超聲科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進評價標準

超聲科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進評價標準（2023年版）督導科室：督導時間：得分：考核項目考核標準考核方法扣分標準分值扣分一、醫(yī)療質(zhì)量管理60疑難病例討論有疑難病例分析，參加人員覆蓋科室人員80%檢查疑難病例討論本每月至少1例疑難病例討論，無討論記錄扣5分，討論內(nèi)容無內(nèi)涵質(zhì)量扣2分，缺少記錄者或主管醫(yī)師（主持人）簽名扣1分，未注明職稱扣1分，其他內(nèi)容缺陷扣1分。10危急值檢查結(jié)果為危急值立即通知相關科室及主管醫(yī)師，及時填寫《危急值登記本》，要求記錄完整，無漏登現(xiàn)象，每季度進行一次管理評價與分析查看危急值登記本，并追蹤相關病例，查看每季度分析記錄核對臨床科室危急值登記及科室危急值記錄，漏登一例扣5分，登記內(nèi)容不完整一例扣2分，無季度分析扣3分。10重點病例隨訪科室每月對隨訪內(nèi)容記錄,每季度析一次查隨訪病例登記本及分析評價記錄無隨訪記錄扣5分，內(nèi)容不完整扣1分，無隨訪分析記錄扣3分。其他內(nèi)容缺陷扣1分。10業(yè)務學習組織科內(nèi)業(yè)務學習每月至少一次，包括科室技能培訓及相關專業(yè)知識學習檢查業(yè)務學習記錄（通知、課件、成績、照片）無學習記錄扣5分，記錄內(nèi)容不完整或其他缺陷一項扣1分。隨機抽查1-2名醫(yī)療人員了解業(yè)務學習情況，發(fā)現(xiàn)1人不知情者扣1分。10醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，有年度工作計劃、管理制度及崗位職責檢查科室質(zhì)量與安全管理相關資料無工作計劃扣5分，無會議記錄扣2分，會議記錄無內(nèi)涵扣1分。其他內(nèi)容缺陷扣1.0分。10圖像及報告質(zhì)量管理科室成立圖像質(zhì)量評價小組，每月對圖像、報告質(zhì)量進行一次評價分析,有持續(xù)改進措施檢查圖像、報告質(zhì)量評價記錄未成立圖像質(zhì)量評價小組扣2分，報告單書寫不規(guī)范扣2分、未在規(guī)定時間內(nèi)出報告扣1分，科室每月無圖像、報告質(zhì)量評價結(jié)果分析記錄扣2分，無持續(xù)改進措施扣2分。其他內(nèi)容缺陷扣1分。10二、醫(yī)療安全管理25緊急意外搶救預案制定緊急意外搶救預案、與臨床科室緊急呼救與支援的機制和流程，急救藥品、物品及儀器處于應急狀態(tài)，每年至少進行一次相關演練，并有演練記錄現(xiàn)場查看搶救用的藥品、器材清單，相關技能知識培訓、演練資料;抽查科室人員對預案及流程的知曉度發(fā)現(xiàn)急救藥品過期扣1分。急救物品、儀器未處于應急狀態(tài)扣1分，抽查1名工作人員了解對預案、流程的知曉情況，回答不完整扣1分，緊急搶救無搶救記錄扣2分，未組織演練扣1分，演練無記錄扣1分。10安全管理定期對超聲檢查設備及其相關設備進行校正和維護，并有記錄，設備運行完好率在95%以上檢查科室相關記錄無安全檢查記錄扣2分，記錄不完整扣1分。5三、工作規(guī)范10申請單檢查科室每月對申請單質(zhì)量進行檢查，并有檢查記錄醫(yī)務科每月檢查一次申請單檢查結(jié)果無檢查結(jié)果扣3分，缺項扣1分5診斷報告科室有報告簽發(fā)制度，審核制度與流程；報告書寫規(guī)范，能夠按規(guī)定時間出具正確報告。每份報告有精確的報告時間，普通報告精確到時；急診報告精確到分；急診報告時限≤30分鐘；每月對報告質(zhì)量進行一次分析，并有分析記錄，有持續(xù)改進措施抽查報告單，核對出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時限，檢查報告書寫是否規(guī)范，檢查報告質(zhì)量分析記錄一例報告單書寫不規(guī)范扣0.5分，未在報告時限內(nèi)出具報告扣0.5分，出具報告醫(yī)師資質(zhì)不符合扣1分。無報告質(zhì)量檢查記錄扣2分，無總結(jié)分析記錄扣1分，無持續(xù)改進措施扣0.5分。10操作規(guī)范科室建立各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，落實崗位職責抽查提問科室規(guī)章制度和技術操作規(guī)范、崗位職責提問在崗工作人員對規(guī)章制度和操作規(guī)范及崗位職責的掌握情況，一項不知曉者扣2分