重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂課件

重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂文檔ppt重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂文檔ppt一、基礎(chǔ)篇內(nèi)環(huán)境——穩(wěn)態(tài)（homeostasis）:內(nèi)環(huán)境的各項(xiàng)物理、化學(xué)因素保持相對(duì)穩(wěn)定。細(xì)胞維持正常生理功能的必要條件機(jī)體維持正常生命活動(dòng)的必要條件改變代償恢復(fù)障礙2一、基礎(chǔ)篇內(nèi)環(huán)境——穩(wěn)態(tài)（homeostasis）:恢復(fù)障礙水體液水+溶質(zhì)約占體重60%分為：細(xì)胞外液（ECF）---機(jī)體中細(xì)胞所處的內(nèi)環(huán)境

（internalenvironment）細(xì)胞內(nèi)液（ICF）3水體液3電解質(zhì)電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有很大差別細(xì)胞外液：陽(yáng)離子以Na+為主，其次為Ca2+，陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液：陽(yáng)離子主要是K+，陰離子主要是H2PO4-和蛋白質(zhì)離子4電解質(zhì)電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有很大差別4滲透壓滲透壓當(dāng)溶液與水通過(guò)半透膜分隔時(shí)，溶液中的溶質(zhì)微粒對(duì)水產(chǎn)生一定的吸引力，水即通過(guò)透析膜進(jìn)入溶液（顆粒數(shù)正比；種類和大小無(wú)關(guān)）單位毫滲摩爾/升（mOsm/L）指每升溶液中1mmol溶質(zhì)產(chǎn)生的對(duì)水的吸引力細(xì)胞外液的滲透壓主要靠電解質(zhì)含量決定mOsm/L=2[Na++K+]+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖(mg/dl)/18正常值血漿滲透壓約300mOsm/L（300mmol/L770kPa）5滲透壓滲透壓當(dāng)溶液與水通過(guò)半透膜分隔時(shí)，溶液中的5血漿與組織間液的交換調(diào)節(jié)6血漿與組織間液的交換調(diào)節(jié)6水生理代謝7水生理代謝7二、臨床篇重癥病人必然存在內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞維持內(nèi)環(huán)境的平衡是重癥病人成功救治的基礎(chǔ)和前提MVCRRT8二、臨床篇重癥病人必然存在內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞8血容量：腎臟-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)體內(nèi)輸入鉀過(guò)多（靜脈輸入過(guò)多，過(guò)快、輸注大量庫(kù)存血）＜110mmol/L抽搐或昏迷30PO276mmHg血鈣<2.呼吸中樞抑制（鎮(zhèn)靜、麻醉）肺部疾患（肺炎、肺不張、COPD）肌肉無(wú)力、抽搐、腱反射減退；H+Na+交換SaO2 氧飽和度（動(dòng)脈血） 98%脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過(guò)體重2%以上時(shí)稱為脫水。治療輕度口服、嚴(yán)重時(shí)靜脈補(bǔ)充血清鈉＞145mmol/L補(bǔ)液中含鈉液體約占2/3，應(yīng)補(bǔ)液補(bǔ)鉀胰島素17歲、女性，因“腹痛2小時(shí)”急診。所需堿=（正常BE－實(shí)測(cè)BE）×0.8+葡萄糖(mg/dl)/18水鈉代謝紊亂

脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過(guò)體重2%以上時(shí)稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水。9血容量：腎臟-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)水鈉代謝紊亂水鈉代謝障礙低容量（脫水）高容量高鈉高容量（鈉中毒）低鈉高容量（水中毒）低滲性脫水（低鈉）等滲性脫水（正鈉）高滲性脫水（高鈉）正鈉高容量（水腫）10水鈉代謝障礙低容量（脫水）高容量高鈉高容量（鈉中毒）低鈉高容口渴強(qiáng)烈晚/重循環(huán)衰竭細(xì)胞外液血漿細(xì)胞內(nèi)液體液量

滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液早/輕：ADH↑CNS功能障礙（腦出血）脫水熱

晚/重：醛固酮↑高滲性脫水

細(xì)胞內(nèi)脫水滲透壓：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)血容量：腎臟-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)11口渴強(qiáng)烈晚/重循環(huán)衰竭細(xì)血細(xì)體液量滲透壓血細(xì)胞體液量滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液腦細(xì)胞水腫

