循環(huán)動(dòng)脈瘤41例手術(shù)治療分析

循環(huán)動(dòng)脈瘤41例手術(shù)治療分析

最近，顱內(nèi)動(dòng)脈的發(fā)病率逐年增加。顱內(nèi)動(dòng)脈破裂出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血的共同原因。而顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血前很少被發(fā)現(xiàn),有關(guān)報(bào)道顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))的動(dòng)脈瘤占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的85%1臨床數(shù)據(jù)1.1生物免疫相關(guān)病顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤41例中男25例,女16例;年齡9~67歲,平均48.3歲;蛛網(wǎng)膜下腔出血40例,未破裂動(dòng)脈瘤以上眼瞼下垂起病1例;首次出血38例,2次出血2例。臨床表現(xiàn):常有前驅(qū)癥狀如頭痛,繼之發(fā)生出血癥狀,表現(xiàn)為劇烈頭痛、煩躁、惡心嘔吐等腦膜刺激征,隨之出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高,可伴有意識(shí)障礙和相應(yīng)部位的神經(jīng)定位癥狀。體檢時(shí)有腦膜刺激征、偏癱等,腰穿有血性腦脊液。Hunt-Hess分級(jí):Ⅰ~Ⅲ級(jí)36例中Ⅰ級(jí)9例,Ⅱ級(jí)16例,Ⅲ級(jí)11例,Ⅳ級(jí)3例,Ⅴ級(jí)2例。1.2dsa及mra檢查均行頭顱CT或MRI掃描,前縱裂合并額葉腦內(nèi)血腫31例,顳葉出血10例;行DSA檢查29例,行CTA檢查8例,行MRA檢查4例。其中前交通動(dòng)脈瘤15例,大腦前動(dòng)脈瘤5例,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤13例,大腦中動(dòng)脈瘤3例,頸內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤5例。1.3開(kāi)顱動(dòng)脈瘤解剖術(shù)1例未破裂動(dòng)脈瘤擇期手術(shù),其余40例急診手術(shù)。首次出血12小時(shí)內(nèi)手術(shù)5例,24小時(shí)內(nèi)手術(shù)14例,48小時(shí)內(nèi)手術(shù)9例,72小時(shí)內(nèi)手術(shù)8例。第二次出血12小時(shí)內(nèi)手術(shù)3例,24小時(shí)內(nèi)手術(shù)1例。均行顯微外科手術(shù)治療。手術(shù)在氣管插管全身麻醉及控制性低血壓下施行。均選擇優(yōu)勢(shì)供血側(cè)翼點(diǎn)入路,其中左側(cè)29例,右側(cè)13例。開(kāi)顱時(shí)咬除蝶骨嵴,將骨性突出磨平,形成一個(gè)光滑、平坦的蝶骨面,保證蝶骨嵴至顱底視線無(wú)阻礙。先找到同側(cè)視神經(jīng),再向外側(cè)找到頸內(nèi)動(dòng)脈。解剖外側(cè)裂池,放出腦脊液,輕輕牽開(kāi)額葉和顳葉,然后繼續(xù)解剖視交叉池、頸動(dòng)脈池、嗅池及終板池等,充分釋放腦脊液,使腦組織回縮。在頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部找到大腦前動(dòng)脈A1段,沿其向內(nèi)銳性分離,顯露前交通動(dòng)脈復(fù)合體。找到動(dòng)脈瘤后須仔細(xì)解剖周圍的血管、神經(jīng),在瘤頸暴露清晰的情況下予以?shī)A閉。關(guān)顱前清除腦池內(nèi)積血,從各間隙打開(kāi)腦池并使用罌粟堿灌洗。