心包疾病-課件

心包疾病

心包疾病

1心包的解剖心包是包裹心臟的密閉液囊。內(nèi)層是漿膜為心包的臟層，緊密粘附在心臟及冠狀血管的表面上。外層是纖維膜為心包的壁層，和胸骨、隔及大血管壁的外膜層交融成牢固的連接物。腔內(nèi)有少量液體，約為20～30毫升。心包的解剖心包是包裹心臟的密閉液囊。2心包的主要生理功能固定心臟在縱隔內(nèi)位置防止大血管的扭曲減少心臟活動(dòng)時(shí)心臟與周圍組織間的磨擦協(xié)調(diào)左、右心室功能的相互作用維持心室的正常順應(yīng)性，保護(hù)心臟不致過(guò)度擴(kuò)張減緩或防止鄰近器官的感染向心臟擴(kuò)散心室射血產(chǎn)生心包腔內(nèi)負(fù)壓利于心房充盈心包的主要生理功能固定心臟在縱隔內(nèi)位置防止大血管的扭曲3心包疾病病因?qū)W分類感染性非特異性腫瘤（以轉(zhuǎn)移癌多見(jiàn)約80%）結(jié)締組織病代謝性疾病全身性疾病心臟損傷后綜合征（自身免疫反應(yīng)）急性心肌梗死后藥物反應(yīng)放射線照射創(chuàng)傷先天性心包疾病病因?qū)W分類感染性心臟損傷后綜合征（自身免疫反應(yīng)）4心包疾病病因感染性病毒感染：?？刹《?、柯薩奇病毒B族、流感病毒、腮腺炎病毒、傳染性單核細(xì)胞增多癥病毒等；細(xì)菌感染:包括結(jié)核真菌感染立克次體、螺旋體感染，如斑疹傷寒、Q熱；寄生蟲(chóng)侵染，如阿米巴、囊尾蚴、絲蟲(chóng)等藥物反應(yīng)性普魯卡因酰胺、苯妥因鈉、肼苯噠嗪等所致的心包炎，及抗凝劑治療導(dǎo)致的出血代謝性疾病心包炎尿毒癥性心包炎、膽固醇性心包炎、粘液性水腫、痛風(fēng)、糖尿病酮癥酸中毒的心包炎心包疾病病因感染性藥物反應(yīng)性5心包疾病其他分類法根據(jù)心包病損原因是否原發(fā)于心包；分為原發(fā)性和繼發(fā)性心包疾病據(jù)起病過(guò)程分為急性和慢性心包疾病根據(jù)主要病理表現(xiàn)分為纖維蛋白性心包炎、心包填塞和縮窄性心包炎按臨床表現(xiàn)分為急性心包炎、心包積液和縮窄性心包炎心包疾病其他分類法根據(jù)心包病損原因是否原發(fā)于心包；分為原發(fā)性6急性心包炎

常見(jiàn)病因有非特異性、感染性、結(jié)締組織病、急性心肌梗死創(chuàng)傷性、尿毒癥、腫瘤性等。以非特異性或病毒感染性心包炎較為常見(jiàn)病因急性心包炎常見(jiàn)病因有非特異性、感染性、結(jié)締組織病、急7急性心包炎最常見(jiàn)的臨床病理表現(xiàn)為纖維蛋白性心包炎，亦可表現(xiàn)為漿液性、漿液血性、血性膿性。炎癥可累及心外膜下淺層心肌和鄰近的胸膜。心包與周圍結(jié)構(gòu)間可形成纖維蛋白性粘連病理急性心包炎最常見(jiàn)的臨床病理表現(xiàn)為纖維蛋白性心包炎，亦8急性心包炎

臨床特征性表現(xiàn)為：胸痛、心包摩擦音及心電圖上特異的ST-T改變。常有發(fā)熱，或與原發(fā)疾病有關(guān)的一些表現(xiàn)。以及非特異表現(xiàn)如全身不適、呼吸淺快、咳嗽等。臨床表現(xiàn)急性心包炎臨床特征性表現(xiàn)為：胸痛、心包摩擦音及心電9急性心包炎胸痛典型胸痛為胸骨后和心前區(qū)尖銳的刀割樣痛或鈍痛，放射到頸部，亦可表現(xiàn)為心前區(qū)壓迫感并放射到左肩和左上臂。疼痛可隨體位而改變，仰臥時(shí)加重，坐位前傾則緩解。約50%的急性心包炎病人無(wú)胸痛。臨床表現(xiàn)急性心包炎胸痛典型胸痛為胸骨后和心前區(qū)尖銳的刀割樣痛或鈍10心包摩擦音