循環(huán)衰竭脫水貌尿少尿鈉低低滲性脫水細(xì)胞外脫水

12體液量滲透壓血細(xì)細(xì)血細(xì)腦細(xì)胞水腫循環(huán)衰竭脫水貌尿低鈉血癥低鈉血癥血清鈉＜135mmol/L與體內(nèi)總鈉量（可正常、增高或降低）無(wú)關(guān)低容量性低鈉血癥即低滲性失水高容量性低鈉血癥即稀釋性低鈉血癥等血容量性低鈉血癥即特發(fā)性低鈉血癥13低鈉血癥13低滲性失水病因腎外丟失胃腸引流、造瘺、腹瀉等經(jīng)腎丟失利尿劑腎上腺皮質(zhì)功能減退臨床表現(xiàn)疲乏、無(wú)力、尿少、口渴、惡心、嘔吐、手足麻木、靜脈癟陷和直立性低血壓、肢涼、體溫低、脈細(xì)弱而快等休克表現(xiàn)，伴木僵等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者昏迷輔查血鈉降低、血漿滲透壓＜280mOsm/L，病情晚期尿少，尿比重低，尿鈉減少14低滲性失水病因腎外丟失胃腸引流、造瘺、腹瀉等14低滲性失水治療1g氯化鈉含17mmol鈉補(bǔ)液總量已丟失量、繼續(xù)丟失量；補(bǔ)液中含鈉液體約占2/3，以補(bǔ)充高滲液為主,一般先給補(bǔ)鈉量1/3～1/2。補(bǔ)鈉量(g)=(140mmo1/L實(shí)測(cè)血清鈉)×體重(kg)×0.2÷17補(bǔ)液途徑盡量口服或鼻飼，中、重度失水者經(jīng)靜脈補(bǔ)充15低滲性失水治療1g氯化鈉含17mmol鈉15腹平軟，臍周有輕度壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音稍活躍；3×kg攝入碳酸氫鈉過(guò)多（消化道潰瘍等）入院時(shí)[K+]低于正常取決于低鉀血癥發(fā)生的速度、持續(xù)時(shí)間、程度注意監(jiān)測(cè)尿量、[K+]、EEG，避免發(fā)生高血鉀血液pH值下降、PaCO2、SB、BB、BE升高；低滲性、等滲性脫水。水+溶質(zhì)約占體重60%神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡、譫妄、昏迷臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)疾病、血鉀升高程度、速度等。細(xì)胞內(nèi)鉀移入細(xì)胞外液（酸中毒、大量溶血、擠壓綜合征）肌肉無(wú)力、抽搐、腱反射減退；[HCO3]810mmol/L電解質(zhì)Na+128mmol/LK+6.細(xì)胞維持正常生理功能的必要條件臨床：背部、下肢肌痙攣速度血鈉降低＜2mmol/L/h積極防治心律失常和窒息低滲性失水補(bǔ)液速度先快后慢重癥開始4～8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充液體總量的1/3～1/2其余在24～48小時(shí)補(bǔ)完補(bǔ)液不能過(guò)快，常以血鈉升高0.5mmol/L/h為宜。前幾小時(shí)<6mmol/L,24h<12mmol/L（CPM）低灌注狀態(tài)的重癥患者應(yīng)慎重使用乳酸林格液16腹平軟，臍周有輕度壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音稍活躍；低滲性失高容量性低鈉血癥病因慢性心功能不全、肝硬化、腎功能衰竭、腎病綜合癥等臨床表現(xiàn)急性起病急，精神神經(jīng)表現(xiàn)突出（頭痛、嗜睡、神志錯(cuò)亂、譫妄，甚至昏迷），顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。慢性＜125mmol/L疲倦、淡漠、惡心、組織腫脹115120mmol/L精神神經(jīng)表現(xiàn)＜110mmol/L抽搐或昏迷若血鈉在48小時(shí)內(nèi)迅速降至108mmol/L可致神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷或死亡17高容量性低鈉血癥病因慢性心功能不全、肝硬化、腎功能衰竭、高容量性低鈉血癥治療（依據(jù)臨床）積極治療原發(fā)病，控制水?dāng)z量和避免補(bǔ)液過(guò)多血液凈化治療超濾急重癥重點(diǎn)是保護(hù)心、腦功能，糾正低滲狀態(tài)。3%~5%NaCl，5~10ml/kg分3次靜滴，1h內(nèi)滴入1/3量，觀察1h后，再考慮第2、3次的輸入。一般3h內(nèi)，用量不超過(guò)250ml。不要求血鈉達(dá)到正常水平，可適度應(yīng)用脫水劑。記錄24小時(shí)出人水量，尿量3040ml/h為宜監(jiān)測(cè)尿比重，血、尿滲透壓，BP、CVP等18高容量性低鈉血癥治療（依據(jù)臨床）18正常容量性低鈉血癥病因各種原因?qū)е碌腟IADH嚴(yán)重的肺部疾病如腫瘤、結(jié)核、炎癥刺激中樞分泌ADH的藥物如嗎啡、三環(huán)類抗抑郁藥增強(qiáng)腎臟對(duì)ADH敏感性藥物如氯磺丁脲治療原則限水、利尿、治療原發(fā)病19正常容量性低鈉血癥病因各種原因?qū)е碌腟IADH19

