硬膜外血腫護(hù)理查房課件

護(hù)理查房硬膜外血腫

神經(jīng)外科護(hù)理查房硬膜外血腫0定義：

硬膜外血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，其形成與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。定義：硬膜外血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于1發(fā)生機(jī)制

多因頭部過(guò)受外力直接打擊，產(chǎn)生著力點(diǎn)處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨著血腫的增大而使硬膜進(jìn)一步分離。

發(fā)生機(jī)制多因頭部過(guò)受外力直接打擊，產(chǎn)生著力點(diǎn)處的顱骨2出血來(lái)源

腦膜血管：是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動(dòng)、靜脈最為常見(jiàn)。腦膜中動(dòng)、靜脈位于顳部的同名骨溝中。顳部骨質(zhì)較薄，受外力打擊后引起骨折，刺破血管引起出血。如損傷位于動(dòng)脈主干或大的分支，則出血兇猛，血腫迅速增大·短時(shí)間內(nèi)可形成巨大血腫，導(dǎo)致腦疝。如出血由靜脈引起，則病情發(fā)展稍緩。出血來(lái)源腦膜血管：3出血來(lái)源

靜脈竇：上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發(fā)生騎跨靜脈竇的骨溝骨折，即可使其受損。此種出血兇猛，與靜脈竇沒(méi)有平滑肌層，破裂后與無(wú)收縮能力有關(guān)，而血腫范圍的擴(kuò)大則因出血使硬膜剝離，剝離的硬膜引致再出血。出血來(lái)源靜脈竇：4出血來(lái)源

顱骨板障靜脈：顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨(dú)形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血腫的主要來(lái)源。

出血來(lái)源顱骨板障靜脈：5病因病理

硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。占顱內(nèi)血腫25%－30%，主要以急性發(fā)生為主，占86％左右，有時(shí)并發(fā)其他類型血腫。一般發(fā)生在著力點(diǎn)及其附近，經(jīng)常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動(dòng)脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈等而導(dǎo)致血腫。因此可根據(jù)骨折線通過(guò)腦膜血管和靜脈竇的部位來(lái)判斷血腫部位。因此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)。病因病理硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。占顱內(nèi)血腫25%6病因病理

血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個(gè)月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機(jī)化成固體。

病因病理血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐7臨床表現(xiàn)

硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的部位、增長(zhǎng)速度和并發(fā)的硬膜下?lián)p傷有關(guān)。1、意識(shí)障礙2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀3、顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的部位、增長(zhǎng)速度和并發(fā)8意識(shí)障礙

病人受傷后的意識(shí)改變有以下5種類型。①傷后一直清醒；②傷后一直昏迷③傷后清醒隨即昏迷；④傷后昏迷隨即清醒；⑤傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。中間清醒期是指受傷當(dāng)時(shí)昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒。意識(shí)障礙病人受傷后的意識(shí)改變有以下5種類型。①傷后一9意識(shí)障礙

繼而因?yàn)橛材ね庋[的形成，腦受壓引起再度昏迷。通常認(rèn)為這種意識(shí)狀態(tài)的變化不僅是硬膜外血腫的典型，還是其他顱腦血腫的典型表現(xiàn)。但是臨床上此類病人的比例不足1/3。病人意識(shí)狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在。意識(shí)障礙繼而因?yàn)橛材ね庋[的形成，腦受壓引起再度昏迷。10神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

單純的硬模外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，僅在血腫壓迫腦功能區(qū)時(shí)，才表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。但如血腫持續(xù)增大，引起腦疝時(shí)，則可表現(xiàn)出患側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓等典型征象。當(dāng)出現(xiàn)此類癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓，挽救生命。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀單純的硬模外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征11顱內(nèi)壓增高

隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現(xiàn)庫(kù)欣反應(yīng)。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴(yán)重后果。

顱內(nèi)壓增高隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，12治療

1.非手術(shù)治療2.手術(shù)治療治療1.非手術(shù)治療13非手術(shù)治療

對(duì)于意識(shí)清醒或輕度嗜睡，瞳孔無(wú)變化，血腫量幕上<30ｍｌ，幕下<10ｍｌ，層厚<10ｍｍ，中線結(jié)構(gòu)移位<10ｍｍ，且病情穩(wěn)定者可在嚴(yán)密臨床觀察的前提下予以保守治療，主要措施是脫水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治療，應(yīng)用脫水劑時(shí)在早期不宜大劑量，應(yīng)以能緩解癥狀為宜，以免顱內(nèi)壓下降過(guò)多，導(dǎo)致硬膜外血腫擴(kuò)大。在保守治療期間，應(yīng)密切注意意識(shí)，瞳孔及生命體征的變化，并利用ＣＴ作動(dòng)態(tài)觀察，一旦出現(xiàn)手術(shù)指征應(yīng)急診施行手術(shù)，清除血腫，以緩解顱內(nèi)高壓。非手術(shù)治療對(duì)于意識(shí)清醒或輕度嗜睡，瞳孔無(wú)變化，血腫量14手術(shù)治療手術(shù)指征：1、意識(shí)障礙程度逐漸加深；2、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)壓力在2.7kpa以上,并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)；3、有局灶性腦損害體征；4、在非手術(shù)治療過(guò)程中病情惡化者；

