老年人高血壓病課件

老年高血壓病1PPT學習交流2老年高血壓病1PPT學習交流2高血壓（hypertension）

是影響我國國民健康的重大公共衛(wèi)生問題。高血壓是導致老年人心衰、腦卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動脈病的主要危險因素之一2PPT學習交流2高血壓（hypertension）是影老年人群高血壓流行特征

第六次人口普查13.4億

60歲及以上人口

13.26%

65歲以上人口

8.87%3PPT學習交流2老年人群高血壓流行特征第六次人口普查

老年高血壓的發(fā)病率不斷升高

2002年≥60歲的高血壓患病率49.1%

2005年老年高血壓患者已達8346萬

約每2個老年人中就有1人患有高血壓

部分城市老年人高血壓患病率≥60%老年人群高血壓流行特征2002年全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)4PPT學習交流2老年高血壓的發(fā)病率不斷升高

2002年≥60老年高血壓：年齡在65歲以上，血壓值持續(xù)或非同日3次以上超過標準血壓診斷標準，即收縮壓≥140mmHg和(或)

舒張壓≥90mmHg老年單純收縮期高血壓（ISH）：收縮壓≥140mmHg，

舒張壓＜90mmHg，

老年ISH占60%老年高血壓的定義1999年WHO/ISH高血壓防治指南5PPT學習交流2老年高血壓：年齡在65歲以上，血壓值持續(xù)或非同日3次以上超過表1.血壓的定義和分類類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級高血壓(輕度)140-15990-99亞組:臨界高血壓140-14990-942級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純收縮性高血壓≥140<90亞組:臨界高血壓140-149<90中國高血壓防治指南2010版6PPT學習交流2表1.血壓的定義和分類類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg影響高血壓患者心血管預后的重要因素中國高血壓防治指南20107PPT學習交流2影響高血壓患者心血管預后的重要因素中國高血壓防治指南2010高血壓患者心血管危險分層標準血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險因素靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存的臨床情況很高危很高危很高危8PPT學習交流2高血壓患者心血管危險分層標準血壓（mmHg）1級高血壓2級高老年人高血壓的發(fā)病機制（一）大動脈粥樣硬化，外周血管阻力升高（二）交感神經(jīng)系統(tǒng)反應性改變（三）腎臟排鈉能力減退（四）受體功能亢進（五）胰島素抵抗（六）血小板釋放功能增強（七）壓力感受器功能減退與失衡（八）不良生活方式影響9PPT學習交流2老年人高血壓的發(fā)病機制（一）大動脈粥樣硬化，外周血管阻力升高（一）大動脈順應性降低隨增齡，大動脈彈力薄板層斷裂、破碎；管壁膠原與彈性蛋白比值失調(diào)、纖維化；動脈中層鈣化、內(nèi)膜粥樣硬化；大動脈順應性降低35%，可使收縮壓升高25%，舒張壓下降12%10PPT學習交流2（一）大動脈順應性降低隨增齡，大動脈彈力薄板層斷裂、破碎；管（一）外周血管阻力顯著升高

器質(zhì)性原因隨著增齡，小動脈粥樣硬化程度加重、管腔縮小甚至閉塞，導致血管阻力升高功能性原因隨著衰老，血管平滑肌β受體的反應性降低，而α受體的反應性無明顯變化，導致血管收縮占優(yōu)勢，外周血管阻力升高11PPT學習交流2（一）外周血管阻力顯著升高

器質(zhì)性原因11PPT學習交流2（二）交感神經(jīng)系統(tǒng)反應性改變交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進，血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強神經(jīng)遞質(zhì)：去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、神經(jīng)肽γ，５-羥色胺、血管加壓素、腦啡肽、腦納肽和中樞RAAS系統(tǒng)12PPT學習交流2（二）交感神經(jīng)系統(tǒng)反應性改變交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進，血漿兒茶酚交感活性亢進使腎血管阻力增加腎小球微小結構病變；腎臟排鈉激素分泌減少；腎外排鈉激素分泌異常；潴鈉激素釋放增多（三）腎臟排鈉能力減退13PPT學習交流2交感活性亢進使腎血管阻力增加（三）腎臟排鈉能力減退13PPT腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活血管緊張素