低鈉血癥的診斷步驟20

低鈉血癥的診斷步驟20高鈉血癥血清鈉＞145mmol/L水?dāng)z入不足缺乏水源、昏迷等水丟失過(guò)多腎外高熱、高溫、喘息狀態(tài)、水樣腹瀉腎臟尿崩癥其他輸碳酸氫鈉過(guò)多、腎排鈉減少等21高鈉血癥血清鈉＞145mmol/L21高鈉血癥治療針對(duì)原發(fā)病，限鈉、補(bǔ)液血容量正常的高鈉血癥缺水量=體重(Kg)×0.6×(實(shí)測(cè)鈉濃度140)÷140液體先給予0.45%NaCl、5%葡萄糖液速度血鈉降低＜2mmol/L/h盡量口服，1224h再補(bǔ)余量垂體后葉素22高鈉血癥治療針對(duì)原發(fā)病，限鈉、補(bǔ)液22細(xì)胞外液容量狀態(tài)未擴(kuò)張擴(kuò)張Na+過(guò)多測(cè)體重（有無(wú)失水）減輕未變測(cè)尿量、尿滲透壓水份轉(zhuǎn)移到第三間隙尿量明顯減低滲透壓明顯增高尿量尚可、滲透壓未達(dá)高值腎外丟失滲透壓明顯降低滲透壓不低尿崩癥利尿劑高血糖高鈉血癥診斷步驟水丟失23細(xì)胞外液容量狀態(tài)未擴(kuò)張擴(kuò)張Na+過(guò)多測(cè)體重（有無(wú)失水）減輕體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5-5.0mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(140mmol/L)人體鉀含量及分布24體內(nèi)鉀細(xì)胞外2%血清鉀細(xì)胞內(nèi)98%人體鉀含量及分布24血鉀調(diào)節(jié)攝入細(xì)胞內(nèi)外鉀轉(zhuǎn)移NaKATP酶（胰島素、兒茶酚胺、PH）腎排泄分泌鉀主細(xì)胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜對(duì)鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度間細(xì)胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）

醛固酮排鉀K+增加排鉀遠(yuǎn)曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀

遠(yuǎn)曲小管和集合管25血鉀調(diào)節(jié)攝入分主細(xì)胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-低鉀/高鉀血癥對(duì)應(yīng)的心肌動(dòng)作電位/ECG26低鉀/高鉀血癥對(duì)應(yīng)的心肌動(dòng)作電位/ECG26低鉀血癥血清[k+]＜3.5mmol/L病因攝入不足、失鉀過(guò)多、鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（低鉀性周期性麻痹、堿中毒等）臨床表現(xiàn)取決于低鉀血癥發(fā)生的速度、持續(xù)時(shí)間、程度和細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度異常的輕重。肌肉無(wú)力、抽搐、腱反射減退；消化系統(tǒng)腹脹、麻痹性腸梗阻心臟心律失常、最大危險(xiǎn)心臟驟停。輔查:[k+]＜3.5mmol/L、代堿、反常性酸性尿、EKG