手術(shù)治療手術(shù)指征：15手術(shù)指征5、兒童硬膜外血腫幕上＞20ml，幕下＞10ml可考慮手術(shù);6、尚無(wú)明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上＞30ml，幕下＞10ml，顳部＞20ml，或血腫雖不大但中線移位＞1cm)，腦室或腦池受壓明顯者；7、橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高征象,應(yīng)積極手術(shù);手術(shù)指征5、兒童硬膜外血腫幕上＞20ml，幕下＞10ml可考16護(hù)理

1.術(shù)前護(hù)理2.術(shù)后護(hù)理護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理17術(shù)前護(hù)理

嚴(yán)密觀察病情變化，協(xié)助做好CT等各項(xiàng)檢查，注意有無(wú)中間清醒期的出現(xiàn)，如傷后頭痛、嘔吐加重，意識(shí)障礙逐漸加深，一側(cè)瞳孔逐漸散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，應(yīng)考慮有血腫形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生。凡需手術(shù)者，要立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、剃頭、配血等，準(zhǔn)備好搶救物品及藥品，保持室內(nèi)清潔、安靜、溫、濕度適宜，將患者置于空調(diào)房?jī)?nèi)，防止患者發(fā)熱，以降低腦細(xì)胞的耗氧量。術(shù)前護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化，協(xié)助做好CT等各項(xiàng)檢查，注意18術(shù)后護(hù)理1、臥位：患者回病房后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6h后抬高床頭15°～30°，頭頸部枕冰枕或戴冰帽，以減輕腦水腫，降低腦細(xì)胞的耗氧量，減少頭部傷口滲血。要保持頭部敷料干燥，防止傷口感染。術(shù)后護(hù)理1、臥位：患者回病房后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6h后抬19術(shù)后護(hù)理2、病情觀察：定時(shí)觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、心率等體征及嘔吐情況并記錄，全麻未清醒者應(yīng)每15～30min觀察1次。清醒后按醫(yī)囑每1～2h觀察1次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位體征及嘔吐情況可反映顱內(nèi)情況的變化，患者神志清醒后又逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙并進(jìn)行性加重，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)肢體偏癱，血壓代償性升高，脈搏、呼吸變慢，嘔吐逐漸加重，說(shuō)明有繼發(fā)性顱內(nèi)出血或腦水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并積極配合搶救。術(shù)后護(hù)理2、病情觀察：定時(shí)觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、心率等20術(shù)后護(hù)理3、呼吸道護(hù)理：患者回病房后給氧氣吸入，流量2L/min。手術(shù)均在全麻插管下進(jìn)行，清醒前患者易發(fā)生舌后墜、喉痙攣、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射減弱，嘔吐物易誤吸而引起吸入性肺炎，因此，術(shù)后要保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出呼吸道分泌物。昏迷患者呼吸道分泌物多，常發(fā)生通氣不足而致低氧和高碳酸血癥，動(dòng)脈血PaCO2增高，缺氧致代謝性酸中毒，使腦脊液pH值下降，可使腦血術(shù)后護(hù)理3、呼吸道護(hù)理：患者回病房后給氧氣吸入，流量2L/m21術(shù)后護(hù)理

管擴(kuò)張，缺氧使腦細(xì)胞腫脹，從而使顱內(nèi)壓增高，使病情加重，必要時(shí)需行氣管切開，氣管切開術(shù)后應(yīng)每日清潔、煮沸消毒內(nèi)套管3～4次，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超聲霧化吸入，每日2～3次，保持氣管切口處敷料的清潔干燥，嚴(yán)格無(wú)菌操作。術(shù)后護(hù)理管擴(kuò)張，缺氧使腦細(xì)胞腫脹，從而使顱內(nèi)壓增高，使病22術(shù)后護(hù)理4、引流管護(hù)理：經(jīng)常保持頭部引流管的通暢，發(fā)現(xiàn)不暢及時(shí)通知醫(yī)生處理，引流袋與頭顱平齊，每日更換1次，認(rèn)真觀察并記錄引流液的色及量，保持頭部引流管的固定，防止脫落及扭曲。

術(shù)后護(hù)理4、引流管護(hù)理：經(jīng)常保持頭部引流管的通暢，發(fā)現(xiàn)不暢及23術(shù)后護(hù)理5、營(yíng)養(yǎng)：給高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，清醒患者術(shù)后1～2天給流質(zhì)，無(wú)嘔吐等情況后逐漸改半流食、普食?；杳浴⑼萄世щy者術(shù)后3～5天給鼻飼，注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉，禁食及鼻飼者每日口腔護(hù)理2～3次。術(shù)后護(hù)理5、營(yíng)養(yǎng)：給高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，清醒患者24術(shù)后護(hù)理6、皮膚護(hù)理：昏迷、臥床患者不能自動(dòng)翻身，皮膚抵抗力差，皮膚易受潮濕、渣屑的刺激而引起壓瘡的發(fā)生，因此要做好患者的皮膚護(hù)理，睡氣墊床，保持床單的平整、清潔、干燥，每1～2h翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作。術(shù)后護(hù)理6、皮膚護(hù)理：昏迷、臥床患者不能自動(dòng)翻身，皮膚抵抗力25術(shù)后護(hù)理7、功能鍛煉：術(shù)后有肢體偏癱或活動(dòng)障礙者，要保持肢體于功能位置，急性期過(guò)后要盡早給患者按摩、推拿，幫助患者活動(dòng)肢體，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，防止足下垂、肢體僵硬及廢用性萎縮。術(shù)后護(hù)理7、功能鍛煉：術(shù)后有肢體偏癱或活動(dòng)障礙者，要保持肢26預(yù)后