典型的心包摩擦音為在胸部表面呈表淺的抓刮樣粗糙的高頻音，具收縮期、舒張?jiān)缙诤屯砥谌齻€(gè)成分，收縮期最易聽(tīng)及，通常在胸骨左緣三、四肋間，或胸骨旁線與鎖骨中線之間于坐位前傾呼氣后屏氣時(shí)聽(tīng)得最清楚，不向他處傳導(dǎo)。臨床表現(xiàn)心包摩擦音典型的心包摩擦音為在胸部表面呈表淺的抓刮樣11急性心包炎心電圖變化繼發(fā)于心外膜下心肌炎癥損傷的心電圖特異性ST-T改變。早期變化為ST段普遍呈弓背向下抬高，T波直立，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日；隨后ST段逐漸下降到等電位線上，T波變低平；繼而大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)上T波變?yōu)榈怪谩Ｗ詈骉波可恢復(fù)正常。臨床表現(xiàn)急性心包炎心電圖變化繼發(fā)于心外膜下心肌炎癥損傷的心電12急性心包炎實(shí)驗(yàn)室檢查：可有非特異性炎癥性反應(yīng)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞沉降率增高；心外膜下淺層心肌受累時(shí)，血清CK-MB可輕、中度升高。胸部X線：如心影增大，提示心包積液>250ml；可能提供病因診斷線索；超聲心動(dòng)圖：可探及不同程度的心包積液。輔助檢查急性心包炎實(shí)驗(yàn)室檢查：可有非特異性炎癥性反應(yīng)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)和13急性心包炎

