急診重癥之醫(yī)療安全

急診重癥之醫(yī)療安全醫(yī)療事故爭議（糾紛）概念廣義狹義不能完全避免零缺陷？零容忍！原因外部無奈內部可以控制和預防重點?。?！概率

1/300空難1/100萬質控

<0.2%優(yōu)<0.1%劣>0.25%本院尚可接受但需努力急診通道！急診通道！門診通道！門診大廳！兒童醫(yī)院大門及門診！醫(yī)院風險管理

風險通常是指某種損失發(fā)生的可能性。

醫(yī)院風險包括:1、醫(yī)療風險2、醫(yī)患糾紛3、醫(yī)院危機等。如何降低醫(yī)院風險是確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量的前提?；颊甙踩轻t(yī)院的管理目標。醫(yī)院風險管理

醫(yī)療風險是指醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中發(fā)生的風險。即醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中遭受損失的可能性。例1、03年“非典”醫(yī)務人員的犧牲-葉欣護士長例2、11年徐文教授砍傷事件例3、14年南京鼓樓醫(yī)院護士被打癱瘓

由于醫(yī)療工作的特殊性使得醫(yī)療風險始終存在于醫(yī)療服務過程中，且不因診療工作的簡單或復雜而有明顯的改變，許多事故就發(fā)生在簡單的診療過程中。例1、l某某雙下肢燙傷案例2、c某某內臟燙傷案—垂直管理與職能管理的思考？例3、l某某錯誤用藥案---審核的重要性！例4、p某某穿刺部位錯誤案—醫(yī)技與臨床的關系？例5、X某某漏診案---診斷的建立醫(yī)療工作的特殊性醫(yī)療是一個很特殊的服務行業(yè).特點一，醫(yī)療為人的健康和生命服務，因而其消費者對這種服務的品質、效果、安全性非常重視；特點二，醫(yī)療活動所涉及的知識、技術、標準、思路具有很強的專業(yè)性，一般公眾對其并不了解；醫(yī)療工作的特殊性特點三，跟一般百姓的收入和消費水平相比，醫(yī)療服務的價格往往比較昂貴，而我國又沒有完備的福利和社會保障，往往需要患者自己傾囊支付；特點四，人類對人體和疾病的認識有限，診療手段有限，醫(yī)療的過程是復雜、高風險、充滿不確定性的，很多患者不能得到預期的診療效果；特點五，疾病本身給患者和家庭帶來身心痛苦，這種痛苦需要一個對象來喧泄。醫(yī)療工作的特殊性

基于但不限于上述五點特殊性，醫(yī)療領域比其他大部分服務行業(yè)更容易出現(xiàn)糾紛，醫(yī)療領域的服務對象——患者及家屬——更容易失去理智，不講道理，罔顧法律，采取暴力破壞行為，危害服務機構和服務人員。暴力傷醫(yī)暴力傷醫(yī)暴力傷醫(yī)結果：2012年10月患者被判處死刑、緩期兩年執(zhí)行(17歲）。上海衛(wèi)視曾組織訪談節(jié)目，患方家屬誠懇道歉，但死者家屬不能原諒患方!心胸外科專家？？患者！2011年1月31日上午上海新華醫(yī)院

心胸外科專家？？患者患者安全現(xiàn)狀醫(yī)療安全事件是個世界性問題：據(jù)不完全統(tǒng)計：患者在醫(yī)院因醫(yī)療原因造成的傷害為1/300（航空事件只有1/100萬）。患者安全現(xiàn)狀