I血管緊張素原(肝臟)ACE（肺循環(huán)）腎素（腎小球旁細胞）血管收縮血管增殖

醛固酮分泌心肌細胞增殖交感神經(jīng)活性增加血管舒張抗增殖細胞凋亡AT1

AT2

血管緊張素

IIBP14PPT學習交流2腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活血管緊張素I血管緊張素原A（四）受體功能亢進去甲腎上腺素滅活、清除能力減弱血管β受體數(shù)目及敏感性下降，交感α受體相對增多，α受體功能亢進15PPT學習交流2（四）受體功能亢進去甲腎上腺素滅活、清除能力減弱15PPT學（五）胰島素抵抗胰島素抵抗造成繼發(fā)性高胰島素血癥，及腎臟水鈉重吸收增強，交感活性亢進，動脈彈性減退，從而血壓升高16PPT學習交流2（五）胰島素抵抗胰島素抵抗造成繼發(fā)性高胰島素血癥，及腎臟水鈉（六）血小板釋放功能增強

致血栓、縮血管物質(zhì)增多（TXB2、β

–TG、PF4、5-HT）纖維蛋白原立體構型改變導致血流粘滯度增加血管內(nèi)皮功能改變影響前列環(huán)素合成17PPT學習交流2（六）血小板釋放功能增強

致血栓、縮血管物質(zhì)增多（TXB2、（七）壓力感受器功能減退與失衡頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器敏感性降低：血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過位于頸動脈竇和主動脈弓的壓力感受器實現(xiàn)，血壓升高時感受器傳入沖動增加，使交感神經(jīng)活動下降而迷走神經(jīng)張力上升，從而下調(diào)血壓心房和肺靜脈的低壓感受壓器敏感性降低18PPT學習交流2（七）壓力感受器功能減退與失衡頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器敏（八）不良生活方式影響

缺乏體育鍛煉

超重與血壓水平呈正相關，但未見有年齡上差異飲酒過量

飲酒量越大血壓越高，老年人比成年人更加突出鈉攝入過多老年人對鈉很敏感，鈉攝人量與血壓呈正相關，鈉攝人量每增加100mmol，血壓相應升高4/2mmHg19PPT學習交流2（八）不良生活方式影響缺乏體育鍛煉19PPT學習交流2老年高血壓的臨床特點1.單純收縮期高血壓患病率高，脈壓大老年單純收縮期高血壓（ISH）占老年高血壓的53.2%。隨著年齡增長ISH的發(fā)生率增加，同時腦卒中的發(fā)生率急劇升高。老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈顯著正相關20PPT學習交流2老年高血壓的臨床特點1.單純收縮期高血壓患病率高，脈壓大2

單純收縮期高血壓比舒張壓更準確地預測心血管意外的發(fā)生，收縮壓每升高lmmHg，死亡率也幾乎增加1%單純收縮期高血壓是大動脈粥樣硬化的結果，老年人大動脈硬化及其擴張能力降低，不僅產(chǎn)生單純收縮期高血壓，而舒張壓不變或下降，導致脈壓增大，這是老年單純收縮期高血壓的另一個重要特征老年高血壓的臨床特點21PPT學習交流2單純收縮期高血壓比舒張壓更準確地預測心血管意外的發(fā)生，收縮

2.血壓波動大體位性低血壓、體位改變、進食，均可引起體位性低血壓和餐后低血壓。老年人血壓波動大:一天內(nèi)40/20mmHg至90/40mmHg，且血壓的晝夜節(jié)律常消失。一年內(nèi)收縮壓可波動20-130mmHg，通常夏季低、冬季高老年人血壓波動范圍大，不僅影響了血壓總體水平和治療效果的評價，而且藥物選擇時需特別謹慎老年高血壓的臨床特點22PPT學習交流22.血壓波動大老年高血壓的臨床特點22PPT學習交流23.“晨峰”高血壓現(xiàn)象血壓有夜間低谷逐漸上升，清晨達高峰4.癥狀少，并發(fā)癥多老年人反應遲鈍，對持續(xù)的高血壓有較長時間適應，在靶器官損害前半數(shù)無癥狀老年高血壓的臨床特點23PPT學習交流23.“晨峰”高血壓現(xiàn)象老年高血壓的臨床特點23PPT學習交5.白大衣高血壓增多6.致死、致殘率高