急性硬膜外血腫的死亡率與手術(shù)前病人的意識(shí)水平直接相關(guān)。在急性硬膜外血腫已昏迷的病人中。死亡率大約為40%。而在那些術(shù)前清醒，不伴有局部神經(jīng)功能損害的病人，死亡率幾乎為零?；颊吆喜⒂杏材は卵[、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷時(shí)死亡率是上述合并損傷的4倍。高齡、臨床狀態(tài)差、血腫體積較大、嚴(yán)重的中線移位和術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)較高者，均提示預(yù)后不良。預(yù)后急性硬膜外血腫的死亡率與手術(shù)前病人的意識(shí)水平直接27簡(jiǎn)要病史

4床，季子源，男性，54歲，2010年7月1日11：10因“跌傷致頭昏頭痛2小時(shí)”入院。既往體健，入院時(shí)T、P、R正常，BP179\75mmHg，神志模糊，GCS9’(E1V3M5),雙瞳孔等大等圓直徑約0.25cm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，頭部有創(chuàng)口內(nèi)可見(jiàn)一小碎石塊，四肢肌力正常，病理征陰性。CT示右側(cè)顳骨骨折伴硬膜外血腫，左側(cè)額顳頂部硬膜下出血。入院診斷：急性重型開發(fā)性顱腦損傷，右側(cè)顳簡(jiǎn)要病史4床，季子源，男性，54歲，2010年7月128簡(jiǎn)要病史

骨骨折伴硬膜外血腫，左側(cè)額顳頂部廣泛腦挫傷伴硬膜下血腫。入院后于當(dāng)日下午十七時(shí)出現(xiàn)病情變化，神志昏迷，GCS6’(E1V2M3)，急診復(fù)查CT示右側(cè)顳骨骨折伴硬膜外血腫，血腫較前增大，左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，出血較前增多。經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全麻下行左側(cè)硬膜下血腫開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)及右側(cè)硬膜外血腫開顱清除加右顳骨骨折整復(fù)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后因病情危重送ICU監(jiān)護(hù)治療，患者病情逐漸平穩(wěn)，于7月11號(hào)脫機(jī)后轉(zhuǎn)入我科普通簡(jiǎn)要病史骨骨折伴硬膜外血腫，左側(cè)額顳頂部廣泛腦挫傷伴硬29簡(jiǎn)要病史

病房，入科時(shí)呈昏迷狀態(tài)，GCS7’(E1V1M5)，雙瞳孔等大等圓直徑約0.25cm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，頭部創(chuàng)口暴露干燥，氣管切開，帶入留置胃管、導(dǎo)尿、深靜脈留置針。右側(cè)肢體偏癱，左側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)可，無(wú)褥瘡帶入，入科后予以Ⅰ級(jí)護(hù)理、留陪一人、氣切口吸氧、氣道濕化、心電監(jiān)護(hù)、抗炎、護(hù)胃、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。簡(jiǎn)要病史病房，入科時(shí)呈昏迷狀態(tài)，GCS7’(E1V130護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.清理呼吸道無(wú)效4.有感染的危險(xiǎn)5.有體液不足的危險(xiǎn)6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7.知識(shí)缺乏護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙311、意識(shí)障礙：與腦外傷有關(guān).嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)、肢體活動(dòng)、顱內(nèi)高壓等的變化情況。.保持病房安靜，減少外界刺激。.加強(qiáng)床邊防護(hù)：如使用護(hù)欄或約束帶。.保持呼吸道通暢，如有惡心嘔吐情況予頭側(cè)一邊。.予2L/分吸氧和遵照醫(yī)囑使用催醒藥物；借助收音機(jī)或近距離的通話進(jìn)行催醒。.加強(qiáng)心理護(hù)理：要多講鼓勵(lì)的話，不給病人壓力，不講泄氣的話，以給病人信心。.做好基礎(chǔ)護(hù)理：如口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理、皮膚護(hù)理2次/日，保持床單位平整、清潔、干燥。1、意識(shí)障礙：與腦外傷有關(guān).嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)、肢322、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食、昏迷等有關(guān).鼻飼高熱量高維生素高蛋白流質(zhì)食物，且要保證食物的質(zhì)和量如魚湯、肉湯、蛋湯等?？山?jīng)口進(jìn)食后，鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食。.觀察皮下脂肪和皮膚有無(wú)水腫情況。.定期監(jiān)測(cè)生化情況，如果白蛋白偏低可遵囑輸白蛋白或血漿蛋白。.遵囑予復(fù)方氨基酸、脂肪乳靜脈滴注。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食、昏迷等有關(guān).鼻333、清理呼吸道無(wú)效：與昏迷、氣管切開、呼吸系統(tǒng)感染有關(guān).觀察病人的呼吸和血氧飽和度情況。.觀察痰液的性狀、顏色和量。.每1-2小時(shí)翻身、拍背、吸痰一次或prn吸痰。.按醫(yī)囑予Q8h霧化吸入和使用抗生素。.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以增強(qiáng)抵抗力。.微泵持續(xù)靜推%0.9生理鹽水氣道濕化，3-5ML/小時(shí)。3、清理呼吸道無(wú)效：與昏迷、氣管切開、呼吸系統(tǒng)感染有關(guān).觀察344、有感染的危險(xiǎn)：與氣管切開及各種導(dǎo)管有關(guān).吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。.保持傷口敷料清潔干燥，及時(shí)更換敷料。.予口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理、膀胱沖洗每日二次并觀察有無(wú)異常。.正確掌握各種導(dǎo)管的操作流程和注意事項(xiàng)。.保持病房空氣新鮮，注意保暖，預(yù)防感冒。每日通風(fēng)2-3次，每次至少30分鐘。