根據(jù)典型胸痛、心包摩擦音和典型心電圖改變，可診斷急性心包炎。

胸痛應(yīng)與急性心肌梗死、心絞痛、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、主動(dòng)脈夾層等鑒別診斷急性心包炎根據(jù)典型胸痛、心包摩擦音和典型心電圖改變，14急性心包炎治療主要針對(duì)原發(fā)病因治療。臥床休息，緩解疼痛：可選解熱消炎鎮(zhèn)痛藥如阿斯匹林、吲哚美辛、布洛芬；以及可待因、度冷丁、嗎啡。嚴(yán)重胸痛不緩解，可試用腎上腺皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松。一旦出現(xiàn)心包填塞應(yīng)及時(shí)心包穿刺引流。急性心包炎治療主要針對(duì)原發(fā)病因治療。15心包積液任何原因的心包炎癥性反應(yīng)，引起心包腔內(nèi)液體量增加超過(guò)50毫升即出現(xiàn)心包積液。慢性者常見(jiàn)病因?yàn)榉翘禺愋曰虿《拘?、惡性腫瘤、結(jié)核、尿毒癥、黏液性水腫、結(jié)締組織病和放射等。血性心包積液常見(jiàn)于惡性腫瘤和結(jié)核，也可見(jiàn)于非特異性或病毒性、放射、結(jié)締組織病、尿毒癥、心臟損傷后等。病因心包積液任何原因的心包炎癥性反應(yīng)，引起心包腔內(nèi)液體量增加超過(guò)16心包積液心包積液可為漿液性、漿液纖維蛋白性、血性、漿液血性或膿性。正常心包腔內(nèi)壓等于胸腔內(nèi)壓，隨呼吸周期變動(dòng)，吸氣時(shí)胸腔內(nèi)壓下降右室充盈壓增加，左室充盈壓減少。心臟壓塞時(shí)，吸氣時(shí)主動(dòng)脈收縮壓下降>1.3kPa(10mmHg)，脈搏明顯減弱稱為奇脈病理心包積液心包積液可為漿液性、漿液纖維蛋白性、血性、漿液血性或17心包積液心包積液所致心包填塞取決于積液的量、積聚的速度、心包的順應(yīng)性和體循環(huán)充盈狀態(tài)。當(dāng)心包積液導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力升高、心臟受壓迫，影響心室舒張充盈，足以防礙血液進(jìn)入心室、導(dǎo)致體循環(huán)及肺循環(huán)靜脈壓升高時(shí)稱為心包填塞。病理心包積液心包積液所致心包填塞取決于積液的量、積聚的速度、心包18心包積液少至中等量心包積液，特別在慢性心包積液時(shí)，大多無(wú)癥狀?？焖傩陌e液或大量心包積液時(shí)可出現(xiàn)心包填塞。大量心包積液亦可壓迫鄰近的結(jié)構(gòu)可產(chǎn)生吞咽困難、咳嗽、呼吸困難、呃逆、聲嘶、惡心、腹脹等癥狀。臨床表現(xiàn)心包積液少至中等量心包積液，特別在慢性心包積液時(shí)，大多無(wú)癥狀19心包積液心濁音界增大，心尖搏動(dòng)減弱或消失，心音遙遠(yuǎn)或消失，左肩胛下區(qū)呈濁音伴支氣管呼吸音。大量心包積液時(shí)尚可有呼吸加快，心動(dòng)過(guò)速，頸靜脈怒張和奇脈，血壓降低，部分可見(jiàn)肝腫大、腹水和周圍水腫。急性心包積液心界常無(wú)明顯增大而心臟搏動(dòng)不易捫及，心音遙遠(yuǎn)或消失，頸靜脈怒張和奇脈，四肢濕冷，低血壓或休克。臨床表現(xiàn)心包積液心濁音界增大，心尖搏動(dòng)減弱或消失，心音遙遠(yuǎn)或消失，20心包填塞急性心包填塞：患者面色蒼白出汗、煩燥不安甚神志不清，呼吸窘迫快速。明顯心動(dòng)過(guò)速、心尖搏動(dòng)減弱或消失，心排血量顯著下降時(shí)可產(chǎn)生休克。亞急性或慢性心包填塞：多主訴軟弱和呼吸困難。體征除心率增快、心濁音界擴(kuò)大、心音遙遠(yuǎn)外，尚出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水、水腫的體循環(huán)淤血表現(xiàn)，以及動(dòng)脈收縮壓降低、奇脈。臨床表現(xiàn)心包填塞急性心包填塞：患者面色蒼白出汗、煩燥不安甚神志不清，21心包積液心電圖：QRS波形低電壓和ST-T的非特異性異常改變。大量積液可見(jiàn)QRS波電交替。胸部X線檢查：心包積液>250ml時(shí)，心影增大似燒杯形或球形。透視見(jiàn)心臟搏動(dòng)減弱或消失?？捎行厮?，以左側(cè)多見(jiàn)。輔助檢查心包積液心電圖：QRS波形低電壓和ST-T的非特異性異常改變22心包積液的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)局限性右心房塌陷和右室舒張期塌陷局限性左心房塌陷和左室舒張期塌陷深吸氣時(shí)右室內(nèi)徑增大，左室內(nèi)徑減小，心室間隔左移，跨三尖瓣血流速度異常增加，跨二尖瓣血流速度異常減少下腔靜脈擴(kuò)張，無(wú)吸氣性塌陷心臟呈鐘擺樣運(yùn)動(dòng)輔助檢查心包積液的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)局限性右心房塌陷和右室舒張期塌陷輔助23心包積液CT和MRI：可準(zhǔn)確判斷心包積液的部位和量。確定包裹性心包積液和區(qū)別心包積液與胸腔積液心導(dǎo)管術(shù)：特征性變化有①心腔內(nèi)壓力升高；②心室舒張期充盈減少；③心搏量減少；④心室舒張期壓力增高出現(xiàn)于全舒張期。輔助檢查心包積液CT和MRI：可準(zhǔn)確判斷心包積液的部位和量。確定包裹24心包積液心包穿刺：將滲液送檢涂片、培養(yǎng)、找病理細(xì)胞，有助于病因診斷，測(cè)定腺苷脫氨基酶（ADA）活性≥30u/L，對(duì)結(jié)核性心包炎診斷有高度特異性心包鏡檢查：可直接窺視心包，在可疑區(qū)域作活檢，可提高病因診斷準(zhǔn)確性。輔助檢查心包積液心包穿刺：將滲液送檢涂片、培養(yǎng)、找病理細(xì)胞，有助于病25心包積液診斷超聲心動(dòng)圖檢查可確定心包積液超聲檢查見(jiàn)右心房及/或右心室塌陷利于心包填塞診斷心包積液伴呼吸窘迫、心動(dòng)過(guò)速、頸靜脈壓升高、奇脈、血壓正?；蛳陆?，應(yīng)診斷為心包填塞。心包積液診斷超聲心動(dòng)圖檢查可確定心包積液26心包積液治療基礎(chǔ)病因治療心包引流擴(kuò)容治療，慎用利尿劑血性心包積液者避免用抗凝劑心包切除術(shù)：化膿性心包積液，以及反復(fù)或持續(xù)性心包積液，無(wú)論有無(wú)心包填塞和縮窄性心包炎，應(yīng)予行心包切除心包積液治療基礎(chǔ)病因治療27縮窄性心包炎