27低鉀血癥血清[k+]＜3.5mmol/L27低鉀血癥治療常規(guī)口服，不能口服或缺鉀嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)鉀尿量＞30ml/h，危重患者盡可能中心靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀濃度20～40mmol/L為宜，速度＜13.4mmol/h（1g/h），危重患者可1.5g/h，直至血鉀達(dá)到或接近3.0mmol/L。注意監(jiān)測(cè)尿量、[K+]、EEG，避免發(fā)生高血鉀糾正缺鉀需歷時(shí)數(shù)日，勿操之過(guò)急或中途停止；難治性低血鉀，注意防治合并堿中毒或低鎂血癥；若低血鈣并存，可出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鈣鎂。28低鉀血癥治療28腎外高熱、高溫、喘息狀態(tài)、水樣腹瀉細(xì)胞內(nèi)鉀移入細(xì)胞外液（酸中毒、大量溶血、擠壓綜合征）補(bǔ)液中含鈉液體約占2/3，缺水量=體重(Kg)×0.低容量性低鈉血癥即低滲性失水甲功FT312.血液pH值、SB、BB、BE升高；酮體積累（糖尿病酮癥酸中毒、長(zhǎng)期不能進(jìn)食等）密切監(jiān)測(cè)pH、HCO3、血糖、血鉀、乳酸等，病因攝入不足、失鉀過(guò)多、嚴(yán)重的肺部疾病如腫瘤、結(jié)核、炎癥若低血鈣并存，可出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鈣鎂。pH 酸堿度 7.難治性低血鉀，注意防治合并堿中毒或低鎂血癥；補(bǔ)液中含鈉液體約占2/3，可有惡心、嘔吐、腹痛、肌肉軟癱尿量明顯減低滲透壓明顯增高呼吸系統(tǒng)呼吸淺慢臨床：背部、下肢肌痙攣前幾小時(shí)<6mmol/L,24h<12mmol/L（CPM）高鉀血癥血清[K+]>5.5mmol/L病因腎排鉀困難體內(nèi)輸入鉀過(guò)多（靜脈輸入過(guò)多，過(guò)快、輸注大量庫(kù)存血）細(xì)胞內(nèi)鉀移入細(xì)胞外液（酸中毒、大量溶血、擠壓綜合征）臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)疾病、血鉀升高程度、速度等。可有惡心、嘔吐、腹痛、肌肉軟癱心肌毒性致室顫、心臟驟停輔查[K+]>5.5mmol/L（溶血可致假性高血鉀）,ABG:代酸、EEG

29腎外高熱、高溫、喘息狀態(tài)、水樣腹瀉高鉀血癥29高鉀血癥治療立即停止鉀鹽攝入積極防治心律失常和窒息盡快降低血清鉀（鈣劑、25%～50%GS＋I(xiàn)NS、

5%NaHCO3、11.2%乳酸鈉，利尿、透析）及時(shí)處理原發(fā)病和恢復(fù)腎功能30高鉀血癥治療30鎂代謝紊亂低鎂血癥血[Mg2+]＜0.75mmol/L(1.82mg/dl)病因TPN未補(bǔ)鎂、利尿劑、消化液丟失表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)治療輕度口服、嚴(yán)重時(shí)靜脈補(bǔ)充高鎂血癥血[Mg2+]＞1.25mmol/L(3.0mg/dl)病因:腎排鎂減少（急慢性腎功能衰竭，尤伴少尿）細(xì)胞內(nèi)鎂外流增多（糖尿病酮癥酸中毒、應(yīng)激）攝入過(guò)多（妊娠高血壓綜合癥）