4、有感染的危險(xiǎn)：與氣管切開及各種導(dǎo)管有關(guān).吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操355、有體液不足的危險(xiǎn)：與昏迷、禁

食有關(guān).觀察生命體征。.記24小時(shí)進(jìn)出量，尤其注意尿量變化。.督促家屬保證鼻飼量。.觀察惡心、嘔吐、出汗情況及皮膚色澤、彈性情況還有大便排泄情況等。.遵醫(yī)囑合理安排輸液量。.觀察血電解質(zhì)變化，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。5、有體液不足的危險(xiǎn)：與昏迷、禁食有關(guān).觀察生命體征。366、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、軀體移動(dòng)障礙有關(guān).睡氣墊床，保持床單清潔干燥平整。.每2小時(shí)翻身一次以免骨突處受壓。.每天至少兩次溫水全身擦洗。.加強(qiáng)肢體功能鍛煉，每天2-3次，每次15-20分鐘。.保持會(huì)陰部及肛周清潔干燥。.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)皮膚抵抗力。6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、軀體移動(dòng)障礙377.知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)疾病、飲食、

藥物等方面的知識(shí)。.講解有關(guān)該疾病的知識(shí)。.病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)家屬做肢體被動(dòng)功能鍛煉。.告之病人家屬應(yīng)避免病人情緒激動(dòng)，用力排便及一些不良刺激。.飲食以清淡為主，多吃水果蔬菜。.加強(qiáng)宣教，告之家屬即使康復(fù)期也應(yīng)注意安全，防止再次外傷。7.知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)疾病、飲食、

藥物等方面的知識(shí)。.講38病情小結(jié)

9月1日：現(xiàn)患者神志清楚，GCS15’,雙瞳孔等大等圓直徑約0.25cm,對(duì)光反應(yīng)靈敏，頭部切口縫線已拆除，左側(cè)骨窗處壓力正常，氣切處創(chuàng)口已愈合，無(wú)滲出，自訴無(wú)明顯頭痛、頭暈及惡心、嘔吐情況，胃納好，大小便通暢，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體肌力Ⅳ+，能夠自行獨(dú)立行走，尾骶部皮膚完整。于9月20日好轉(zhuǎn)出院。病情小結(jié)9月1日：現(xiàn)患者神志清楚，GCS15’,雙瞳孔39格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)

睜眼

語(yǔ)言

運(yùn)動(dòng)

4-自動(dòng)睜眼

5-正常交談6-按囑動(dòng)作3-呼喚睜眼

4-言語(yǔ)錯(cuò)亂5-刺痛定位2-刺痛睜眼

3-只能說(shuō)出單詞4-刺痛躲避1-無(wú)睜眼2-只能發(fā)音3-刺痛屈曲

1-無(wú)發(fā)音

2-刺痛過(guò)伸

1-無(wú)反應(yīng)

格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)睜眼40肌力分級(jí)：分0-5六級(jí)0級(jí)完全測(cè)不到肌肉收縮。1級(jí)有肌肉收縮但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級(jí)可以在床上水平移動(dòng)但不能抵抗重力作用肢體抬不起來(lái)。3級(jí)可抬起肢體但不能抵抗外力，4級(jí)可抵抗較弱的外力。5級(jí)正常人的肌力。肌力分級(jí)：分0-5六級(jí)0級(jí)完全測(cè)不到肌肉收縮。41偏癱患者功能鍛煉

上肢功能鍛煉：護(hù)理人員站在病人患側(cè)，一手握住患肢手腕，另一手做各指的運(yùn)動(dòng);一手握住患側(cè)的手腕；另一手置肘關(guān)節(jié)略上方，將患肢行上、下、左、右、伸曲、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng).偏癱患者功能鍛煉上肢功能鍛煉：護(hù)理人員站在病人患側(cè)，一手42偏癱患者功能鍛煉

