事件再次發(fā)生，需要采取以下整改措施：1.護(hù)理人員應(yīng)該提高安全防范意識(shí)，并對(duì)患者進(jìn)行全面的護(hù)理安全評(píng)估。2.責(zé)任護(hù)士應(yīng)該正確評(píng)估患者的病情，并對(duì)感覺減退的患者進(jìn)行重點(diǎn)的熱療知識(shí)宣教。3.加強(qiáng)護(hù)理人員專科知識(shí)的培訓(xùn)，并嚴(yán)格考核護(hù)理人員的中醫(yī)護(hù)理操作技能。4.提高護(hù)士對(duì)病情觀察的效果和準(zhǔn)