結(jié)核病仍然是我國(guó)縮窄性心包炎的一個(gè)主要病因，占40%以上。其他有化膿性感染、心包創(chuàng)傷、腫瘤、心臟手術(shù)等，不明原因者亦占相當(dāng)比例。病因縮窄性心包炎結(jié)核病仍然是我國(guó)縮窄性心包炎的一個(gè)主要病28縮窄性心包炎心包反應(yīng)性纖維化增厚變硬、粘連或伴鈣化，心包失去伸縮性致心臟的充盈受到限制時(shí)，即成為縮窄性心包炎。增厚鈣化的心包致心臟舒張受限，舒張?jiān)缙谛氖胰萘啃∮谛陌奕萘浚右造o脈壓升高，故舒張?jiān)缙谛氖页溆杆?，很快達(dá)到僵硬心包的限度，致充盈突然停止伴壓力陡升，而在舒張中、晚期不能進(jìn)一步擴(kuò)張和充盈，形成心室舒張期壓力曲線的“平方根號(hào)”征。病理縮窄性心包炎心包反應(yīng)性纖維化增厚變硬、粘連或伴鈣化，心包失去29縮窄性心包炎勞累后呼吸困難重癥者休息時(shí)也發(fā)生呼吸困難呈端坐呼吸、咳嗽另有浮腫、腹脹、乏力衰弱、食欲減退早期癥狀常不顯著，即便在后期有明顯循環(huán)功能不全者亦可能僅有輕微癥狀臨床表現(xiàn)縮窄性心包炎勞累后呼吸困難臨床表現(xiàn)30縮窄性心包炎體征頸靜脈怒張伴舒張期的快速塌陷和吸氣時(shí)擴(kuò)張更明顯是重要體征，常見(jiàn)體征為體循環(huán)靜脈淤血（肝脾腫大、胸、腹水、周圍水腫），可有心前區(qū)搏動(dòng)減弱和胸骨左下緣聞及舒張?jiān)缙诘男陌祿粢簦ㄏ敌氖沂鎻埵芟薅E停使心室壁振動(dòng)產(chǎn)生）。脈搏細(xì)弱、動(dòng)脈血壓低或脈壓小。臨床表現(xiàn)縮窄性心包炎體征頸靜脈怒張伴舒張期的快速塌陷和吸氣時(shí)擴(kuò)張更明31縮窄性心包炎血液檢查：可有輕度貧血，血沉正常或略加快，肝功能可輕度損害與肝大和腹水程度不一致，血漿白蛋白降低。心電圖：非特異性改變，如QRS波呈普遍性低電壓，T波低平或倒置。二尖瓣型P波，心房纖顫（1/3患者）輔助檢查縮窄性心包炎血液檢查：可有輕度貧血，血沉正常或略加快，肝功能32縮窄性心包炎X線檢查：心影正常或增大，心緣變直上腔靜脈擴(kuò)張心影呈三角形，可見(jiàn)廣泛心包鈣化，透視見(jiàn)心臟波動(dòng)減弱。CT和MRI：為識(shí)別心包增厚和鈣化的敏感和可靠方法。但心包增厚或鈣化不一定有心包縮窄。UFCT能同時(shí)提供心包增厚和心室舒張?jiān)缙诘漠惓３溆畔⑤o助檢查縮窄性心包炎X線檢查：心影正常或增大，心緣變直上腔靜脈擴(kuò)張心33縮窄性心包炎超聲心動(dòng)圖：心包增厚達(dá)3mm以上，回聲明顯增強(qiáng)，心包內(nèi)出現(xiàn)較低或強(qiáng)弱不等的回聲，吸氣時(shí)肺靜脈收縮/舒張期血流速度≥0.65有助于縮窄性心包炎診斷ECT：示左室舒張?jiān)缙诔溆铀?，舒張期的?/3已充盈80%。輔助檢查縮窄性心包炎超聲心動(dòng)圖：心包增厚達(dá)3mm以上，回聲明顯增強(qiáng)，34縮窄性心包炎心導(dǎo)管檢查右房壓、右室舒張壓、肺毛壓、左室舒張壓升高且趨于一致，相差<5mmHg吸氣時(shí)右房壓不下降或反而上升。心室舒張期壓力曲線呈“平方根號(hào)”征右室和肺動(dòng)脈收縮壓一般≯50mmHg心搏量和心排血量為正常低限或減少輔助檢查縮窄性心包炎心導(dǎo)管檢查輔助檢查35縮窄性心包炎出現(xiàn)不能解釋的體循環(huán)靜脈淤血臨床表現(xiàn)，經(jīng)利尿、限制鈉鹽攝入后無(wú)明顯改善，應(yīng)懷疑縮窄性心包炎。