下肢功能鍛煉:護(hù)理人員一手握住患肢的足弓部，另一手做個(gè)趾的活動(dòng);一手握住患肢的踝關(guān)節(jié)，另一手握住膝關(guān)節(jié)略下方，使髖膝關(guān)節(jié)伸、屈、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收外展。偏癱患者功能鍛煉下肢功能鍛煉:護(hù)理人員一手握住患肢的足弓43腦室引流管護(hù)理1.注意識(shí)別各種頭部引流管(用標(biāo)簽注明)2.引流管懸掛于床頭,高度(指引流管的最高處距側(cè)腦室的距離)高于側(cè)腦室10~15CM,以維持正常的顱內(nèi)壓.腦室引流管護(hù)理44腦室引流管護(hù)理3.腦室引流的早期要特別注意引流的速度,禁忌流速過(guò)快,為減低流速,術(shù)后早期可適當(dāng)將引流管掛高,當(dāng)顱內(nèi)壓逐漸取得平衡后,再放低引流管于正常的位置.控制腦液脊的引流量,腦脊液由腦室內(nèi)脈絡(luò)膜叢分泌,每3分鐘約分泌1ML,因此,每日引流量以不超過(guò)500ML為宜.腦室引流管護(hù)理3.腦室引流的早期要特別注意引流的速度,禁忌流45腦室引流管護(hù)理4.注意觀察腦脊液的性狀,正常的腦脊液為無(wú)色透明,無(wú)沉淀,術(shù)后1~2天腦脊液可帶血性,以后為淡紅色,黃色,淡黃色,透明.若術(shù)后腦脊中有大量鮮血,或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深,常提示有腦室內(nèi)出血；放置時(shí)間長(zhǎng),有可能發(fā)生感染,腦脊液混濁,此時(shí)應(yīng)放低引流管.保持引流管通暢,引流管不可受壓,扭曲成角,術(shù)后病人頭部的活動(dòng)范圍應(yīng)適當(dāng)限制,翻身及護(hù)理操作時(shí),避免牽拉引流管,引流管如無(wú)腦脊液引出,應(yīng)查明原因,并告訴醫(yī)生。腦室引流管護(hù)理4.注意觀察腦脊液的性狀,正常的腦脊液為無(wú)色透46腦室引流管護(hù)理5.定期更換引流袋,并記量,操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌原則,并應(yīng)夾閉引流管,以免管內(nèi)腦脊液返流入腦室引起感染.6.搬動(dòng)病人(如行CT檢查)前先夾閉引流管,病人回室后要注意開放.因腰穿或注入藥物需夾閉引流管的,應(yīng)問(wèn)清醫(yī)生,按時(shí)開放.腦室引流管護(hù)理5.定期更換引流袋,并記量,操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌原47腦室引流管護(hù)理7.拔管開顱術(shù)后引流管一般不超過(guò)3~4天,拔管前1天可試行抬高或夾閉引流管,以便了解腦室引流管是否通暢,顱內(nèi)壓是否有再次升高的情況,夾管后應(yīng)密切觀察,如病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀,應(yīng)放低引流管或開放夾閉的引流管,并告訴醫(yī)生,拔管前后,切口處如有腦脊液漏出,應(yīng)告訴醫(yī)生,以免引起顱內(nèi)感染.腦室引流管護(hù)理7.拔管開顱術(shù)后引流管一般不超過(guò)3~448硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別

首先明確一個(gè)概念，什么是硬膜？硬膜是在顱骨和腦組織之間的一層堅(jiān)韌的薄層膜狀結(jié)構(gòu)，。是用來(lái)保護(hù)我們的腦組織的屏障。這樣就出現(xiàn)了兩個(gè)間隙：硬膜和顱骨之間的“硬膜外”，以及硬膜和腦組織之間的“硬膜下”，在這兩個(gè)間隙出血造成的血腫，也就被稱為硬膜下血腫與硬膜外血腫。硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別 首先明確一個(gè)概念，什么是硬膜？49硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別

血腫的形狀會(huì)有不同，一個(gè)是半月形的，一個(gè)是梭形的，出血部位不同，造成臨床很多區(qū)別。簡(jiǎn)單的說(shuō)： 硬膜下出血：出血在硬腦膜之下，往往有腦組織明顯挫傷，比較容易引起腦水腫等，往往有意識(shí)障礙。多是對(duì)沖損傷。硬膜外出血：在硬膜和骨膜之間，往往有顱骨骨折，頭痛劇烈，常伴有嘔吐，不合并腦其他損傷的話意識(shí)比較清楚。多是直接暴力之下的損傷。硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別 血腫的形狀會(huì)有不同，一個(gè)是半月50硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別

硬膜外血腫因?yàn)橛杏材さ淖钃?，不?huì)直接接觸到腦組織，并且因?yàn)橛材さ南拗疲[不容易出現(xiàn)擴(kuò)散，很容易包成一塊，在CT或磁共振上面會(huì)出現(xiàn)一個(gè)凸透鏡形狀的影子。因?yàn)椴缓喜⒛X其他損傷的話意識(shí)比較清楚。硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別硬膜外血腫因?yàn)橛杏材さ淖钃?1硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別

硬膜下血腫，基本上屬于直接在腦組織表面出血，而腦組織表面沒(méi)有什么限制的東西了，所以出血很容易向兩面滲透，所以他的表現(xiàn)就會(huì)在靠近腦組織的一邊看到血腫貼著腦組織的紋理，另一邊貼著硬膜，變成新月形狀。這種情況下，因?yàn)槌霈F(xiàn)很可能就來(lái)自于腦組織，所以往往有腦組織明顯挫傷。比較容易引起腦水腫等。往往有意識(shí)障礙。硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別硬膜下血腫，基本上屬于直接在52氣管切開呼吸道護(hù)理新進(jìn)展

一、氣道濕化護(hù)理：濕化液的選擇、濕化的方法；二、吸痰護(hù)理：吸痰管的選擇、吸痰時(shí)機(jī)、吸痰方法、吸痰時(shí)的供氧問(wèn)題；三、氣管套管護(hù)理：內(nèi)套管的清洗消毒、內(nèi)套管位置管理、脫管護(hù)理；