必要時(shí)留置多孔引流管,以便術(shù)后持續(xù)引流血性腦脊液。1.4hunt-hess分級(jí)41例患者均成功夾閉動(dòng)脈瘤。出現(xiàn)腦血管痙攣、腦梗死致偏癱、失語(yǔ)3例,有精神癥狀1例,有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹5例,隨訪6個(gè)月后癥狀消失4例,大腦中動(dòng)脈瘤術(shù)后14天再次破裂出血1例,再次手術(shù)夾閉。其中Hunt-Hess分級(jí):Ⅰ~Ⅲ級(jí)36例中治愈34例,重殘1例,輕殘1例;Ⅳ級(jí)3例中治愈1例,重殘1例,輕殘1例;Ⅴ級(jí)2例中植物生存1例,重殘1例。2例術(shù)后腦積水未見(jiàn)改善者行腦室腹腔分流術(shù)。術(shù)后2周24例復(fù)查CTA,顯示動(dòng)脈瘤均夾閉完全,全組隨訪3~24個(gè)月未再出血。2動(dòng)脈瘤破裂再出血臨床上自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血中80%以上是由動(dòng)脈瘤破裂引起的。據(jù)統(tǒng)計(jì)動(dòng)脈瘤第一次破裂后,死亡率高達(dá)30%~40%,動(dòng)脈瘤破裂再出血的高峰期是出血后第4~9天,病死率高達(dá)80%。Ohman報(bào)道早期手術(shù)死亡率為5.6%,晚期手術(shù)為12.9%,未手術(shù)的動(dòng)脈瘤再出血病死率70%~90%。因而提高腦動(dòng)脈瘤診治水平、有效防治動(dòng)脈瘤破裂出血,有著重要意義。2.1手術(shù)的選擇和適應(yīng)性目前多主張Hunt-HessⅠ~Ⅲ級(jí)動(dòng)脈瘤3d內(nèi)早期手術(shù)2.2瘤頸分離和術(shù)中瘤夾的操作要點(diǎn)術(shù)前通過(guò)分析DSA圖像,充分了解動(dòng)脈瘤的發(fā)出部位、瘤頂指向及其與周圍血管的關(guān)系。銳性分離附著在神經(jīng)、血管、腦組織之間的蛛網(wǎng)膜黏連,最大限度釋放腦脊液,擴(kuò)大操作空間。分離動(dòng)脈瘤時(shí)自頸內(nèi)動(dòng)脈近端、瘤頸對(duì)側(cè)載瘤動(dòng)脈向遠(yuǎn)端、近側(cè)角方向分離,逐漸暴露載瘤動(dòng)脈,必要時(shí)可臨時(shí)阻斷。若瘤體與腦組織黏連嚴(yán)重,可自動(dòng)脈瘤的外圍向中心吸除少許腦組織以逐漸“孤立”動(dòng)脈瘤從而增加動(dòng)脈瘤的顯露空間。在接近動(dòng)脈瘤操作時(shí)宜先采用雙極電凝尖進(jìn)行鈍性分離,切忌用力撕扯及牽拉。分離清楚結(jié)構(gòu)間仍有黏連則以顯微剪刀剪斷。瘤頸分離以能伸進(jìn)動(dòng)脈瘤夾的寬度和深度即可。待瘤頸分離后瘤夾應(yīng)平行貼近載瘤動(dòng)脈穩(wěn)妥的夾閉瘤蒂,以減少夾閉后瘤頸殘余及術(shù)后出血。此后辨別有無(wú)重要穿支血管被誤夾。2.3腦癱rcs的預(yù)防和治療腦血管痙攣發(fā)生是致殘和死亡的重要原因之一2.4腦積水的并發(fā)癥腦梗死和腦積水是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。腦血管痙攣的程度及持續(xù)時(shí)間與局部血凝塊的大小、存在的時(shí)間長(zhǎng)短呈正相關(guān)。手術(shù)過(guò)程中腦組織的牽拉、暴露動(dòng)脈瘤時(shí)的血管壁刺激,都會(huì)引起血管痙攣而造成腦缺血、梗死甚至死亡。處理動(dòng)脈瘤后盡早進(jìn)行“3H”治療,腦積水是蛛網(wǎng)膜下腔出血后的常見(jiàn)并發(fā)癥,并與蛛網(wǎng)膜下腔出血量大小或破入腦室有關(guān)。早期行蛛網(wǎng)膜下腔、腦室外引流,可有效減輕血液刺激癥狀,減少腦積水的發(fā)生。但對(duì)未經(jīng)處理的動(dòng)脈瘤病例,可增加再出血的機(jī)會(huì)。Hunt分級(jí)對(duì)預(yù)后有