老年高血壓致死率13%死因在我國以腦卒中為最多老年高血壓的臨床特點24PPT學習交流25.白大衣高血壓增多老年高血壓的臨床特點24PPT學習交流定期測血壓連續(xù)3次非同日血壓測量收縮壓，有兩次SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg，才認為有高血壓老年高血壓診斷要點25PPT學習交流2定期測血壓老年高血壓診斷要點25PPT學習交流2排除假性高血壓：如將袖套充氣使其壓力大于患者收縮壓20mmHg以上，仍能觸及橈動脈波動，即Osler試驗陽性，說明有假性高血壓明確病因：明確是繼發(fā)性還是原發(fā)性高血壓老年高血壓診斷要點26PPT學習交流2排除假性高血壓：如將袖套充氣使其壓力大于患者收縮壓20mmH排除老年繼發(fā)性高血壓內(nèi)分泌性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征或甲亢性高血壓等對于突發(fā)、波動性血壓增高的老年患者，應考慮是否可能患有嗜鉻細胞瘤，可通過血、尿兒茶酚胺檢測及腹部超聲檢查或CT檢查明確診斷老年高血壓診斷要點27PPT學習交流2排除老年繼發(fā)性高血壓老年高血壓診斷要點27PPT學習交流2老年患者中腎實質(zhì)性高血壓和動脈硬化導致的腎血管性高血壓較多，應進行以下檢查除外這些疾病疑為腎實質(zhì)性高血壓時，應在初診時對所有高血壓患者進行尿常規(guī)檢查；同時做腹部超聲檢查；測尿蛋白、紅細胞和白細胞及血肌酐濃度等，了解腎小球及腎小管功能疑為腎血管性高血壓時，腹部血管雜音聽診；檢測血漿腎素活性及腎功能；腎動脈超聲檢查、增強螺旋CT、MRI血管造影、數(shù)字減影血管造影等檢查老年高血壓診斷要點28PPT學習交流2老年患者中腎實質(zhì)性高血壓和動脈硬化導致的腎血管性高血壓較多，評估病情有無靶器官損害有無心血管危險因素

并存的臨床情況如糖尿病、心、腦、腎血管病老年高血壓診斷要點29PPT學習交流2評估病情老年高血壓診斷要點29PPT學習交流2治療要點30PPT學習交流2治療要點30PPT學習交流2治療的最終目標盡可能血壓達標，最大可能減少心腦腎等損害31PPT學習交流2治療的最終目標盡可能血壓達標，最大可能減少心腦腎等損害1.

對于無合并癥的老年高血壓患者，目標血壓值＜140/90mmHg

2.年齡≥80歲的老年高血壓患者，收縮壓目標值應保持在140～150mmHg老年高血壓患者降壓的目標值32PPT學習交流21.對于無合并癥的老年高血壓患者，目標血壓值＜140/93.合并糖尿病，慢性腎病，冠心病，頸動脈和外周動脈疾病，腹主動脈瘤和10年Framingham風險評分≥10%的患者，目標血壓值＜130/80mmHg

4.合并左室功能不全的老年高血壓患者，目標血壓值＜120/80mmHg

老年高血壓患者降壓的目標值33PPT學習交流23.合并糖尿病，慢性腎病，冠心病，頸動脈和外周動脈疾病，腹老年高血壓治療原則(1)先基礎治療，后藥物治療(2)漸進式降壓，老年人使用抗高血壓藥物要從最低劑量開始，逐漸增加用藥量，使血壓下降較為緩慢、穩(wěn)步(3)盡可能使用長效降壓藥(4)聯(lián)合用藥原則34PPT學習交流2老年高血壓治療原則(1)先基礎治療，后藥物治療34PPTEarlierandLower!35PPT學習交流2EarlierandLower!35PPT學習交流2減少鈉鹽的攝入適當補充鉀和鈣鹽減少脂肪攝入老年高血壓的治療老年高血壓的非藥物治療改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習慣限制飲酒適當減輕體重減輕精神壓力36PPT學習交流2減少鈉鹽的攝入老年高血壓的治療老年高血壓的非藥物治療改善生藥物治療原則：小劑量開始合理聯(lián)合避免頻繁換藥24小時平穩(wěn)降壓個體化治療老年高血壓的治療老年高血壓的藥物治療37PPT學習交流2藥物治療原則：老年高血壓的治療老年高血壓的藥物治療37PP利尿劑