氣管切開呼吸道護(hù)理新進(jìn)展一、氣道濕化護(hù)理：濕化液的選擇、濕53濕化液的選擇

常用的藥液是在生理鹽水中加入慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等。有實(shí)驗(yàn)證明，無(wú)菌蒸餾水和0.45％鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水。因?yàn)闅夤軆?nèi)滴入生理鹽水對(duì)病人有很多不利，不但不能稀釋痰液，而且還會(huì)造成細(xì)支氣管阻塞和感染，當(dāng)生理鹽水進(jìn)入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，鈉離子沉淀在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換。

濕化液的選擇常用的藥液是在生理鹽水中加入慶大霉素、54濕化液的選擇

國(guó)外新的護(hù)理操作中已不將滴生理鹽水作為氣管切開患者的常規(guī)護(hù)理操作。而0.45％鹽水吸入后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近生理鹽水，對(duì)氣道無(wú)刺激作用；蒸餾水因不含鹽分對(duì)氣道無(wú)刺激。臨床觀察，應(yīng)用0.45％鹽水加沐舒坦15cmL滴管或用0.45％鹽水加沐舒坦30cm霧化，濕化效果更佳。濕化液的選擇國(guó)外新的護(hù)理操作中已不將滴生理鹽水作為55濕化的方法

良好的氣道濕化可以降低痰液粘稠度，有利于痰液排出，減少痰痂的形成。臨床上常用的氣道濕化方法有以下幾種：濕紗布覆蓋法、超聲波霧化加濕法、套管內(nèi)滴藥法、氣道灌洗法（又稱呼吸道清掃或肺清掃）和持續(xù)給藥法（輸液器滴注法、微量靜脈泵推注法、輸液泵注入法）等。其中前三種方法屬氣管切開術(shù)后常規(guī)氣道濕化方法，無(wú)論何種病人都適用。肺清掃要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，選擇清醒、咳嗽反應(yīng)敏感、體質(zhì)好的患者在病情濕化的方法良好的氣道濕化可以降低痰液粘稠度，有利于痰液排56濕化的方法

允許的情況下進(jìn)行，即在患者吸氣時(shí)，先將生理鹽水1cm注入氣管套管內(nèi)，保留15s，吸出。此法能夠刺激氣管，稀釋細(xì)小氣管痰液，多用于有大量粘液或濃痰時(shí)。持續(xù)給藥法由于濕化液量少，對(duì)氣道刺激小，不易引起刺激性咳嗽，且持續(xù)濕化符合氣道持續(xù)丟失水分的生理需要，是理想的氣道濕化方法，但因收費(fèi)高微量泵有限，每次使用只能輸50ml，每天需配制5次，目前臨床應(yīng)用不廣泛。故在臨床工作中應(yīng)針對(duì)病人的不同情況，靈活應(yīng)用，合理維持氣道濕化，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

濕化的方法允許的情況下進(jìn)行，即在患者吸氣時(shí)，先將生理鹽57吸痰管的選擇

一般成人使用16-18號(hào)吸痰管，過(guò)粗會(huì)損傷呼吸道粘膜，太細(xì)在呼吸道分泌物粘稠的情況下易造成吸引不暢，吸痰管的外徑與氣管套管內(nèi)經(jīng)比應(yīng)＜0.5。氣管內(nèi)吸痰管與口腔內(nèi)吸痰管要分別選擇，口腔內(nèi)吸痰管應(yīng)選擇園頭多孔吸痰管；氣管內(nèi)吸痰管前端應(yīng)該為園頭單孔吸痰管，用單頭園孔吸痰管吸引比用園頭多孔吸痰管吸引，粘膜損傷出血發(fā)生率低，所以在給氣管切開患者吸引時(shí)，選擇游離端為單孔的吸痰管為宜。

吸痰管的選擇一般成人使用16-18號(hào)吸痰管，過(guò)粗會(huì)損傷58吸痰時(shí)機(jī)

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為應(yīng)定時(shí)濕化吸痰，臨床觀察，不必要的吸痰頻繁可導(dǎo)至不必要的氣管粘膜損傷，加重低氧血癥和左心衰竭。而按時(shí)濕化吸痰比定時(shí)濕化吸痰更有效，一方面減少了對(duì)患者的刺激，另一方面痰量多的患者因拘泥于定時(shí)濕化吸痰，則不能及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)在我們認(rèn)為適時(shí)吸痰是控制肺部感染的重要措施，，僅在患者有大量痰液潴留上呼吸道，如患者呼吸音減弱、呼吸困難、有痰鳴音或呼吸哮鳴音、病人氧分壓或血氧飽和度突然降低、使用的呼吸機(jī)出現(xiàn)高壓報(bào)警時(shí)才吸痰，這樣可以減少肺部感染的機(jī)會(huì)。