X線檢查發(fā)現(xiàn)心包鈣化，CT和MRI提示心包增厚（>3-6mm），心導(dǎo)管檢查提示心包縮窄的血液動(dòng)力學(xué)改變，可診斷診斷縮窄性心包炎出現(xiàn)不能解釋的體循環(huán)靜脈淤血臨床表現(xiàn)，經(jīng)利尿、限36縮窄性心包炎限制型心肌病與縮窄性心包炎臨床表現(xiàn)極為相似，有時(shí)難于鑒別。限制型心肌病一般情況下臨床癥狀一開(kāi)始就明顯，可捫及心尖搏動(dòng)，常有S3、S4，ECG可有異常Q波，放射學(xué)示心影擴(kuò)大或正常伴有心內(nèi)膜鈣化，UCG示心內(nèi)膜增厚，心尖部心腔閉塞。心內(nèi)膜心肌活檢有助于限制型心肌病的診斷鑒別診斷縮窄性心包炎限制型心肌病與縮窄性心包炎臨床表現(xiàn)極為相似，有時(shí)37縮窄性心包炎降低體循環(huán)靜脈壓：控制鈉鹽、利尿合并房顫或心衰者可予洋地黃制劑心包切除術(shù)，是有效的治療方法嚴(yán)重肝功不全、高齡、惡病質(zhì)、顯著心臟擴(kuò)大等提示廣泛心肌損害或預(yù)后差者，不宜常規(guī)作心包切除術(shù)放射或結(jié)締組織病所致者，常有嚴(yán)重心肌損害，心包切除術(shù)可能沒(méi)有幫助治療縮窄性心包炎降低體循環(huán)靜脈壓：控制鈉鹽、利尿治療38結(jié)核性心包炎起病隱匿，常有心外結(jié)核原發(fā)病灶長(zhǎng)期低熱、盜汗、疲乏無(wú)力，多無(wú)胸痛少有心包摩擦音，可有亞急性心包填塞血沉快、淋巴細(xì)胞增高心包積液量大，血性或滲出性，有時(shí)可找到抗酸菌，ADA活性≥30u/L抗結(jié)核藥治療有效易形成縮窄性心包炎常見(jiàn)心包炎結(jié)核性心包炎起病隱匿，常有心外結(jié)核原發(fā)病灶常見(jiàn)心包炎39非特異性心包炎起病急驟，起病前多有上呼吸道感染高熱、劇烈胸痛早期明顯心包摩擦音、少有心包填塞血沉、白細(xì)胞多正常，病毒抗體增高心包積液少至中量，滲出性或血性必要時(shí)可選腎上腺皮質(zhì)激素治療預(yù)后好，但25%復(fù)發(fā)常見(jiàn)心包炎非特異性心包炎起病急驟，起病前多有上呼吸道感染常見(jiàn)心包炎40腫瘤性心包炎病情進(jìn)行性加重消瘦，有或無(wú)胸痛，鄰近臟器壓迫少有摩擦音、多有心包填塞血沉快、貧血、CEA或AFP陽(yáng)性積液量大，滲出性或血性，細(xì)胞學(xué)檢查+敏感腫瘤可采取化療預(yù)后差常見(jiàn)心包炎腫瘤性心包炎病情進(jìn)行性加重常見(jiàn)心包炎41化膿性心包炎起病急驟，多有鄰近臟器或血源性化膿感染高熱寒戰(zhàn)，明顯毒血癥表現(xiàn)常有心包摩擦音，可出現(xiàn)心包填塞白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增多膿性積液，可找到或培養(yǎng)出化膿菌足量有效抗生素治療并心包穿刺或切開(kāi)引流病程長(zhǎng)預(yù)后差，易發(fā)展成縮窄性心包炎常見(jiàn)心包炎化膿性心包炎起病急驟，多有鄰近臟器或血源性化膿感染常見(jiàn)心包炎42心包引流術(shù)任何原因嚴(yán)重心臟填塞心臟填塞伴左心室功能不全原因不明者旨在