31鎂代謝紊亂低鎂血癥血[Mg2+]＜0.75mmol/L(1.鎂代謝紊亂臨床表現(xiàn)血清鎂含量超過(guò)3mmol／L抑制中樞、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)血清鎂含量超過(guò)6mmol／L呼吸麻痹、心臟停搏治療治療原發(fā)病，糾正失水改善腎功能靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10～20ml嚴(yán)重病例透析32鎂代謝紊亂臨床表現(xiàn)32鈣代謝紊亂低鈣血癥：血清蛋白濃度正常時(shí)，血鈣<2.2mmol/L病因：甲旁退、腎衰、VitD代謝障礙、SAP、藥物（止痙、降鈣素等）臨床：背部、下肢肌痙攣<1.75mmol/L（4mg/dl）搐搦處理：10%葡萄糖酸鈣10ml緩IV，糾正低鎂等高鈣血癥：血鈣>2.6mmol/L(10.5mg/L)病因：VitD作用過(guò)強(qiáng)、鈣動(dòng)原過(guò)多臨床：消化道、N_M、尿結(jié)石、骨骼、心血管等癥狀>4.5mmol/L休克、腎衰處理：擴(kuò)容、利尿、激素、降鈣素、血透等33鈣代謝紊亂低鈣血癥：血清蛋白濃度正常時(shí)，高鈣血癥：33酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng)機(jī)體運(yùn)用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來(lái)應(yīng)付pH突然改變。（二）肺的調(diào)節(jié)作用肺通過(guò)控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度

（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用H+Na+交換HCO3的重吸收分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出尿的酸化

血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）

紅細(xì)胞系統(tǒng)：血紅蛋白（Hb-/HHb）氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）碳酸鹽（HCO3-/H2CO3）MVCRRT34酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng)血符號(hào) 名稱 正常范圍pH 酸堿度 7.35-7.45PaO2 動(dòng)脈血氧分壓 98-100mmHgPaCO2 動(dòng)脈血二氧化碳分壓 35-45mmHgHCO3-（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE 剩余堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結(jié)合力 22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動(dòng)脈血） 98%臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱和正常值35符號(hào) 名稱 正常范圍臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱和正常值酸堿失衡分類代酸呼堿代堿呼酸[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH變化AG混合型酸堿紊亂預(yù)計(jì)代償公式36酸堿失衡分類代酸呼堿代堿呼酸[HCO3-]↓[PaCO2]↑代謝性酸中毒病因大量HCO3由消化道中丟失（腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等）酸性代謝廢物產(chǎn)生過(guò)多（腹膜炎、休克、高熱等）酮體積累（糖尿病酮癥酸中毒、長(zhǎng)期不能進(jìn)食等）排H+和再吸收HCO3受阻（急性腎功能衰竭所致等）臨床表現(xiàn)（多因素決定）呼吸系統(tǒng)呼吸深快、呼氣中帶有酮味循環(huán)系統(tǒng)面部潮紅、心率加快，心律不齊、血管擴(kuò)張、血壓下降、休克神經(jīng)系統(tǒng)神志不清，肌張力降低，腱反射減退和消失急性腎功能不全實(shí)驗(yàn)室檢查血液pH值、CO2CP、SB、BB、BE降低；血清Cl、K+可升高尿液一般呈酸性反應(yīng)37代謝性酸中毒病因37代謝性酸中毒治療積極防治原發(fā)病恢復(fù)有效循環(huán)血量適時(shí)調(diào)整補(bǔ)堿量、注意糾正電解質(zhì)紊亂血液凈化治療注意血管活性藥物敏感性降低密切監(jiān)測(cè)pH、HCO3、血糖、血鉀、乳酸等，同時(shí)監(jiān)測(cè)BP、PR、尿量、CVP等、糾酸過(guò)程注意血鉀38代謝性酸中毒治療38代酸治療

程度糾酸勿過(guò)[HCO3]810mmol/LpH7.207.25pH＞7.20心肌收縮力對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性多可恢復(fù)，心律失常減少。選藥NaHCO3靜脈速度注意CO2血腦屏障(血液堿化快，矛盾性CNS酸中毒)

39代酸治療

程度糾酸勿過(guò)39細(xì)胞維持正常生理功能的必要條件3%~5%NaCl，5~10ml/kg分3次靜滴，1h內(nèi)滴入1/3量，觀察1h后，缺水量=體重(Kg)×0.盡快降低血清鉀（鈣劑、25%～50%GS＋I(xiàn)NS、5%NaHCO3、11.30PO276mmHg4mmol/LCre523μmol／LCO2CP 二氧化碳結(jié)合力 22-29mmol/L5mmol/L休克、腎衰酮體積累（糖尿病酮癥酸中毒、長(zhǎng)期不能進(jìn)食等）細(xì)胞內(nèi)外鉀轉(zhuǎn)移NaKATP酶（胰島素、兒茶酚胺、PH）內(nèi)環(huán)境——穩(wěn)態(tài)（homeostasis）:補(bǔ)液中含鈉液體約占2/3，6×(實(shí)測(cè)鈉濃度140)÷140缺水量=體重(Kg)×0.攝入碳酸氫鈉過(guò)多（消化道潰瘍等）臨床：背部、下肢肌痙攣滲透壓當(dāng)溶液與水通過(guò)半透膜分隔時(shí)，溶液中的