吸痰時(shí)機(jī)傳統(tǒng)觀念認(rèn)為應(yīng)定時(shí)濕化吸痰，臨床觀察，不必要的59吸痰的方法

常規(guī)吸痰法將吸痰管反折無(wú)負(fù)壓下插入氣管內(nèi)15-17cm處（支氣管分叉處）松開反折部分邊吸痰邊旋轉(zhuǎn)吸引退出，有文獻(xiàn)報(bào)道每次吸痰時(shí)先吸取氣管套管口的痰液，再將吸引管反折（不產(chǎn)生負(fù)壓）下插至氣管內(nèi)15-17cm處，再上提吸痰管1cm松開發(fā)折部分，邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，兩次吸痰間隔時(shí)間不超過(guò)3-5min，效果更好。經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)減少了因人為操作污染造成的感染機(jī)會(huì)，降低了肺部感染的發(fā)生率，減輕了吸痰時(shí)SPO2下降程度，縮短了吸痰時(shí)和吸痰后低吸痰的方法常規(guī)吸痰法將吸痰管反折無(wú)負(fù)壓下插入氣管內(nèi)1560吸痰的方法

氧血癥持續(xù)時(shí)間，減少了氣管粘膜的損傷。在吸痰管旋轉(zhuǎn)上提的過(guò)程中，如遇到阻力不可強(qiáng)行提出，而應(yīng)立即用左手將吸痰管反折，阻斷負(fù)壓0.5-2.5s,阻力解除后，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)上提吸痰，如果效果不理想，還可將吸痰管與吸引管分離1.5-2.5s，然后將吸痰管稍上提接吸引管繼續(xù)吸痰，經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)，常規(guī)吸痰法持續(xù)負(fù)壓吸引吸痰，極易造成氣管粘膜損傷出血，而在吸痰中結(jié)合應(yīng)用阻斷或解除負(fù)壓的方法對(duì)氣管粘膜的損傷較小。

吸痰的方法氧血癥持續(xù)時(shí)間，減少了氣管粘膜的損傷。在吸痰61吸痰時(shí)的供氧問(wèn)題

缺氧是氣管內(nèi)吸痰最常發(fā)生的不良反應(yīng)之一，為防止氣管內(nèi)吸痰引起缺氧，在吸痰前后應(yīng)給予預(yù)充氧，（即吸痰前予吸純氧5min，吸痰后予5min仍給予純氧吸入）可預(yù)防因吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和組織缺氧。

吸痰時(shí)的供氧問(wèn)題缺氧是氣管內(nèi)吸痰最常發(fā)生的不良反應(yīng)之一，62內(nèi)套管的清洗消毒

煮沸消毒是常用的內(nèi)套管消毒方法，但此方法消毒時(shí)間較長(zhǎng)，內(nèi)套管與外套管長(zhǎng)時(shí)間分離易致痰液粘結(jié)，阻塞氣道，影響通氣。目前隨著塑料套管的廣泛運(yùn)用，用3％雙氧水溶液浸泡5min后徹底清洗，再用同樣溶液浸泡5min，最后用生理鹽水沖洗，無(wú)菌紗布擦干，每日4次。經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證明，消毒效果與煮沸法相同，但可縮短內(nèi)外套管脫離時(shí)間。高壓蒸汽滅菌法效果優(yōu)于煮沸法和浸泡法，但由于消毒時(shí)間長(zhǎng)造成內(nèi)外套管長(zhǎng)時(shí)間分離，宜采用同型號(hào)內(nèi)套管高壓蒸汽滅菌法，但會(huì)增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此臨床上多采用浸泡消毒法，可節(jié)省時(shí)間，有利于提高工作效率。內(nèi)套管的清洗消毒煮沸消毒是常用的內(nèi)套管消毒方法，但此63氣管套管的位置管理

臨床上常見(jiàn)氣管套管脫出的原因有激烈咳嗽、躁動(dòng)、套管過(guò)短、套管系帶過(guò)松等。在護(hù)理中要注意評(píng)估患者神志和體位的變化，對(duì)神志清醒者講明套管的意義和注意事項(xiàng)防止患者自行拔出，對(duì)神志不清、躁動(dòng)患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹w約束或鎮(zhèn)靜。氣管切開術(shù)后應(yīng)抬高床頭30-45度，頭部位置不易過(guò)高、過(guò)低，給患者翻身時(shí)應(yīng)頭頸軀干處于同一軸線，防止套管旋轉(zhuǎn)角度過(guò)大，手術(shù)當(dāng)天囑病人不要過(guò)多變換體位，套管固定頸部松緊以一指為度，要經(jīng)常檢查套管位置有無(wú)松脫，方法是取一小塊棉絲置于套管口，棉絲受呼吸氣流的沖擊，應(yīng)上下飄動(dòng)，如棉絲不動(dòng)，表示套管已脫出氣管。應(yīng)及時(shí)更換套管。氣管套管的位置管理臨床上常見(jiàn)氣管套管脫出的原因有激64脫管的護(hù)理

病人病情穩(wěn)定，呼吸功能恢復(fù)，能自行排痰，痰液減少，可進(jìn)行堵管試驗(yàn)。如堵管24-48小時(shí)病人無(wú)呼吸困難，能進(jìn)行咳嗽、進(jìn)食、入睡等可考慮拔管，拔管前先消毒切口周圍皮膚，拔管后用蝶形膠布將切口拉緊，一周左右即可愈合。脫管的護(hù)理病人病情穩(wěn)定，呼吸功能恢復(fù)，能自行排痰，痰液減65ThankYouThankYou66