在醫(yī)學發(fā)達的美國，曾經(jīng)有3.7%的病人在住院過程中遭受過醫(yī)療傷害，1%的為醫(yī)療事故，但僅僅有1/8提出侵權之訴，能夠獲得賠償?shù)牟坏?0%。美國：醫(yī)療差錯在導致住院病人死亡原因中居第八位每年98，000美國人死于本來可以避免的醫(yī)療差錯每年與醫(yī)療差錯有關的費用高達290億美元患者安全現(xiàn)狀德國：盡管醫(yī)療水平享有較高聲譽，醫(yī)療糾紛還是很難避免，每年的醫(yī)療事故總數(shù)達到10萬起，其中的2.5萬起甚至會導致病人死亡。日本：厚生省的資料顯示，1989年到2000年3月，全日本的國立醫(yī)院、療養(yǎng)院因為醫(yī)療過失而導致醫(yī)療機構賠償?shù)尼t(yī)療糾紛有177件，賠償總額36億日元。更多的是通過醫(yī)師協(xié)會評審，保險公司賠償了。部分結果《光明日報》2011-12-26報道：大連市各醫(yī)院每年需要賠付的醫(yī)療糾紛大約有500起?！督】祱蟆?011-11-28報道：我國近3年平均每家醫(yī)院發(fā)生事件醫(yī)療糾紛66起被打砸事件5.42件醫(yī)生被打傷5人單起糾紛賠付最高額92萬元平均糾紛賠付10.81萬元我院年門診量100余萬，住院病人6萬多人，手術臺次16000多臺次。診療環(huán)節(jié)數(shù)以億計，要保證不出錯——難！每年的醫(yī)療糾紛70—90起。需賠償患者的平均15起。醫(yī)療事故第二條本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。判斷醫(yī)療過失行為有三條基本原則1、違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)等；2、違反醫(yī)療注意義務和注意標準；3、未盡告知義務。這也是內部自評、自判是否可能是醫(yī)療事故的主要原則，對糾紛的及時處理意義重大！法規(guī)此處的所謂法律是指全國人大及其常委會制定的規(guī)范性文件，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國母嬰保健法》等；所謂行政法規(guī)，是指作為最高行政機關的國務院所制定的規(guī)范性文件，其法律地位僅次于憲法和法律，如《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構管理條例》等；法規(guī)所謂部門規(guī)章，在醫(yī)療衛(wèi)生領域是指由衛(wèi)生部制定的規(guī)范性文件，如《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》、《中華人民共和國護士管理辦法》等；所謂診療護理規(guī)范、常規(guī)，是指由各醫(yī)療學術團體、專家委員會等制定的各科診療護理應當執(zhí)行的標準性文件，如《臨床技術操作規(guī)范》、《護理常規(guī)》等等。法規(guī)

醫(yī)療行為是否合法合規(guī)即以上述內容為參照，醫(yī)務人員應依執(zhí)業(yè)類別盡快熟悉相關法規(guī)。在目前的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境下，其重要性已不亞于對專業(yè)知識的掌握?！缎谭ā?55條醫(yī)療事故罪、宿州眼球事件、遼寧東港丙肝事件，北大孫東東教授之預測,涉醫(yī)傷害事件之頻發(fā)。注意義務和注意標準

在醫(yī)療事故鑒定過程中，醫(yī)療機構及其業(yè)務人員是否存在醫(yī)療過失是認定醫(yī)療事故的核心問題，而醫(yī)療過失行為的本質是對醫(yī)生法定注意義務的違反，注意義務分為一般注意義務和特殊注意義務。一般注意義務是指醫(yī)務人員在醫(yī)療服務過程中對病人的生命與健康利益的高度責任心，對病人人格尊重，對醫(yī)療服務工作的敬業(yè)、忠誠和技能上的精益求精。急診重癥—特殊注意義務

特殊注意義務是指在具體的醫(yī)療服務過程中醫(yī)務人員對于病人具有的危險性加以注意的具體要求。即對病人的疾病和疾病的治療所引起生命健康上的危險性除具有提供醫(yī)療服務的義務，還必須具有預見和防止的義務，也即危險注意的義務。注意義務五個因素：

判斷業(yè)務人員的醫(yī)療行為是否符合醫(yī)療標準和盡到了注意義務時，應注意五個因素：1、病情的緊急性因素：由于患者病情危重，醫(yī)務人員在緊急狀態(tài)下能夠達到的注意程度與一般情況的注意程度具有本質區(qū)別。急診重癥的主要特點。。2、醫(yī)院級別和?？埔蛩兀横t(yī)院條件和?？漆t(yī)生能力與診斷、質量密切相關，不同級別的醫(yī)院和專科醫(yī)生與非?？漆t(yī)生之間差異決定了醫(yī)療水準的不同。注意義務五個因素：3、當時的技術水平：不能將在過去醫(yī)療技術或條件有局限的前提下發(fā)生的事實，用新的技術和理論標準進行判斷。4、地域因素：不同地區(qū)，由于經(jīng)濟、文化發(fā)展狀況存在相當?shù)牟罹?，醫(yī)療機構的硬件設施以及醫(yī)務人員的技術知識水平、醫(yī)療經(jīng)驗等也存在相當?shù)牟町?。醫(yī)務人員應該努力學習以盡量達到同一級別醫(yī)務人員處理相同疾病時應當具有的技能、知識和注意義務。注意義務五個因素：5、醫(yī)學技術的有限性：臨床上確實難以預見的并發(fā)癥可以免責；對可以預見的并發(fā)癥卻未能預見，或雖已預見卻未采取相應防范措施的，就不能免責。從司法實踐來看，有沒有盡到本應該盡到的注意義務是法庭判定醫(yī)療機構或醫(yī)務人員是否承擔過錯責任的主要理由。告知的主體