β受體阻斷劑（βB）

鈣通道阻斷劑（CCB）

血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）

血管緊張素受體阻斷劑（ARB）

α受體阻滯劑常用抗高血壓藥物38PPT學習交流2利尿劑

β受體阻斷劑（βB）

鈣通道阻斷劑（CCB）

血管Diuretics-blockersAT1-ReceptorBlockers-blockersCalciumantagonistsACEinhibitors合理的降壓聯(lián)合治療方案39PPT學習交流2Diuretics-blockersAT1-Recept治療高血壓病的主要藥物CCB：絡活喜（壓氏達）、拜新同（倪福達）、波依定、尼群地平、合貝爽ACEI：洛汀新、開搏通（卡托普利）、雅施達、蒙諾ARB：代文、科素亞、安博維、替米沙坦利尿劑：雙克、安體舒通、鈉催離（壽比山）、呋塞米β-block：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾α-blocker：高特靈、哌唑嗪、多沙唑嗪復方制劑：北京降壓0號、海捷亞、安博諾40PPT學習交流2治療高血壓病的主要藥物CCB：絡活喜（壓氏達）、拜新同（倪福高血壓藥物治療的特殊性不宜使用的藥物

老年人易發(fā)生體位性低血壓，應避免使用強利尿劑、α受體阻滯劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑，以防止重要器官供血不足中樞性降壓藥:利血平、可樂寧(可樂定)、甲基多巴等不宜應用，以免引起健忘、多夢、抑郁等癥狀41PPT學習交流2高血壓藥物治療的特殊性不宜使用的藥物41PPT學習交流2

藥物的選擇

老年人單純收縮期高血壓多見，且腎素活性低，使用利尿劑和鈣通道阻滯劑的療效優(yōu)于成年人，而β受體阻滯劑和ACEI的療效則比成年人差如何選擇降壓藥物42PPT學習交流2藥物的選擇如何選擇降壓藥物42PPT學習交流2

藥物選擇要考慮三方面因素：①老年人病理改變，如血壓水平和類型、危險因素、靶器官損害及并存疾病等②老年人的特殊生理改變，如體位性低血壓、心輸出量、血容量、腎功能和智力改變等如何選擇降壓藥物43PPT學習交流2藥物選擇要考慮三方面因素：如何選擇降壓藥物43PPT學習交

③藥物特性單純收縮期高血壓:首選利尿劑(降收縮壓優(yōu)于降舒張壓)、鈣通道阻滯劑；混合性高血壓的老年人:首選ACEI。β受休阻滯劑、a受體阻滯劑能明顯降低夜間血壓，適合于老年人晨間高血壓伴糖尿病、糖尿病腎病、腎功能不全(血肌酐<265μmo1/L)者:首選ACEI，也可用CCB緩釋劑伴冠心病、心肌梗死的老年人:首選β受體阻滯劑、ACEI、長效鈣通道阻滯劑，而不能用短效硝苯地平如何選擇降壓藥物44PPT學習交流2③藥物特性如何選擇降壓藥物44PPT學習交流2

伴左心室肥大者:可選用ACEI、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑伴心衰者:首選ACEI、利尿劑、卡維地洛伴腎衰者:可用卡維地洛、鈣通道阻滯劑伴哮喘、慢性阻塞性肺病、間歇性跛行的老年人:首選鈣通道阻滯劑，而不能用β受體阻滯劑在藥物劑型選擇方面，老年人應以長效制劑(谷峰比值>50%)為主，它不僅能提高依從性，而且能平穩(wěn)降壓、減少血壓的波動、保護靶器官如何選擇降壓藥物45PPT學習交流2伴左心室肥大者:可選用ACEI、β受體阻滯劑、鈣通道阻

降壓藥物選擇有階梯療法和順序療法:

①階梯療法:當使用的第一種藥物無效時，階梯療法在此基礎上加第二種，再無效加第三種，類推；②順序療法:第一種藥物無效時則更換另一種，再無效又換一種③老年人常常是多病共存、多藥合用，藥物不良反應發(fā)生率很高。老年人應優(yōu)先采用順序療法，可以減少用藥種類和藥物不良反應。當多種藥物無效時，再用階梯療法,即聯(lián)合用藥。.如何選擇降壓藥物46PPT學習交流2降壓藥物選擇有階梯療法和順序療法:如何選擇降壓藥物46PP

聯(lián)合用藥老年人的聯(lián)合用藥應強調(diào)低劑量聯(lián)合，既可增加療效又可減少藥物的不良反應。目前推薦小劑量聯(lián)合用藥降壓治療如何選擇降壓藥物47PPT學習交流2聯(lián)合用藥如何選擇降壓藥物47PPT學習交流2冠心病合并高血壓

1).

高血壓和穩(wěn)定性心絞痛的病人首選BB，也可選用長效CCB

2).急性冠狀動脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死）和高血壓的病人，首選BB、CCB和ACEI，必要時可聯(lián)合其他藥物

3).心肌梗死后高血壓病人首選ACEI、BB和醛固酮拮抗劑，同時應強化降脂治療和使用75-150mg/日的阿司匹林不同疾病合并高血壓時抗高血壓藥物的選擇48PPT學習交流2冠心病合并高血壓

1).高血壓和穩(wěn)定性心絞痛的病人首選B心力衰竭合并高血壓

1.心力衰竭包括左室的收縮功能不全和舒張功能不全，其常見病因為高血壓和冠心病

2.在無臨床癥狀，而超聲心動圖或核素等檢查示有左室功能不全的患者，推薦使用ACEI和BB

3.在有臨床癥狀的左室功能不全或終末期心臟病，推薦使用ACEI、BB、ARB，聯(lián)合使用袢利尿劑不同疾病合并高血壓時抗高血壓藥物的選擇49PPT學習交流2心力衰竭合并高血壓

1.心力衰竭包括左室的收縮功能不全和舒糖尿病合并高血壓1.為將病人血壓降至<130/80mmHg，通常需要聯(lián)合使用2種或多種抗高血壓藥物2.噻嗪類利尿劑、BB、ACEI、ARB和CCB對于改善這些病人的預后，減少心血管事件和腦卒中的發(fā)生有益3.盡管噻嗪類利尿劑和BB對血脂和血糖代謝有一定不良影響，但對病人的預后改善的作用肯定4.CCB和ACEI/ARB在對預后硬終點的作用一致，沒有顯著差別。對于延緩糖尿病腎病進展和減少白蛋白尿，ACEI和ARB具有優(yōu)勢作用不同疾病合并高血壓時抗高血壓藥物的選擇50PPT學習交流2糖尿病合并高血壓不同疾病合并高血壓時抗高血壓藥物的選擇50P慢性腎臟疾病的高血壓1.將病人血壓降至<130/80mmHg以下，常需聯(lián)合使用三種或更多的抗高血壓藥物

2.ACEI與ARB對于糖尿病和非糖尿病腎臟疾病的腎功能有保護作用，可延緩腎功能不全的惡化3.在晚期腎疾?。ㄏ鄳难寮◆?.5-3.0mg/dl或221-265umol/L）通常需增大袢利尿劑的劑量不同疾病合并高血壓時抗高血壓藥物的選擇51PPT學習交流2慢性腎臟疾病的高血壓不同疾病合并高血壓時抗高血壓藥物的選擇5腦血管病的高血壓

腦卒中的急性期，急性降壓的利弊以前不清楚。但最新的卒中指南中認為，不論急性期血壓多高，只要將血壓降低10/5mmHg，患者就可獲益

病情穩(wěn)定后仍應認真控制血壓，聯(lián)合使用ACEI和CCB，有利于減少腦卒中復發(fā)不同疾病合并高血壓時抗高血壓藥物的選擇52PPT學習交流2腦血管病的高血壓不同疾病合并高血壓時抗高血壓藥物的選擇52P老年單純收縮期高血壓的用藥循證醫(yī)學已經(jīng)證實，