補(bǔ)堿量（mmol）5%NaHCO31ml≈0.6mmol(1.66ml=1.0mmol)按CO2CP計(jì)算所需堿=（正常CO2CP實(shí)測(cè)CO2CP）×0.3×kg按BE值計(jì)算所需堿=（正常BE－實(shí)測(cè)BE）×0.25×kg按HCO3計(jì)算所需堿=（正常HCO3—實(shí)測(cè)HCO3）×0.25×kg首次注射僅用計(jì)算量的1/3或1/2，以血?dú)庵笇?dǎo)病情緊急時(shí)可給予5%NaHCO33ml/kg靜滴40細(xì)胞維持正常生理功能的必要條件

補(bǔ)堿量（mmol）代謝性堿中毒病因大量H+由消化道中丟失（幽門梗阻、持續(xù)胃腸減壓等）攝入碳酸氫鈉過(guò)多（消化道潰瘍等）利尿排氯臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)呼吸淺慢神經(jīng)系統(tǒng)躁動(dòng)、興奮、譫語(yǔ)、嗜睡實(shí)驗(yàn)室檢查血液pH值、SB、BB、BE升高；血清Cl、K+可減少41代謝性堿中毒病因41代謝性堿中毒治療積極防治原發(fā)病輕度等滲鹽水精氨酸、氯化銨42代謝性堿中毒治療42呼吸性酸中毒病因——肺泡通氣不足呼吸中樞抑制（鎮(zhèn)靜、麻醉）呼吸道梗阻（支氣管痙攣、頸部包塊壓迫氣道）肺部疾患（肺炎、肺不張、COPD）胸部病變（氣胸、大量胸腔積液）臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)呼吸困難神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡、譫妄、昏迷實(shí)驗(yàn)室檢查血液pH值下降、PaCO2、SB、BB、BE升高；43呼吸性酸中毒病因——肺泡通氣不足43呼吸性酸中毒治療積極防治原發(fā)病改善肺泡通氣44呼吸性酸中毒治療44呼吸性堿中毒病因過(guò)度通氣哮喘、肺纖維化、缺氧、左心衰早期、精神緊張、肝硬化、妊娠、呼吸機(jī)使用不當(dāng)治療治療原發(fā)病精神緊張者鎮(zhèn)靜、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、CO2重復(fù)吸入

45呼吸性堿中毒病因過(guò)度通氣45

臨床表現(xiàn)癥狀、體征輔助檢查ABG、生化……分析、判斷處理、評(píng)估最基礎(chǔ)的治療____維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

三、實(shí)戰(zhàn)篇46

臨床表現(xiàn)癥狀、體征三、實(shí)戰(zhàn)篇46病例117歲、女性，因“腹痛2小時(shí)”急診。2h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈非噴射性，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)腹瀉，腹痛呈彌漫性。查體T36℃、PR120bpm、RR25bpm、BP96/62mmHg，急性痛苦面容，神清、呼吸較促，雙肺()，心律齊，HR120bpm，未聞及雜音；腹平軟，臍周有輕度壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音稍活躍；雙腎區(qū)無(wú)痛，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。既往體健，否認(rèn)糖尿病史。血常規(guī)、腹部B超等無(wú)見異常。考慮腹痛原因待查，予以對(duì)癥處理。47病例117歲、女性，因“腹痛2小時(shí)”急診。2h前無(wú)明顯誘因出病例13小時(shí)后，患者出現(xiàn)神志不清，煩躁；指血糖30.3mmol/L尿酮體（+++）尿糖(+++)ABGpH7.145PCO228.4mmHgPO289mmHgHCO