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房67什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何68一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目69解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理70教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容71三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：1、由護(hù)士72根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序73按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理74以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房751評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?6以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向77整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL78護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技79四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象80五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總811、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人82四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房83教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)84教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)852、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（486123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目87教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：88教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：89教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢903、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問(wèn)題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問(wèn)討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效91教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）92五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：93（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/?？浦R(shí)與技能）？3、解決什么問(wèn)題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問(wèn)題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)94（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測(cè)量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問(wèn)題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來(lái)，教師起指導(dǎo)作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受951、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問(wèn)題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過(guò)程，解決實(shí)際問(wèn)題4、通過(guò)有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析961、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對(duì)一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問(wèn)題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問(wèn)與答疑是常用的形式，但教師在討論問(wèn)題時(shí)的條理性、邏輯性和對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。（五）.97

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見(jiàn)。根據(jù)需要，提出問(wèn)題和布置下一次查房?jī)?nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作（六）.歸納總結(jié)98老師通過(guò)自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過(guò)自身的儀表，語(yǔ)言和與病人溝通的藝術(shù)99對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)100謝謝！謝101常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱102○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎103○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動(dòng)脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎104第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病105第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾病（rheumaticdiseases，簡(jiǎn)稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論106

彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織病（connec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織病（conne1071.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在?；罨?.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)108后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大。4.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來(lái)生存率明顯延長(zhǎng)。后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，109表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性110

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見(jiàn)，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂?，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說(shuō)明風(fēng)濕病病譜的改變。

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見(jiàn)，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)111

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見(jiàn)共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)112表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A113[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見(jiàn)關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見(jiàn)，明顯影響功能多見(jiàn)于髖小部分少見(jiàn)偶見(jiàn)演變對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無(wú)無(wú)骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎114[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測(cè)1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實(shí)驗(yàn)室檢查]115表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見(jiàn)抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽(yáng)性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見(jiàn)Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中1162.類風(fēng)濕因子（RF）見(jiàn)于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風(fēng)濕因子（RF）見(jiàn)于RA、pSS、117

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤118

（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見(jiàn)。（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）119

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對(duì)干燥綜合征、腎組織對(duì)狼瘡腎炎等[X線平片及影像學(xué)]120[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]121

2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對(duì)產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過(guò)細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對(duì)風(fēng)濕病患者長(zhǎng)期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無(wú)菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)122

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過(guò)抑制免疫反應(yīng)過(guò)程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowacting123表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長(zhǎng)抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過(guò)硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過(guò)抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長(zhǎng)甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)124風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾?。傉摚╋L(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一125一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見(jiàn)的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？126(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？127（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見(jiàn)于哪種疾病？2.大量齲齒提示哪種疾?。?.皮肌炎時(shí)向陽(yáng)性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義？（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？128(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1295.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？130ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類131疾病分類疾病分類的概述國(guó)際疾病分類的基礎(chǔ)知識(shí)編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫(kù)的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類與手術(shù)分類是132疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點(diǎn)：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科133統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)134國(guó)際疾病命名法國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)、從1970年開始國(guó)際疾病命名法的編制工作。國(guó)際疾病命名法的主要目的是對(duì)每個(gè)疾病實(shí)體提出一個(gè)唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個(gè)IND分卷。IND的意思是與國(guó)際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語(yǔ)。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會(huì)遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見(jiàn)的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個(gè)名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見(jiàn)，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國(guó)際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見(jiàn)的情況，在國(guó)際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國(guó)際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國(guó)臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國(guó)際疾病命名法135疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個(gè)有序的不同級(jí)別的組合，即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病分類136疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實(shí)際上是一個(gè)疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國(guó)醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國(guó)病歷學(xué)會(huì)1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國(guó)聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見(jiàn)操作編碼系統(tǒng)，用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺(tái)。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法137疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時(shí)所采用疾病的某種特征。國(guó)際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間等和病理，因此，國(guó)際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國(guó)際疾病分類的每個(gè)層次的分類軸心只有一個(gè)，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個(gè)分類軸心。疾病分類軸心138疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國(guó)家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國(guó)家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國(guó)家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了，這叫分類編碼。一個(gè)分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒(méi)有一種分類是萬(wàn)能的，一個(gè)分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭(zhēng)取最大限度上達(dá)到各方的滿意。疾病分類的目的139國(guó)際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)學(xué)ICD—10將一個(gè)疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來(lái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，檢索，分析和利用。國(guó)際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式140國(guó)際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國(guó)際疾病分類：是對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡(jiǎn)稱ICD.2、國(guó)際疾病分類第十次修訂版：簡(jiǎn)稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》它涉及疾病、損傷和健康問(wèn)題的分類，共22章。國(guó)際疾病分類的概念和內(nèi)容141ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)142疾病分類與疾病命名疾病分類：國(guó)際疾病分類：一個(gè)編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。特點(diǎn)：分類全面統(tǒng)計(jì)疾病命名：一個(gè)名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點(diǎn)：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒(méi)有名稱就無(wú)法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個(gè)疾病分類表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開，使每一個(gè)編碼都對(duì)應(yīng)一個(gè)特指的疾病名稱，這時(shí)的疾病分類表也可以成為一個(gè)疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名143主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)醫(yī)療付款管理醫(yī)院評(píng)審主要用于：144國(guó)際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁(yè)）四位數(shù)亞目（89-918頁(yè)）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁(yè)）第二卷：指導(dǎo)手冊(cè)第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁(yè)）。國(guó)際疾病分類基礎(chǔ)145為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時(shí)期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)，不能分類與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時(shí)伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就