腸瘺的護(hù)理新進(jìn)展

腸瘺的護(hù)理新進(jìn)展普外科吳圣芳概念腸瘺是指腸與其他空腔臟器、或腸與腹腔、腹壁外存在異常的通道,腸內(nèi)容物經(jīng)此通道進(jìn)入其他空腔臟器、體腔或體表，引起感染、體液?jiǎn)适?、?nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能受損及營(yíng)養(yǎng)不良等病理生理改變。并發(fā)癥多，處理難度大，死亡率高。分類(lèi)一、按原因分類(lèi)：先天性：臍腸瘺病理性：腹腔或腸道感染、腸道缺血性疾病創(chuàng)傷性：腹部手術(shù)或創(chuàng)傷引起的并發(fā)癥治療性：空腸造瘺，結(jié)腸直腸造瘺二、按腸腔是否與體表想通分類(lèi)：腸外瘺：腸瘺穿破腹壁與外界相通的為外瘺，如小腸瘺、結(jié)腸瘺；腸內(nèi)瘺：與其它空腔臟器相通，腸內(nèi)容物不流出腹壁外者稱(chēng)內(nèi)瘺，如膽囊十二指腸瘺、胃結(jié)腸瘺。分類(lèi)三、按腸道連續(xù)性是否存在分類(lèi)：1、側(cè)瘺：瘺口小，部分腸壁缺失，腸腔仍保持連續(xù)性2、端瘺：完全瘺，完全中斷，腸道無(wú)連續(xù)性四、按瘺管所在位置分類(lèi)：1、高位瘺：距屈氏韌帶100厘米以?xún)?nèi)的消化道瘺如胃十二指腸瘺、十二指腸空腸瘺2、低位瘺：距屈氏韌帶100厘米以下的消化道瘺如空腸下段瘺、回腸瘺、結(jié)腸瘺

病因1、手術(shù)2、創(chuàng)傷3、腹腔感染4、惡性腫瘤5、放射線(xiàn)損傷6、化療7、感染性疾病病理改變分期1、腹膜炎期2、局限性膿腫期3、瘺管形成期4、瘺管閉合期病理生理1、高位電解質(zhì)紊亂重、低位感染重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)營(yíng)養(yǎng)不良消化液腐蝕與感染臨床表現(xiàn)（一）腹腔感染1、常發(fā)生在腹部手術(shù)特別是胃腸道手術(shù)后2-7天，胃腸道功能未恢復(fù)；2、患者有惡心、嘔吐、腹脹；3、無(wú)排氣排便或大便次數(shù)增多，為水樣稀便，量少，解便后依然腹脹不適；4、體溫持續(xù)＞38℃，心率＞100次/分；5、體征：腹脹，腹部局限或彌漫性壓痛，但一般肌緊張不明顯。（二）腸內(nèi)容物排出1、切口處紅腫、破潰，排出多量膿性液體，初為膿性，繼為膿血性，1-2天后即為腸內(nèi)容物；2、原來(lái)留置的引流管內(nèi)引出含有膽汁或食物殘?jiān)南海?、高位小腸瘺排出液量多，質(zhì)稀薄，含膽汁和胰液；4、低位瘺排出液量較少，稠厚，但瘺遠(yuǎn)側(cè)有梗阻時(shí)排液量也較多。臨床表現(xiàn)（三）內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡1、脫水；2、電解質(zhì)紊亂；

3、酸堿平衡紊亂。（四）營(yíng)養(yǎng)不良一般在2-3周內(nèi)很快出現(xiàn)，表現(xiàn)為：消瘦

、低蛋白血癥、貧血、惡液質(zhì)。（五）瘺口周?chē)つw炎表現(xiàn)為瘺口周?chē)つw出現(xiàn)潮紅

、糜爛

、疼痛

、經(jīng)久不愈（六）全身膿毒血癥及敗血癥（七）多器官功能衰竭輔助檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血常規(guī)：RBC↓HB↓WBC↑N↑2、肝功能檢查：GPT↑GOT↑膽紅素↑3、電解質(zhì)檢查：低鉀低鈉4、營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)檢查：血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均下降特殊檢查及影像學(xué)檢查一、特殊檢查：1、口服美蘭或造瘺管注入美蘭判斷瘺口位置2、瘺管組織活檢及病理學(xué)檢查判斷有無(wú)腫瘤二、影像學(xué)檢查：1、B超、CT檢查、腹部平片2、瘺管造影3、胃腸道鋇劑造影治療原則1、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂2、控制感染，有效沖洗和充分引流3、營(yíng)養(yǎng)支持4、加強(qiáng)瘺口護(hù)理5、維護(hù)重要器官功能和防治并發(fā)癥6、基本方法：吸引、封堵手術(shù)方式①腸段部分切除吻合術(shù)和腸段部分楔形切除縫合術(shù)：方法是切除包括腸瘺在內(nèi)的楔形腸壁或部分腸管后行腸吻合。這是最常用、效果最好的一種方式，其手術(shù)創(chuàng)傷小、損失腸管少，適用于大多數(shù)空腸瘺、回腸瘺和結(jié)腸瘺。②腸瘺修補(bǔ)術(shù)和小腸漿膜補(bǔ)片覆蓋術(shù)：包括帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補(bǔ)術(shù)和腸襻漿膜層覆蓋修補(bǔ)術(shù)。③腸瘺曠置術(shù)：適用于粘連嚴(yán)重、無(wú)法進(jìn)行腸瘺部腸襻分離的腸瘺。手術(shù)方式A.瘺口的遠(yuǎn)近側(cè)腸管側(cè)側(cè)吻合。僅在遠(yuǎn)、近側(cè)腸管游離困難時(shí)選用。B.近側(cè)腸管切斷，近瘺的一端封閉，另一端與遠(yuǎn)側(cè)腸段行端側(cè)吻合。C.遠(yuǎn)、近側(cè)腸段切斷，近瘺的兩殘端封閉，另兩端作對(duì)端吻合。這種方式轉(zhuǎn)流效果較好，此較常用。④十二指腸空腸Roux-Y式吻合術(shù)：當(dāng)十二