是否向患有嚴重疾病的患者告知病情，已經(jīng)爭論了兩千多年。目前，按告知對象的不同，主要有兩種告知模式：1..“家庭中心模式”，醫(yī)生向患者家屬交待病情，由家屬決定是否向患者轉達；是中外歷史上共同的主流做法。2..“患者自主模式”，即醫(yī)生把病情直接告訴患者本人。告知的主體

二戰(zhàn)之后，通過了《紐倫堡法典》等系列國際公約，賦予了被試者或患者知情權神圣不可侵犯的地位。美國1973年通過的《病人權利法案》規(guī)定，醫(yī)生必須直接向癌癥患者告知病情，結束了美國是否告知患者病情的原則性問題爭論。此后的實踐與研究表明，通過重視、改進告知策略與技術，向癌癥患者告知病情不但是可行的，而且有利于患者，從而逐漸為其他國家的醫(yī)生們效仿，已成為世界性趨勢。告知的主體

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條第一款規(guī)定：“醫(yī)師應當如實向患者或者家屬介紹病情，但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。”此條規(guī)定體現(xiàn)了目前國際上進行的“家庭中心模式”和“患者自主模式”兩種現(xiàn)狀。因此，無論告知是對患者本人或是家屬，應當都是可行的。告知的主體很多理論探討也肯定了向患者隱瞞病情、實行所謂的“保護性醫(yī)療”的合理性。因此，“家庭中心模式”在我國合法、合理，成為醫(yī)生們普遍采用的病情告知模式。但其確實有其局限性，在很大程度上剝奪了患者本人的知情權。因此，有必要推崇以患者為中心的病情告知方法。后期診療的原因？對于要求隱瞞病情的家屬，應積極進行干預，如指導家屬判斷患者對自己病情的認知程度，分析隱瞞病情的不可行性及危害，介紹維系患者希望為核心的病情告知方法。告知的內容-病人同意1、病人同意的說明義務：1）疾病的診斷、治療方法、治療目的；2）治療的好處和風險；3）其他治療措施和方法的好處和風險；4）拒絕治療的危害和風險；5）治療費用等。告知的內容-轉院指示2、轉院指示的說明義務：不屬于自己專業(yè)領域，或者由于醫(yī)院條件受限，醫(yī)生本人無能力為病人提供適當治療時，應該及時建議病人轉院治療。告知的內容-回避不良后果3、回避不良后果的說明義務：1）侵襲性傷害的診療方法與手段；2）使用毒副作用和個體反應差異性大的藥物，價格昂貴的自費藥物；3）需要病人暴露私部；4）從事醫(yī)學科研和教學活動；5）需要對病人實施行為限制的。醫(yī)療事故的構成要件1.主體必須是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員

2．醫(yī)療事故發(fā)生在醫(yī)療活動中所謂醫(yī)療活動，是指醫(yī)務人員在履行職務行為，在合法的執(zhí)業(yè)地點，在法定工作時間對患者進行的診療活動

3．造成醫(yī)療事故的醫(yī)療行為存在違法性

4．醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員主觀上具有過失

5．過失行為和損害后果之間存在因果關系報告制度第十三條醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向本醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員報告；負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員接到報告后，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向本醫(yī)療機構的負責人報告，并向患者通報、解釋。積極處置第十五條發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。不同層級處理結果的差異性！免責第三十三條有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：（一）在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學措施造成不良后果的；

如未告知之氣管切開術、張力性氣胸的緊急處置。（二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；如患者因腦部血管瘤手術，但術中因出血不止而死亡的，在沒有醫(yī)療過錯的情況下，就屬于該種情況；高敏體質皮試后仍然發(fā)生過敏反應的。（三）在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的；

