十二指腸癌課件

十二指腸癌的診治進(jìn)展1十二指腸癌的診治進(jìn)展1十二指腸介于胃與空腸之間，十二指腸成人長(zhǎng)度為20～25cm，管徑4～5cm，緊貼腹后壁，是小腸中長(zhǎng)度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段．胰管與膽總管均開口于十二指腸。十二指腸解剖2十二指腸介于胃與空腸之間，十二指腸成人長(zhǎng)度為20～25cm十二指腸癌的部位有兩種劃分法:四部劃分：球部、降部、橫部、升部根據(jù)癌腫的部位與十二指腸乳頭關(guān)系劃：乳頭上部癌,乳頭周圍癌,乳頭下部癌十二指腸癌多發(fā)生于十二指腸降段,尤其是乳頭周圍部為多。十二指腸癌好發(fā)部位3十二指腸癌的部位有兩種劃分法:十二指腸癌好發(fā)部位344

原發(fā)性十二指腸癌是指原發(fā)于十二指腸各段的惡性腫瘤,不包括Vater壺腹部、膽總管下段以及胰頭部的腫瘤,

十二指腸癌發(fā)病率為0.035%,占胃腸道惡性腫瘤0.35%,占小腸惡性腫瘤的25.0%～54.4%。十二指腸癌多見(jiàn)于26～83歲的人群,男女之比為1.45∶1,平均年齡54歲,高發(fā)年齡>50歲。十二指腸癌流行病學(xué)5原發(fā)性十二指腸癌是指原發(fā)于十二指腸各段的惡性腫瘤,不十二指腸癌病因目前對(duì)十二指腸腺癌的病因不甚清楚。膽汁和胰液分泌的某些物質(zhì)，如石膽酸等二級(jí)膽酸可能是致癌原。家族性息肉病、Gardner和Turcot綜合征、vonReeklinghausen綜合征、Lynch綜合征、良性上皮腫瘤如絨毛狀腺瘤等疾病，可能與十二指腸腺癌的發(fā)生有關(guān)。另有報(bào)道十二指腸潰瘍或憩室的惡變以及遺傳等因素亦與十二指腸腺癌有一定關(guān)系。6十二指腸癌病因目前對(duì)十二指腸腺癌的病因不甚清楚。6早期癥狀一般不明顯，常見(jiàn)癥狀、體征如下：1.疼痛多類似潰瘍病，表現(xiàn)為上腹部不適或鈍痛，進(jìn)食后疼痛不緩解，有時(shí)疼痛可向背部放射。2.厭食、惡心、嘔吐是由于腫瘤逐漸增大堵塞腸腔，引起十二指腸部分或完全梗阻所致。嘔吐內(nèi)容物是否含有膽汁可判別梗阻部位。十二指腸癌臨床表現(xiàn)7早期癥狀一般不明顯，常見(jiàn)癥狀、體征如下：十二指腸癌臨床表現(xiàn)73.貧血、出血為最常見(jiàn)癥狀，其出血主要表現(xiàn)為慢性血，如大便隱血陽(yáng)性、黑便；大量出血?jiǎng)t可嘔血。4.黃疸系腫瘤阻塞壺腹所致，常伴有腹痛。5.體重減輕進(jìn)行性體重下降常預(yù)示治療效果不佳6.腹部包塊腫瘤較大或侵犯周圍組織，可捫及右上腹塊。十二指腸癌臨床表現(xiàn)83.貧血、出血十二指腸癌臨床表現(xiàn)8肉眼形態(tài)分為息肉型,其余為潰瘍型、縮窄型和彌漫浸潤(rùn)型病理：包括腺癌、小細(xì)胞癌、鱗癌、腺棘癌、肉瘤、類癌及惡性間質(zhì)瘤。以腺癌最多見(jiàn),其中包括低分化腺癌、高分化腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌等。十二指腸癌病理9肉眼形態(tài)分為十二指腸癌病理9十二指腸癌病理10十二指腸癌病理10本病臨床可分為:第Ⅰ期，腫瘤局限于十二指腸壁；第Ⅱ期，腫瘤已穿透十二指腸壁；第Ⅲ期，腫瘤有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；第Ⅳ期，腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。十二指腸癌分期11本病臨床可分為:十二指腸癌分期111)內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查特別是十二指腸鏡是十二指腸癌最主要的診斷手段。

缺點(diǎn)是內(nèi)鏡本身具有的“盲區(qū)”而且對(duì)十二指腸第3、4段的腫瘤觀察不滿意。低張十二指腸造影及十二指腸鏡陽(yáng)性率高,是診斷原發(fā)性十二指腸癌簡(jiǎn)便而有效的首選方法。十二指腸癌檢查方法121)內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查特別是十二指腸鏡是十二指腸癌最主要的十二指腸癌內(nèi)鏡檢查13十二指腸癌內(nèi)鏡檢查132)十二指腸腔內(nèi)超聲檢查(EUS)。超聲內(nèi)鏡可判斷內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的隆起性病變是黏膜病變還是黏膜下病變,并且對(duì)于黏膜下病變可判斷其性質(zhì)。此外,若聯(lián)合逆行胰膽管造影(ERCP)及病理活檢可使十二指腸壺腹部腫瘤的診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%～100%。十二指腸癌檢查方法142)十二指腸腔內(nèi)超聲檢查(EUS)。超聲內(nèi)鏡可判斷內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)3)胃腸道造影檢查。胃腸鋇餐造影尤其是低張十二指腸造影可以彌補(bǔ)十二指腸鏡不能發(fā)現(xiàn)的十二指腸第3、4段的腫瘤的缺陷。十二指腸癌的X線表現(xiàn)為:①腔內(nèi)不規(guī)則的充盈缺損,輪廓粗糙;②黏膜粗亂,不規(guī)則龕影,十二指腸窗擴(kuò)大;③腸壁僵硬,蠕動(dòng)消失,腸腔狹窄;④近端腸管有程度不同的擴(kuò)張十二指腸癌檢查方法153)胃腸道造影檢查。胃腸鋇餐造影尤其是低張十二指腸造影可以十二指腸癌的X線表現(xiàn)16十二指腸癌的X線表現(xiàn)16