比如針對癌癥的治療而發(fā)生不良后果的免責四）無過錯輸血感染造成不良后果的；

輸血符合《中華人民共和國獻血法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等規(guī)定，仍發(fā)生乙肝、丙肝等不良后果的（五）因患方原因延誤診療導致不良后果的；

如患者隱瞞真實病情，擅自離院，自行服藥等造成不良后果的（六）因不可抗力造成不良后果的。

如因洪水、地震等造成斷電事故的侵權責任法第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任?！册t(yī)療損害責任歸責原則的規(guī)定〕侵權責任法第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。侵權責任法第五十七條醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任?！苍\療活動中如何界定醫(yī)務人員過錯的規(guī)定〕侵權責任法第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。輸液結晶案：一字“萬”金〔在什么情況下推定醫(yī)療機構有過錯的規(guī)定〕保護？！中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法１９９９年５月１日實施第四十條阻礙醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)，侮辱、誹謗、威脅、毆打醫(yī)師或者侵犯醫(yī)師人身自由、干擾醫(yī)師正常工作、生活的，依照治安管理處罰條例的規(guī)定處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。2011.08.16.以暴治暴-無奈之舉保護!?公安部、衛(wèi)生部聯(lián)發(fā)公告【2012】07號北京同仁醫(yī)院徐文主任砍傷案浙江溫嶺殺醫(yī)傷醫(yī)事件南京鼓樓醫(yī)院護士被打癱瘓醫(yī)鬧---華東醫(yī)院保護!?2014.07.26.5人被傳訊2014年4月22日，最高人民法院召開新聞發(fā)布會，發(fā)布了由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、國家衛(wèi)計委聯(lián)合制定的《關于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見》?！兑庖姟访鞔_，六類涉醫(yī)違法犯罪行為將依法嚴處。保護!?

1、在醫(yī)療機構內毆打醫(yī)務人員或故意傷害醫(yī)務人員身體、故意損毀公私財物的行為；2、在醫(yī)療機構及其公共開放區(qū)域，采取違規(guī)停放尸體、私設靈堂、擺放花圈、焚燒紙錢、懸掛橫幅、堵塞大門等方式擾亂醫(yī)療秩序或其它公共秩序的行為；3、非法限制醫(yī)務人員人身自由的行為；4、公然侮辱、恐嚇醫(yī)務人員的行為；5、非法攜帶槍支、彈藥、管制器具或爆炸性、放射性、毒害性、腐蝕性物品進入醫(yī)療機構的行為；6、故意擴大事態(tài)、教唆他人實施涉醫(yī)違法犯罪行為，或以受他人委托處理醫(yī)療糾紛為名實施敲詐勒索、尋釁滋事等行為。誤診社會觀點：病人到醫(yī)院，醫(yī)院就應負責正確診斷出具體的病情，并要負責將病診治好。基于此觀點引發(fā)的糾紛不在少數(shù)！醫(yī)院做得到嗎？如何認識？誤診誤診是醫(yī)療實踐中經(jīng)常發(fā)生的情況，是由于各種原因所導致的診斷的不一致性。目前的醫(yī)學水平還不能避免該情形的發(fā)生。目前國內相關疾病診療的法律法規(guī)均未對誤診作出明確的說明和界定，從而給實際工作帶來很大困難，醫(yī)患雙方均不滿意。權益難保護。誤診由于醫(yī)學的局限性，誤診在所難免，但是否需要醫(yī)院承擔責任，可以從以下三個角度考慮：一、責任性誤診：醫(yī)生馬虎從事、疏忽大意、對工作不負責任造成的誤診。----未盡到注意義務誤診二、技術性誤診：由于醫(yī)生的專業(yè)技術水平低下，對應該而且可以認識的疾病沒有認識造成的。----未達到相應的技術水平。三、客觀性誤診：客觀因素包括就診時間早晚、癥狀表現(xiàn)是否典型、是罕見病還是常見病、醫(yī)院條件如設備等，對此應充分考慮。對1、2兩種情形，醫(yī)院難辭其究，應教育員工盡量避免。誤診醫(yī)生的診斷能力---醫(yī)學知識水平、設備技術水準和專門醫(yī)療經(jīng)驗等。醫(yī)生違反通常的醫(yī)學診斷規(guī)范并且沒有充分的醫(yī)學理由時，可以認定其對誤診結果的產(chǎn)生具有法律上的過錯。誤診--病理學診斷與臨床診斷在實踐中，病理學診斷和臨床診斷是兩門不同的學科，雖有一致性，有時亦不完全相符，對不符之處，學術上可以探討其原因，以豐富對疾病的認知。病理診斷，包括組織切片顯微鏡檢查所得，可以在相應的時間內完成，是直接檢查的結果。誤診--病理學診斷與臨床診斷而臨床診斷的依據(jù)是病史收集、體格檢查、輔助檢查、病程觀察、治療反應及預后等觀察之所得，具有延后性，是在醫(yī)學理論指導下，對一系列資料間接概括，憑借醫(yī)生的個人經(jīng)驗，進行綜合分析的結果。因此，臨床診斷的正確性，在很大程度上取決于醫(yī)生的學術水平和臨床經(jīng)驗，這與病理學診斷在檢查對象、環(huán)境、條件和方法上有很大的不同之處。誤診--病理學診斷與臨床診斷故應對臨床診斷的困難性及在某些疾病診斷中受客觀條件限制的程度有足夠的估計和認識。限于醫(yī)院設備條件差、整體醫(yī)技水平低、屬醫(yī)學探索性診斷等所致的誤診在所難免，絕對不可簡單的以誤診為由給以懲罰誤診男，83歲，因車禍傷及全身多處而送入急外。頭胸腹急診CT報告：1、右側額顳頂區(qū)急性硬膜下血腫；2、右側大量氣胸，肺壓縮約65%；3、左側少量氣胸，肺壓縮約20%；4、雙肺挫裂傷、雙側胸膜腔少量積液；5、胸部軟組織較多量氣腫；6、左側恥骨上下支、髖臼前緣骨折；7、肝膽胰脾腎、下腹部平掃未見異常。）后，直接由CT室送入神外住院部?；颊哂?2月21日12點許被送到走道，值班醫(yī)師查看病人：患者意識喪失，雙側瞳孔散大固定，無自主呼吸、心跳，處于臨床死亡狀態(tài)。遂緊急行心肺復蘇術，并予氣管插管術。后患者家屬要求回家，遂放棄進一步搶救。誤診誤診轉運死--轉科之緊迫性？1、患者因“感染性休克”外院轉入，生命體征亦不穩(wěn)定-BP70/40mmHg，為休克失代償期，需升壓藥維持血壓，急診處置后血壓回升；2、經(jīng)會診后轉重癥醫(yī)學科，轉送途中有護士陪伴，但未對患者情況進行任何判斷；僅僅鼻導管吸氧，無升壓藥持續(xù)輸注；3、轉科途中之風險未進行文字告知；4、轉科、實際到達時間存在較大差距--38分鐘，很難用診療手段說明；6、抗休克治療輸液滴速40滴/分，雖然實際并非如此，但醫(yī)囑及輸液單均如此；7、病危通知書上將患者書寫為男性。8、2：40時后的輸液單上無后續(xù)輸液的時間記錄。困難壓力促進管理而非抱怨《醫(yī)療事故處理辦法》：1987年6月29日早已無法滿足醫(yī)患雙方處理爭議的需要，如《辦法》的最高賠償金僅5000.00元。已廢除。《醫(yī)療事故處理條例》：舉證責任倒置？！《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》

法釋[2001]33號自2002年4月1日起施行。第四條、（八）因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任《中華人民共和國侵權責任法》：第二章第十六條規(guī)定了死亡賠償金。在我國歷史上第一次把醫(yī)療損害賠償責任設立專章進行規(guī)范，明確了醫(yī)療損害賠償責任，對雙方的行為進行了規(guī)范，體現(xiàn)了注重醫(yī)患和社會大眾利益的立法思想，是我國民法體系中的進步。案由改變、二元鑒定之客觀存在預防1、提高患者安全意識，以患者安全為目標。2、努力提高醫(yī)療質量，確?；颊甙踩?、加強相關法律、法規(guī)的學習，正確使用法律來保護病人和我們的安全。4、加強溝通培訓，爭取讓我們的工作得到患者、家屬、社會的認可。5、改善服務態(tài)度，注重服務細節(jié)?！?009年患者安全目標》（

一）嚴格執(zhí)