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CT。CT能提供腫瘤的分期,明確腫瘤的浸潤(rùn)程度及與鄰近器官的關(guān)系,確定有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,5)腹部B超。腹部B超可以判斷十二指腸癌周圍組織浸潤(rùn)

6）ERCP和經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)。ERCP和PTC用于診斷十二指腸乳頭周圍癌腫以及與膽總管下段癌和胰頭癌的鑒別診斷。十二指腸癌檢查方法174)CT。十二指腸癌檢查方法17常用腫瘤標(biāo)志物CA199、P53、P21基因。CA199雖不是特異的,但是可以作為病情嚴(yán)重及手術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)參考指標(biāo)。特異性的腫瘤標(biāo)志物較肯定的有:①p53基因突變或過(guò)度表達(dá)，為十二指腸腺癌高危人群標(biāo)志物;②P21基因過(guò)度表達(dá)與預(yù)后不良有關(guān)。十二指腸癌檢查方法18常用腫瘤標(biāo)志物CA199、P53、P21基因。十二指腸1.梗阻性黃疸者需與胰頭癌、膽管癌、膽管結(jié)石、十二指腸降部憩室等疾病其鑒別。2.嘔吐或梗阻者則應(yīng)與十二指腸結(jié)核、潰瘍病幽門梗阻、環(huán)狀胰腺、腸系膜上動(dòng)脈綜合征相鑒別。十二指腸癌鑒別診斷19十二指腸癌鑒別診斷193.消化道出血者需與胃、肝膽系、結(jié)腸、胰腺等腫瘤相鑒別。4.上腹隱痛者需與潰瘍病、膽石癥等相鑒別十二指腸癌鑒別診斷203.消化道出血者十二指腸癌鑒別診斷20①發(fā)病率低,早期無(wú)癥狀,直到出現(xiàn)并發(fā)癥如上消化道出血、梗阻或者黃疸后才能確診;②B超、CT對(duì)十二指腸癌檢出率低;③胃鏡檢查可能與胃鏡進(jìn)鏡深度不夠胃鏡確診率25%,十二指腸鏡檢查確診率為80%,上消化道鋇餐透視確診率57%,核磁共振及CT確診率不足25%,。十二指腸癌誤診的原因21十二指腸癌誤診的原因21原發(fā)性十二指腸癌最有效、最根本的治療方式是手術(shù),但是綜合治療已越來(lái)越受重視。①一旦確診原則上應(yīng)盡早手術(shù)治療,因十二指腸與胰及膽管解剖關(guān)系密切,腫瘤侵犯胰頭采用胰十二指腸切除術(shù)已被認(rèn)為是徹底的根治性手術(shù),②內(nèi)鏡治療。由于不宜或者不愿手術(shù)者可置十二指腸支架,腫瘤小于2cm或局限于黏膜下層,可以考慮內(nèi)鏡下切除。十二指腸癌的治療22原發(fā)性十二指腸癌最有效、最根本的治療方式是手術(shù),但是綜合治③放療常作為手術(shù)輔助治療或姑息治療的一種手段,適用于腫瘤切除后可能有殘留病灶者,術(shù)前放療可使巨大瘤體縮小而提高切除率。④化療。如輔助化療和新輔助化療,用于晚期的已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者綜合治療,可提高手術(shù)切除成功率。⑤生物治療調(diào)整宿主對(duì)腫瘤免疫應(yīng)答及殺傷腫瘤細(xì)胞⑥中醫(yī)藥治療可減輕放、化療的毒副作用,調(diào)整和十二指腸癌的治療23③放療常作為手術(shù)輔助治療或姑息治療的一種手段,適用于腫瘤切十二指腸癌的治療24十二指腸癌的治療24其發(fā)病率低，迄今為止，無(wú)大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究由于十二指腸組織來(lái)源同胃、結(jié)腸相似，十二指腸癌化療多借鑒結(jié)腸癌及胃癌的方案。Overman等研究發(fā)現(xiàn)，氟尿嘧啶類聯(lián)合鉑類方案化療可延長(zhǎng)小腸癌患者的無(wú)進(jìn)展生存期。本其中氟尿嘧啶聯(lián)合奧沙利鉑方案（FOLFOX）一線治療轉(zhuǎn)移性十二指腸癌有效率高于其他方案，但PFS及OS無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。十二指腸癌的化療25其發(fā)病率低，迄今為止，無(wú)大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究十二指腸多因素分析顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病理檢測(cè)存在黏液腺癌組織是十二指腸癌的獨(dú)立預(yù)后因素。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后不良。病理